中期引产完全病历

中孕引产病历范文
病历。

姓名，XXX 性别，女年龄，30岁就诊时间，XXXX年XX月XX日。

主诉，因中孕引产来院就诊。

现病史，患者于XX年XX月XX日来院就诊，自述末次月经为
XX年XX月XX日，经孕检查证实怀孕XX周。

患者因家庭原因无法
继续怀孕，遂决定进行引产。

于XX年XX月XX日在我院进行了引产
手术，手术过程顺利。

既往史，患者既往体健，无慢性病史，手术史及输血史。

个人史，患者平素体育锻炼不足，饮食起居规律，无不良嗜好。

家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，精神状态良好。

心肺听
诊无异常，腹部平软，无压痛，无包块。

辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、乙肝、梅毒、艾滋病等检查结果正常。

B超示，宫腔内未见明显异常回声。

诊断，中孕引产。

治疗方案，患者于XX年XX月XX日在我院进行了引产手术，手
术过程顺利，术后给予抗感染、止血等支持治疗，观察期间患者病
情稳定，无不适感。

建议患者术后继续观察，注意休息，避免劳累，保持情绪稳定。

注意事项，术后需遵医嘱，避免性生活，避免盆腔感染，定期
复查B超，避免怀孕，避免再次中孕引产。

出院医嘱，患者术后恢复良好，情绪稳定，饮食起居规律，无
不适感，建议患者继续观察，遵医嘱定期复查，避免怀孕，避免再
次中孕引产，注意休息，避免劳累，保持良好心态。

随访计划，患者出院后需定期复查，定期随访，避免再次中孕
引产，保持身心健康。

以上病历系真实病历的模板，如有雷同，纯属巧合。

2.1，其内可见直径0.4cm液性区。

超声提示：中期妊娠，单胎，胎儿孕周23周3天，胎儿双肾实回声增强伴多囊样改变，（不除外多囊肾）。

4.左侧输尿管迂曲扩张。

胎儿单脐动脉（左脐动脉缺如）。

羊水少。

2.胎儿畸形（多囊肾？）：2016年8月6日彩超：胎儿双肾实质回声增强，左肾大小约3.3x1.7cm其内见多个液性区，较大者约0.6x0.3cm,肾盂宽约0.4cm，右肾大小约3.8x2.1cm,其内可见直径0.4cm液性区。

超声提示：胎儿双肾实回声增强伴多囊样改变（不除外多囊肾）。

3.单脐动脉：2016年8月6日彩超回报：脐带内仅可见一条脐动脉及一条脐静脉（左脐动脉缺如）。

超声提示：胎儿单脐动脉（左脐动脉缺如）。

4.羊水过少：2016年8月6日彩超回报：AFV:1.3cm,AFI:4.0cm.提示：羊水少。

鉴别诊断及依据：诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划1.完善相关化验及辅助检查（血常规，血型，Rh血型，尿常规，血凝四项，肝功，血糖，TPPA，ＨＩＶ，ＨＣＶ，乙肝五项，彩超，心电图）2.向上级医师汇报病历。

