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呼吸机相关性肺炎 PPT课件

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cvp呼吸机相关性肺炎PPT

cvp呼吸机相关性肺炎PPT
其他原因引起的发热
如泌尿系统感染、消化系统感染等，可根据相关 系统的临床表现和实验室检查结果进行鉴别。
03
CHAPTER
Cvp呼吸机相关性肺炎的治 疗
一般治疗
01
02
03
04
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，定期 更换呼吸机管道，避免呼吸道
阻塞。
维持正常体温
采取适当的保暖措施，监测体 温变化，如有发热及时处理。
营养支持
根据患者营养状况，给予适当 的营养补充，提高机体抵抗力
。
心理支持
关注患者的心理状态，给予必 要的心理疏导和支持。
药物治疗
抗生素治疗
根据细菌培养和药敏试验结果 ，选择敏感的抗生素进行治疗
。
抗炎治疗
对于炎症反应较重的患者，可 给予糖皮质激素等抗炎药物进 行治疗。
抗凝治疗
对于存在血栓形成风险的患者 ，可给予抗凝药物进行治疗。
病情表现
患者在使用呼吸机后出现高热、咳嗽、咳痰等症状，肺部听诊有湿啰音。
诊断结果
Cvp呼吸机相关性肺炎，病原菌为肺炎克雷伯菌。
治疗过程
采用抗生素治疗，调整呼吸机参数，加强护理。
案例二：治疗过程与效果
患者基本信息
患者为老年女性，因慢性阻塞性肺疾病 急性加重入院，接受Cvp呼吸机治疗。
诊断结果
Cvp呼吸机相关性肺炎，病原菌为铜 绿假单胞菌。
医护人员应定期评估患者情况，及时调整 治疗方案和护理措施。
注意观察病情变化
加强患者教育
密切观察患者病情变化，发现异常情况及 时处理。
向患者及家属介绍呼吸机相关性肺炎的预 防知识，提高患者的自我保护意识。
05
CHAPTER

呼吸机相关性肺炎的预防措施ppt课件

呼吸机相关性肺炎的预防措施ppt课件

ppt课件.
12
• PPI和H２RA均有提高胃内pH值的作用，而
硫糖铝为胃粘膜保护剂，不影响胃腔内pH 值。
• 因此，在高危病人中（需要机械通气>48小
时者或有凝血障碍者），必须对消化道溃 疡、出血危险与VAP危险进行权衡。
中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013
ppt课件.
13
益生菌的作用机制
VAP发生率：益生菌组为19.1%，安慰剂组40.0%，有 统计学差异(P=0.007).
治疗VAP的抗生素使用天数：益生菌组5.6+/-7.8天，安 慰剂组8.6+/-10.3，有统计学差异(P=0.05)
• 结论：益生菌LGG具有预防VAP的作用，并可减少抗生素的
使用。
Appmt课J件.Respir Crit Care Med. 2010 Jun136 .
ppt课件.
20
VAP的预防措施
• 1. 减少口鼻咽部及消化道的细菌定植
– 口腔护理 – 应激性溃疡防治方法的选择 – 气管插管的途径选择
• 2. 减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流
– 半卧位 – 合适的气囊压力 – 声门下吸引
• 3. 切断外源性感染途径 • 4. 机械通气的处理 • 5. 其他 • 6. 集素化方案
• 机械通气是应激性溃疡的高危因素。 • 建议对MV>48h的患者应预防应激性溃疡。
ppt课件.
11
• 正常情况下胃腔内pH值保持在１～２，当
胃内pH升高时，会出现胃内细菌过度生长， 主要是从十二指肠移位至胃的革兰阴性杆 菌。
• 病原学研究显示迟发型VAP患者的病原菌多
来自胃肠道的革兰阴性杆菌，这也就是VAP 发生的胃-肺途径

呼吸机相关性肺炎的预防ppt课件

呼吸机相关性肺炎的预防ppt课件

Cycle Diagram
预防措施
1 切断外源性传播途径
一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来 各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括 VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了 宿主因素（各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加）外，亦与医务人员对 消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别 注意以下几点。
全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此， 应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素 及细胞毒药物。 对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节 剂可能有助于减少VAP的发生
Diagram
呼吸机相关肺炎预防控制措施 加强呼吸道管理，保持人工气道通畅 1、正确吸引分泌物 吸 痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的50%，吸痰管应比气管导管长 4～5 cm，保证能吸出气管，支气管中的分泌物。 吸痰管一用一换； 吸痰时要严格按照无菌操作来进行，动作要轻柔，吸痰管插入合适深 度， 如遇阻力向外退出1 cm后再吸引，调节适当的吸痰压力，左右旋转，自深部 向上提拉吸净痰液； 时间不能过长，每次不能超过15 s，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入 1～2 min后再把吸氧浓度调到吸痰前水平； 在吸痰时要先吸气管的，然后再吸口腔及鼻腔的分泌物。
Diagram
1.1 洗手 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常 有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后 手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2［8］，若不洗手就接触另一患者， 极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使 细菌进入下呼次性吸痰管，旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免 损伤黏膜。 对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度（FiO2）调至100%； 每次吸痰时间（≤15s）， （4）正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充分吸引，以避免咽喉部 分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。

医院感染的呼吸机相关性肺炎

医院感染的呼吸机相关性肺炎

医院感染的呼吸机相关性肺炎
汇报人：可编辑 2024-01-06
目录
• 呼吸机相关性肺炎概述 • 医院感染的呼吸机相关性肺炎流行病学 • 呼吸机相关性肺炎的微生物学 • 呼吸机相关性肺炎的治疗与护理 • 呼吸机相关性肺炎的预防与管理
01
呼吸机相关性肺炎概述
定义与分类
定义
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指在机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时 内出现的肺炎，属于医院获得性肺炎（HAP）的一种。
诊断
诊断VAP需要结合患者的临床表现、 影像学检查和微生物学检查结果。
02
医院感染的呼吸机相关 性肺炎流行病学
流行病学特征
01
02
03
高发病率
呼吸机相关性肺炎是医院 内感染的常见类型，患者 在使用呼吸机过程中容易 发生肺炎。
患者情况
多发生于重症监护病房的 患者，特别是那些已经存 在基础疾病、免疫功能低 下或长期卧床的患者。
定期为患者吸痰，保持呼吸道通畅，避免 分泌物积聚引发感染。
口腔护理
营养支持
定期为患者进行口腔护理，清除口腔内的 细菌，防止细菌下移至呼吸道。
保Hale Waihona Puke 患者营养摄入，提高免疫力，降低感 染风险。
医院感染控制制度
建立严格的消毒制度
对病房、呼吸机及其附件进行定期消毒，确 保清洁卫生。
手卫生
医护人员接触患者前后应严格执行手卫生规 范，避免交叉感染。
加强手卫生、呼吸道护理、口腔护理 等措施，减少交叉感染的风险。
患者教育
向患者及家属介绍呼吸机相关性肺炎 的预防措施，如正确咳嗽、口腔清洁 等，提高患者的自我防护意识。
05
呼吸机相关性肺炎的预 防与管理

呼吸机相关性肺炎邱海波精品PPT课件

呼吸机相关性肺炎邱海波精品PPT课件

胸片
无浸润影
≤ 240 且 无 ARDS
弥漫性(或斑 局灶性浸 片状)浸润 润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
2021/1/10
14
Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82
微生物学诊断
细菌浓度
PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml
• 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌 所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯 杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽 窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等
• 嗜肺军团菌和真菌
2021/A1/1m0 J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
(clinical pulmonary infection score，CPIS)
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸 片、氧合指数和半定量培养
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准
• 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9
组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性
• 临床诊断标准(常用）
• 临床肺部感染评分(CPIS)
2021/1/10
11
临床诊断标准
必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上：
发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75%
2021/1/10
12
临床肺部感染评分