3.向患者及家属交代病情。

２０１６－８－９１６:４０主治医师查房陈若雪主治医师查房：阅病历，问病情，查病人，结合辅助检查做出临床诊断并提出治疗原则。

临床诊断：孕１产０孕２５＋５周胎儿畸形（多囊肾？）单脐动脉羊水过少诊断依据：１．停经２５＋５周，彩超发现胎儿畸形１周，要求终止妊娠。

２．已婚育龄妇女，月经规律，末次月经２０１６年２月１０日，预产期２０１６年１１月１７日。

３．查体：腹膨隆，宫高脐下两横指，胎位不清，胎心１５０次／分，无宫缩，内诊：宫颈容受０，宫口开大０，胎膜未破。

骨盆测量正常范围。

４．辅助检查；２０１６年８月２日彩超回报：ＢＰＤ：５．６ｃｍ，ａＡＦＶ：２．３ｃｍ，ＡＦＩ：６．２ｃｍ．ＦＬ：３．８ｃｍ，ＨＬ：３．６ｃｍ．胎盘前壁０级。

脐动脉一条脐静脉。

右肾大小约４．０ｘ２．３ｃｍ右肾回声增强，左肾大小２．９ｘ１．８ｃｍ．超声提示；宫内妊娠，单活胎，胎儿孕周２２周４天，胎儿超声测值小于孕周。

剖宫产术后4个月中期引产子宫破裂1例的诊疗体会现借我院剖宫产术后4个月中期引产子宫破裂1例的诊疗体会,将有关瘢痕子宫的再次妊娠中期引产的相关问题讨论一下。

病历资料患者,女,27岁,G2P1,因停经4个月余要求终止妊娠,2009年3月19日收入院。

患者2008年7月4日在当地医院因“羊水少”行剖宫产,自述手术顺利,术后无发热,术后7日出院。

本次末次月经为2008年11月14日,平素月经规律,如期出现早孕反应和胎动反应,因无生育指标来我院引产。

既往史:体健。

家族史无特殊。

入院查体:T 36.2℃,BP 110/70mmHg,R 20/分,体重50kg。

神清语利,心肺未见异常。

腹膨隆,肝脾未触及肿大,下腹部可见粉红色的瘢痕组织,约10cm,瘢痕处无压痛。

肠鸣音正常。

妇科检查:子宫如孕18周大小,余未见异常。

化验:WBC6.15×109/L,N 58.5%. HB 91g/L,PLT 197×109/L,HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAb(+),HBV-DNA 9.02×107copies/m,ALT 18.9U/L,AST 26.1U/L,TBil 4.8mol/L,ALB 32.1g/L,PTA104%。

阴道清洁度正常。

B超检查示:单活胎(臀位),胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。

于3月23日在产房行依沙吖啶羊膜腔穿刺术,手术顺利,羊膜腔注入依沙吖啶100mg。

3月24日21:00出现规律宫缩,3分钟1次宫缩,持续30秒。

3月25 日2:00患者主诉头晕,心慌,呕吐少量胃内容物,测血压90/60mmHg,P 95次/分,2分钟1次宫缩,持续40秒,考虑疼痛刺激,给予吸氧补液治疗,3:00患者主诉心慌,恶心,测血压50/30mmHg,P 110次/分。

查体:面色苍白,四肢冰冷,神情冷漠,腹部膨隆,移动性浊音(+),压痛明显。

开放静脉补液配血纠正休克,抢救小组一致考虑子宫破裂的可能性大,急查WBC41.5×109/L,HB 75g/L,PLT 245×109/L,PTA 78%。

中期妊娠引产出血39例临床分析出血是中期妊娠引产的常见并发症，有出血高危因素及不规范的引产均增加出血风险，并可导致失血性休克，甚至危及孕妇生命。

本文对本站诊治的39例中期妊娠引产出血病例进行回顾性分析，探讨引产出血原因及防治措施。

一、对象与方法1.对象 2004年1月-2009年6月本院中期妊娠引产1326例，发生引产出血17例，年龄8±4.2岁。

初产妇7例，经产妇10例，孕次4.3±1.6次。

同期收治外院转来中期妊娠出血病例22例，16例基层乡镇计划生育服务中心、卫生院引产，6例在私人诊所引产，年龄27±3.7岁，初产妇8例，经产妇14例，其中瘢痕子宫5例，孕次4.6±1.4次。

2.诊断标准采用容积法和称重法或根据休克指数估计出血量。

中期妊娠引产后出血>300ml(包括钳刮术中的出血)诊断为引产出血[1]3.方法将39例中期妊娠引产出血病例分为两组，A组为在本站引产出血者17例，B组为外院引产出血转入本站者22例，对两组出血原因、防治措施及结局进行比较分析。

二、结果胎盘因素为妊娠引产出血病例的主要原因，两组中所占比例分别为13/17和17/22。

A组胎盘前置状态7例，5例妊娠15-19周，宫口开大2-3cm，阴道流血量多，行钳刮术，出血量450-1050ml；2例妊娠22-26周，宫口开大2cm后钳夹胎先露，利用重力的作用压迫宫口边缘胎盘，出血得以控制，待宫口开大到一定程度后娩出胎儿，出血380-420ml。

B组胎盘前置状态6例，妊娠18-27周，出血600-1500ml。

引产前均未通过B超检查确认胎盘位置，依沙吖啶羊膜腔内注射引产有宫缩后阴道大量流血入站，行B超检查提示胎盘前置状态。

其中失血性休克3例，1例抗休克治疗后胎儿娩出，钳刮发现胎盘粘连紧密，部分植入而行子宫切除术，术后病理诊断为胎盘植入，2例因孕周较大且宫口未开行剖宫取胎；3例建立静脉通道后行钳刮术，出血止。

住院病历姓名：陈梦职业：无性别：女现址：峨岭镇城北社区年龄:22岁入院时间：2011年2月14 t II： 20婚姻：己记录时间:2011年2月14 U 11： 20民族：f瓦族孕妇叙述：孕妇木人籍贯：云南可靠性：可靠上述：停经4I+4W,无产兆耍求终II••妊娠。

现病史：LWP:2010年4月25 口，EDC： 2011年2月2|_|,平索月经规律，停经1+月出现恶心、呕吐、压汕择食等，早孕反应，持续未作处理自行小时，孕4+月，自觉胎动至今，以厉腹部渐隆，不定期产检，未发现异常，孕期无腹疝阴道流血，无流水，未接触放射及倉海物质，孕期无黃染及瘙痒，也无头呈，眼花，心慌，气促等，不适及孕妇因过期II夭，无产兆婆求终1上妊娠，今就诊我院，孕期稱神饮食可，睡眼好，二便正常.既往史：既往体健，占认肝炎、结核、伤寒等传染，病史，无药物过敏史，无外伤，输血史，预防接种史不详。

个人史：出生原籍，未到过疫区，无研究吸毒不良嗜好，非近亲结婚。

月经婚育史：13 3-5/28-30最在中等,无经痛疑血块，白带正常,21岁结婚64Po,人流一次，爱人体健，夫妻关系和睦。

家族史：占认高血压，糖尿病，肾病等遗传病。

体格检杏T36.4 度R20 次/分P82 次/分BP110/70mmHg一般情况可，发冇正常，营养中等，神淸，神菱，步入病房，检杳合作，全身皮肤巩股无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿人，头颅伍官无畸形,双侧瞳仇等圆等大,对光反射敏，咽不红扁桃体，无肿人，颈软气管居中，甲状腺无肿人，胸丿训对称无畸形，双侧呼吸一致触觉存，在无增减,双肺呼吸咅清晰,未闻及干湿性啰音,心界不大，心率82次/分, 律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹隆如孕周，（详见产科情况）脊柱四节无畸形，双肾无叩ili<.双膝反射存在，木引出病理反射症，产科悄况宫高33cm,腹用98cm，胎位头，胎心音138次/分,无宫缩,未破膜，盆骨外侧量各经线分别为：23—25—21—9. 0cm,外阴发冇正常，肛杳宫I」一指尖，先露-3,估测胎儿体重3300g左右。