呼吸机相关性肺炎教学课件ppt

呼吸机相关性肺炎教学课件ppt

降阶梯治疗
一般采用静脉注射方式给药，并根据感染严重程度和药敏试验结果确定疗程。
用药途径及疗程
04
呼吸机相关性肺炎的案例分析
治疗及转归
对患者进行痰培养和药敏试验，确定病原菌为肺炎克雷伯菌，对多种抗生素耐药，经过针对性治疗，患者病情好转。
案例一：机械通气患者发生肺炎的病例
患者基本信息
患者为中年男性，因车祸导致重度颅脑损伤，进行机械通气治疗。
2023
呼吸机相关性肺炎教学课件PPT
CATALOGUE
目录
呼吸机相关性肺炎概述呼吸机相关性肺炎的病因与预防呼吸机相关性肺炎的诊断与治疗呼吸机相关性肺炎的案例分析呼吸机相关性肺炎的临床表现与病理生理教学总结与展望未来研究方向
01
呼吸机相关性肺炎概述
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）患者发生的一种肺炎，通常在通气治疗48小时至拔管后72小时内出现。
诊断方法
治疗方法
抗感染治疗
根据药敏试验结果选择敏感抗生素进行治疗，一般采用静脉注射方式给药。
抗生素的选择与使用
根据细菌培养和药敏试验结果，选择对病原菌敏感的抗生素进行治疗。
根据药敏试验结果选择敏感抗生素
在病原菌尚未明确时，根据患者病情和所在医院常见病原菌情况，选择经验性用药方案。
经验性用药
在初始治疗时，采用广谱、强效的抗生素联合治疗，待药敏试验结果出来后，根据结果调整为单药治疗或降阶梯治疗。
诊断及治疗过程
患者入院后，经口气管插管，进行机械通气，约3天后，患者出现高热、咳嗽、气促等症状，经肺部听诊有啰音。
案例三：通过口腔插管引发肺炎的病例
05
呼吸机相关性肺炎的临床表现与病理生理
临床表现

呼吸机相关性肺炎预防最新指南PPT学习课件

呼吸机相关性肺炎预防最新指南PPT学习课件
呼吸机相关性肺炎预防最新指南
1
定义
VAP指气管插管或气管 切开患者在接受机械通 气48h后发生的肺炎。 撤机、拔管48h内出现 的肺炎，仍属VAP。
2
与器械相关 与操作相关 的预防措施 的预防措施
预防
药物预防 集束化方案 (VCB)
3
一、与器械相关的预防措施
呼吸机清洁与消毒 呼吸回路的更换 湿化器类型 热湿交换器(HMEs)的更换 细菌过滤器 吸痰装置及更换频率 纤维支气管镜
但抬高床头45°不仅患者难以耐受，且增加护理难度。
建议：机械通气患者应抬高床头 以降低VAP的发病率.（1C） 20
6、俯卧位通气
目的：
改善V/Q比例 改善氧合 降低呼吸功（WOB） 促进分泌物排出
但是：护理工作量增加，压疮、管
道滑脱、分泌物堵塞等
21
7、肠内营养
避免长时间留置鼻胃管。 早期胃造瘘和空肠喂养。 应常规对喂养管位置是否正确进行确认。 胃潴留进行监控。
对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌 过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。
建议：机械通气患者不常规
使用细菌过滤器。(2C)
10
6、吸痰装置及更换频率
开放式吸痰装置 密闭式吸痰装置
但多篇Meta分析提示，密闭式吸痰装开放式吸痰装置在机械通气患 者的VAP发病率、病死率及1CU留治时间方面均无明显差异。目前研 究表明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。 对于使用密闭式吸痰装置时的更换频率，2项RCT研究表明，与24 h 更换相比，48 h更换甚至不更换对VAP的发病率无影响。2组在住院 病死率、住院时间方面也无差，而不更换组则明显节约医疗费用。
建议：机械通气患者早期气管切 开不影响VAP的发病。(2B)

呼吸机相关性肺炎的预防与控制课件

呼吸机相关性肺炎的预防与控制课件

581 11、9
3
5、2
1463 16、6 18
6
4、1
0、9
呼吸机使用率与美国中位使用率接近;VAP感染率明显高于美国中位感染率。
使用率（%）
不同出生体重呼吸机使用率
40 35 30 25 20 15 10
5 0
2010年 2011年 USA
BW≤ 1001～1000 1501～1500
2500 ＞
AARC临床操作指南 2010人工气道机械通气患者气管内吸痰指南
• 不建议在气管内吸痰前常规采纳生理盐水滴注 • 急性肺损伤的患者出现吸痰诱发的肺萎陷,建议幸免脱机吸痰,
并进行肺复张 • 吸痰的持续时间控制在15秒内
AARC提及的封闭式吸痰
AARC提及的两种吸痰方式:
• 深部吸痰=盲插 • 插入吸痰管直到遇到阻力,随后上提1cm再开
lobar bronchi 叶支气管
carina
隆突
封闭式吸痰操作步骤
观测插管上最接近 接口的数字,如17
封闭式吸痰操作步骤
此数字上加5, =22
封闭式吸痰操作步骤
将吸痰管插入,直到 在可视窗口处看到22
感谢您的聆听！
VAP诊断标准
接受机械通气至少48h,出现下列情况: (1)肺部出现新的或持续存在肺浸润阴影(有X线证实) (2)接受至少7天抗生素治疗。
-Apisarnthanarak A,et al、 Pediatrics 2003;112:1286– 1289
国内多家医院的资料显示,气管插管机械通气>3d,VAP的发生明显增多 40、 56% →87% →100%
➢ 幸免返流误吸
• 患儿的体位:抬高床头30度
➢ 幸免返流误吸

呼吸机相关性肺炎PPT课件

呼吸机相关性肺炎PPT课件
性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧洲的一项研
究发现，836例VAP中31%由金黄色葡萄球菌导致。 多种病原菌导致的混合感染在VAP中占相当比例。晚近一项研
究显示124例VAP中，由单一病原菌致病的有65例（52%），另59 例（48%）为混合感染。在混合感染病例的致病菌中，42例（34%） 有两种病原菌，10例（8%）有三种病原菌，7例（6%）有四种病 原菌。
2019/8/26
8
3、影响VAP病原菌分布的因素
2019/8/26
9
3.1基础疾病 慢性阻塞性肺病（COPD）患者易合并流感嗜血杆菌、卡他莫 拉汉菌和肺炎双球菌所导致的VAP； 肺囊性纤维化、支气管扩张症患者易合并由铜绿假单胞菌、金 黄色葡萄球菌导致的VAP； 创伤和神经系统疾病患者易合并金黄色葡萄球菌所致的VAP。
们及时准确地应用抗菌药物。
2019/8/26
12
4、VAP的发病机制
VAP发病涉及两个环节，即病原菌的 定植和误吸。
2019/8/26
13
4.1 Johanson等研究发现，微生物在口咽部的定植在气管 插管患者中很普遍，并指出细菌的定植是VAP的"前奏"。该研究 显示，ICU内213例患者中有95（45%）人在住院一周内，从口 咽部标本培养出需氧革兰氏阴性杆菌（GNB），其中22例 （23%）后来发生VAP；而118例没有GNB定植的患者中仅4例 （3.4%）发生肺炎。下列因素如基础病情严重、住院/ICU时间 长、先前用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部 疾病等均增加了GNB定植的机会。气管插管破坏了上下呼吸道 之间的自然屏障，使在口咽部、副鼻窦、声门下区、牙菌斑、气 管插管气囊周围的定植菌通过误吸进入远端气道和肺。如果肺的 防御机制不能抵抗细菌的侵袭力，终将发生肺炎。

呼吸机相关性肺炎PPT课件

呼吸机相关性肺炎PPT课件

剂量
1.0-2.0 q8-12h
GM
7mg/kg•d
2.0 q8h
TBM
7mg/kg•d
AMK 0.5 q6h或1.0 q8h 抗PA-FQS
20mg/kg•d
1.0 q8h
LVF
750mg qd
CIP 万古霉素
400mg q8h 15mg/kg q12h
2 q8h 4.5 q6h
利奈唑胺
600mg q12h
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细
胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)
微生物学培养和药敏
2024/7/14
14
Select appropriate AB
Survcillance assisted vs Strictly empirical
Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659
18
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气 道梗阻--肺不张
气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死
肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
2024/7/14
19
• 吸痰
痰液的引流
• 体位引流
2024/7/14
20
治疗
➢加强人工气道的湿化和痰液的引流
➢早期恰当抗菌药物治疗
➢后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药 降阶梯治疗
2024/7/14
15
新的诊断技术
• 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度
• 血清前降钙素
• C反应蛋白(CRP)
2024/7/14