㊃病例报道㊃中期妊娠引产致瘢痕子宫完全性破裂1例报告刘风风,宋　杰　(吉林大学第二医院妇产科,吉林　长春　130041)[关键词]　中期妊娠;引产;瘢痕子宫;子宫破裂通讯作者:宋　杰1　病历摘要患者,女,29岁,因停经26周,联合使用引产药物后全腹痛2h 于2017年4月24日凌晨1∶32入院㊂3年前一次剖宫产史㊂2017年4月21日患者因胎儿畸形于外院引产,给予口服米非司酮50mg,每12小时1次,共3次㊂2017年4月23日09∶40行羊膜腔注射利凡诺100mg,17∶00出现规律宫缩,19∶00给予米索前列醇0.6mg 口服㊁哌替啶1支肌内注射,19∶50宫缩间隔1~2min,持续1min㊂20∶20给予患者分娩镇痛后腹痛消失,后测血压85/55mm Hg㊂21∶30出现上腹痛加剧㊂查体:神情淡漠,嗜睡,腹软,测血压60/40mm Hg (1mm Hg =0.1333kPa ),心率120次/min㊂给予补液㊂23∶30患者开始出现腹肌紧张㊁全腹压痛,急诊转至我院㊂入院查体:一般状态差,贫血貌,皮肤苍白,神志淡漠,体温36.6℃,心率128次/min,呼吸22次/min,血压78/53mm Hg,产科检查:腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛㊁反跳痛,移动性浊音(-),持续性宫缩,胎动未触及,胎心(-)㊂内诊:宫口未开,宫颈软,宫颈管消退30%,S>-3cm,阴道少量血性分泌物㊂急检血常规:Hb 88g/L,WBC 24.8×109/L㊂床旁B 超:子宫大小10.1cm×7.8cm×7.9cm,腹腔偏左侧见胎儿影像,胎体偏左上方,双顶径6.3cm,左上腹积液深7.7cm㊂入院主要诊断:子宫破裂?失血性休克㊂给予输血㊁输液等抗休克治疗及预防感染治疗,同时急诊于全麻下行剖腹探查术㊂进腹后见羊膜囊,紫蓝色,剪开羊膜囊,见大量血性羊水溢出,量约500ml,其内可见一死胎及胎盘位于子宫外,子宫前壁下段见一长约10cm 横行不规则破裂口,徒手取出一男性死婴(1200g)及胎盘,探查见腹腔内大量鲜血,约1500ml,凝血块约800ml,连续缝合子宫肌层切口并褥式包埋缝合子宫浆肌层,给予缩宫素20U㊁欣母沛1支肌内注射后,宫缩良好㊂探查双侧附件未见明显异常,查无活动性出血,关腹㊂术中出血约2800ml,输冷沉淀10U㊁血浆190ml㊁红悬4.5U㊂术后患者恢复良好,于2017年4月27日出院㊂2　讨论妊娠第14~27周末称为中期妊娠㊂到目前为止,药物引产仍然是瘢痕子宫中期妊娠引产的主要方法[1]㊂米非司酮为孕激素受体拮抗剂,使得蜕膜组织出血㊁坏死,内源性前列腺素释放,宫颈软化㊁扩张和成熟,同时引起滋养细胞凋亡,导致蜕膜与绒毛膜板分离,胎盘胎膜易于完全分离[2]㊂米索前列醇是合成的前列腺素E 衍生物,具有良好促宫颈成熟及扩张宫颈的作用[3]㊂拉丁美洲妇产科学联合会(FLASOG)在2007年发布了一份指南[4],推荐妇产科使用最小有效剂量的米索前列醇方案:妊娠13~15周使用400μg 米索前列醇,妊娠16~20周使用200μg 米索前列醇㊂若24h 内无反应,则初始剂量加倍㊂米索前列醇经阴道给药途径减少了诱导排出时间和24h 内未分娩的发生率,且不增加不良反应㊂乳酸依沙吖啶(利凡诺)是一种基于吖啶的有机化合物,能令胎盘和蜕膜组织坏死,致胎儿死亡,还能刺激内源性前列腺素的产生,增强子宫收缩㊂最大剂量限制在150mg 0.1%依沙吖啶经羊膜外灌注㊂子宫肌壁全层破裂,宫腔与腹腔相通,称完全性子宫破裂㊂常瞬间发生,患者突感腹部一阵撕裂样剧痛,子宫收缩骤然停止㊂后全腹持续性疼痛,并伴低血容量休克征象㊂全腹压痛㊁反跳痛㊂阴道检查可有鲜血流出,宫颈口缩小㊂上述患者发生瘢痕子宫破裂的原因考虑为子宫收缩药物使用不当,瘢痕处不能耐受过强的子宫收缩而发生完全性破裂,导致大出血㊁失血性休克㊂瘢痕子宫引产过程中应密切观察,警惕先兆子宫破裂,子宫呈强直性或痉挛性过强收缩,产妇烦躁不安,下腹剧痛难忍;病理性缩复环㊁血尿等㊂当出现子宫先兆破裂征象时,应立即剖宫取胎[5]㊂研究表明,不安全的终止妊娠在孕产妇死亡中占有较高比率,甚至可能高达15%[6]㊂希望从这些教训中我们有所成长,有所反思㊂按照指南规范行医,熟练掌握专业知识及专业技能㊂3　参考文献[1]　王新茹,胡晓燕.米非司酮联合米索前列醇在瘢痕子宫中期引产中的疗效分析[J].中国妇产科临床杂志,2015,16(2):167.[2]　Grossman D.White K,Harris L,et al.Continuing pregnancy after mifepristone and "reversal"of first-trimester medical abor⁃tion:a systematic review[J].Contraception,2015,92(3):206.[3]　蔡　昱,何　川,战　媛,等.利凡诺㊁米非司酮联合米索前列醇中期引产的临床效果[J].广西医学,2015,(9):1328.[4]　A Velazco,R Gomez Ponce de Leon.Therapeutic abortion.A Faúndes[J].Obstetric and Gynecological Uses of Misoprostol,2007,FLASOG.59-76.[5]　郝淑莲.疤痕子宫中期妊娠引产的临床研究[J].河南外科学杂志,2014,20(1):77.[6]　Kassebaum NJ,Bertozzi ‐VIlla A,Coggeshall MS,et al.Global,regional,and national levels and causes of maternal mortal⁃ity during 1990-2013:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet,2014,384:890.[收稿日期:2018-10-10　编校:孟玲玲]。