呼吸机相关性肺炎预防和控制措施ppt课件

呼吸机相关性肺炎预防和控制措施ppt课件
14
与操作相关的预防措施
口腔卫生
对机械通气患者进行严格的口腔护理是对气 道的重要保护，口腔护理可用生理盐水，推荐使 用含有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每 6-8小时一次，机械通气患者使用洗必泰进行口腔 护理科降低VAP的发病率。
15
药物治疗
预防性使用抗菌药 SDD和SOD 预防应激性溃疡 镇静药物的使用，每日评估，今早停用
8
与操作相关的预防措施
气管插管与鼻窦炎的防治
经口气管插管可降低鼻窦炎的发病率，如经鼻气管插管 出现难以解释的发热，徐行影像学检查评估是否有鼻窦炎， 研究证明应用药物可以预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率。 宜选择经口气管插管。
9
与操作相关的预防措施
声门下吸引
声门下吸引可有效预防肺部感染， 建立人工气道的患者宜使用气囊上方 带侧腔的气管插管，及时进行声门下 分泌物，以预防VAP的发生率。
12
与操作相关的预防措施
气管内导管套囊的压力
建立人工气道后，应保持其功效并减轻气 道损伤，监测套囊压力，使之保持在20cmH2O以 上，研究表明与间断监测气管套囊压力相比， 持续监测气管套囊压力并使目标控制在25cmH2O， 可有效预防VAP的发病率。
13
与操作相关的预防措施
控制外源感染
研究发现21%医护人员手上定植 有革兰氏阴性菌，随机抽查ICU医护 人员，64%定植有金葡菌，加强医务 人员手卫生科降低VAP的发病率。
18
呼吸机相关性肺炎（VAP)发病率
定义：VAP发生例数占同期ICU患者有创机械 同期总天数的比例。单位：例/千机械通气日。
计算公式：
ICU呼吸机相关性肺炎
=
（VAP)发生率（例/千机械通气日）

呼吸机相关性肺炎预防措施 PPT课件

呼吸机相关性肺炎预防措施 PPT课件

效果反馈与持续改进
定期反馈机制
设立定期效果反馈机制，通过会议或报告的形式，向全体医护 人员通报预防措施的执行情况和效果评估结果，以增强团队的 执行力和责任感。
持续改进策略
根据效果反馈结果，结合最新的临床研究和指 南，不断优化和调整预防措施。鼓励创新思维， 采纳前沿技术和方法，持续提升预防措施的整 体效能。
优化呼吸机使用
选择合适的呼吸机模式
根据患者具体情况选择最适合的呼吸机模式，减少机械通气时 间，降低肺炎发生率。
定期维护与消毒
对呼吸机进行规范的定期维护和消毒，减少病原 体传播的可能性，保障设备安全性和有效性。
呼吸机参数调整
根据患者的生理改变适时调整呼吸机参数，优化通气 效果，减轻患者肺部负担。
强化医护人员培训
目录页
案例分析与总结
实际案例剖析
典型病例简介
在本次案例分析中，我们选取了一名72岁患者，在使用呼吸机 治疗过程中发展为呼吸机相关性肺炎。患者入院时因为严重的 COPD加重期，并在治疗过程中逐渐出现肺炎症状。
诊断和处理过程
患者在使用呼吸机48小时后体温升高至38.5℃， 并出现咳嗽及黄色痰液，经过病原学检测，确诊 为呼吸机相关性肺炎。医疗团队立即根据抗生素 敏感性测试选择了合适的抗生素进行治疗。
预防失败的案例分析
尽管预防措施普遍有效，但仍有个别案例发生 感染。分析这些案例，发现共同点在于患者基 础疾病严重，且预防措施执行不够彻底，如手 卫生不规范。
综合总结与建议
成功案例的共性
通过对多个成功预防呼吸机相关性肺炎的案例分析，发现其共 性在于：严格执行预防措施、持续监控患者状况以及及时调整 治疗方案。
监控体系的建立
监控制度与流程
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发病机制
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成
诊断
判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危
险因素)、体格检查和X线胸片等
明确感染的病原微生物
诊断方法
金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性
宁
可能存在的病原体： MDR病原体
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯菌 (ESBL+)
不动杆菌属
MRSA
嗜肺军团菌﹡
晚发或MDR－HAP、VAP、HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量
抗生素
剂量
抗生素
抗PA头孢类
氨基糖苷类
Cef
1.0-2.0 q8-12h
GM
头孢他啶 2.0
q8h
TBM
碳青霉烯
AMK
体温≤38.3℃
WBC<10×109/L 或降低25%以上
胸片好转
无脓痰 PaO2/FiO2>250 mmHg
Kollef et al. Chest 2005, 128:2706
BALF培养阴性能否停用抗生素
CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, 病死率无明显差异 可在72小时内停用抗菌药物！
IMP
0.5 q6h或1.0 q8h 抗PA-FQS
MEP
1.0 q8h
LVF
CIP
-L/-LAI Cef/Sul 2 q8h
万古霉素
PiP/Taz 4.5 q6h
利奈唑胺
剂量
7mg/kg•d 7mg/kg•d 20mg/kg•d
750mg qd 400mg q8h 15mg/kg q12h
600mg q12h
初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染 高危因素的HAP和VAP患者
推荐抗生素 头孢曲松
或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星
或 氨苄西林/舒巴坦
或 厄他培南
可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄 球菌 抗生素敏感的肠道G－杆菌
大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌
限制抗菌药物的过度使用
排除标准:
艾滋病、化疗诱导的中性粒细 胞减少、 小于18岁的患者 、外科 预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏
Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511
CPIS在VAP诊治中的应用
结果 抗菌药物>3d
CPIS组 （n＝39)
• 嗜肺军团菌和真菌
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
危险因素
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903
引起感染的病原菌是否为MDR
1. 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 2. 本次住院5天以上； 3. 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 4. 存在卫生保健相关性肺炎危险因素：
大量
脓性
PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存 在 ARDS
胸片
无浸润影
弥漫性(或斑 片状)浸润
≤ 240 且 无 ARDS
局灶性浸 润
注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下)
微生物学诊断
细菌浓度
PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml
合适的温度和湿度非常重要！
痰液的引流 • 吸痰 • 体位引流
治疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流
早期恰当抗菌药物治疗
后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量 和减少细菌耐药
降阶梯治疗
初始经验性抗菌药物的选择
结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往 抗菌药物应用情况
患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南
病原学
• 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴 性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌 和粘质沙雷杆菌)
• 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所 致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌 和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单 胞菌，以及MRSA、MRSE等
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
VAP的非抗生素防治策略
一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣， 洗必泰口腔护理
与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防， 避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用 空肠营养
与患者体位相关策略：保持半卧位( 30～45°)， 应用动力翻身床
痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白 细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)
微生物学培养和药敏
Select appropriate AB
Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659
新的诊断技术
• 支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可 溶性触发受体1(sTREM-1)浓度
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
With VAP
Without VAP
Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97
VAP病死率：24%－76%
Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2010, 165: 867-903
BALF培养阴性能否停用抗生素
101例临床诊断VAP，BALF培养阴性
APACHE II 23.28.7
CPIS 6.3 0.7(4-9)
77.2%双肺浸润影
临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天
停用抗生素标准：
– 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞
– 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS)
呼吸机相关性肺炎
内容概要
概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防
概念
气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染
医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP) 中最重要的类型之一
VAP对预后的影响
Mortality (%)
临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS)
临床诊断标准
必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上：
发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75%
临床肺部感染评分
• 指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合 指数和半定量培养
• 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 • 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高 危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者
抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 ß-内酰胺/ß-内酰胺酶抑制剂 ＋ 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 ＋ 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉
①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大 护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天 内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携 带多药耐药菌
5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416
Day1~3 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善
微生物培养阴性 简化CPIS＜5
停用抗生素
Day 3 微生物检查结果
微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱－－窄谱 联合－－单用 疗程 7~8天
微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 10~15天 注意单位隔离
内容概要
邱海波 中华急诊医学杂志 2004
VAP的非抗生素防治策略
与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适 的气囊压力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引；
机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路， 避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；
其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制 在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫 增强剂等。
隆突和肺泡
注: 绝对湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时
应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%)
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗 阻--肺不张
气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98
VAP： 8天疗程是否可行？
8天疗程组
28天病死率
18.8%
复发感染率
28.9%
无抗菌药物天数
13.1
多药耐药菌出现率
42.1%
非发酵菌治疗失败率 40.6%
15天疗程组 17.2% 26.0% 8.7 62.0% 25.4%