入 院 记 录姓名 ** 家庭住址****性别 女 工作单位 无年龄 25岁 入院日期 2017-4-21-9:00婚否 未婚 病史记录日期 2017-4-21-9:30民族 汉族 病史陈述者 患者本人职业 无 可靠程度 可靠主诉：停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。

现病史：患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，停经50天查彩超示宫内早孕，孕期未接触有毒有害物质。

妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内，血常规、尿常规、肝功、肾功、HIV 、TP 、HCV 均正常，今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。

以往健康，无高血压及浮肿史。

既往史：否认结核、肝炎等急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，预防接种史不详。

无外伤史，无手术史，无冶游病、性病史。

各系统无特殊疾病记载。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。

循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。

神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

肌肉骨骼系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

个人史：无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜好，生活、饮食无特殊，无重大精神创伤史及毒物接触史。

中孕引产子宫破裂12例病例分析摘要】目的：讨论疤痕子宫引产的方式，预防子宫破裂的措施。

方法：回顾性分析我院近10年中孕引产致子宫破裂12例患者的病例资料，从妊娠月份、是否有子宫手术史、用药方式、子宫破裂发生情况治疗结果方面进行总结，以及预防子宫破裂的措施。

结果：12例子宫破裂患者中有剖宫产手术史9例，应用米非司酮配米索前列醇引产破裂10例，失血性休克3例，子宫切除2例。

【关键词】疤痕子宫引产子宫破裂米索前列醇早期妊娠引产指12～27周因母体胎儿、社会等因素采用人工方法诱发子宫收缩、宫口扩张、胎儿及附属物排出体外而结束妊娠的方法，常见的手术风险有大出血、盆腔感染、胎盘残留、羊水栓塞，随着妊娠月份的增大风险增加。

近年来，随着剖宫产率增高，疤痕子宫再妊娠发生率随之增加，探讨疤痕子宫中期妊娠如何引产越来越受到产科同仁的关注[1]。

现将我院中孕引产子宫破裂12例患者的病例分析如下：1 资料与方法回顾性分析我院自2000年5月～2010年5月收治中孕引产患者1360例，有剖宫产手术史的中孕引产患者467例，发生子宫破裂12例，在院外诊所及卫生院发生破裂转入我院者7例，在我院发生子宫破裂者5例。

1.1 一般情况患者年龄最小者18岁，最大者41岁，平均年龄为28岁。

妊娠16～18周2例，18～24周8例，25周1例，27周1例；有剖宫产手术史9 例，未婚初孕1例，死胎羊水过少2例（包括高龄多产1例）。

在12例子宫破裂患者中，利凡诺羊膜腔穿刺用药2例，应用口服米非司酮150mg配阴道内填塞米索前列醇200-400ug者8例，单用米非前列醇2例。

子宫破裂发生的情况：后穹窿破裂1例，双子宫单宫颈在近宫颈处破裂者1例，原子宫疤痕切口破裂9例，子宫下段近宫颈纵形破裂1例，有3例患者胎儿自阴道娩出后因出血量多，诊断子宫破裂，余9例患者均在胎儿娩出前发生破裂，6例胎儿在子宫腔内，3例胎儿进入腹腔。

1.2 子宫破裂的处理1例子宫后穹窿发生破裂者胎儿娩出后诊断，清除胎盘组织后自阴道行子宫后穹窿裂伤修补术；1例严重失血性休克患者在我院纠正休克过程中要求转上级医院手术；10例患者均在我院进行治疗，在抗休克、输血、输液下进行开腹手术，根据术中破裂的严重程度及是否有生育要求进行，2例子宫次全切除术，2例行破裂修补术+双侧输卵管结扎手术，6例子宫破裂修补手术。

胎膜早破中孕引产1例报告邓斌菊1 王淑惠2 （1安徽省宿州卫生学校 234000；2安徽省宿州市埇桥区计划生育服务站234000）【中图分类号】R714.43+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0006-02胎膜早破是临床上妇产科比较常见妊娠并发症，对母亲和胎儿都可造成不良影响。

本文对一例中期妊娠因胎膜早破做引产的病例做如下报告。

一、临床资料患者，女，38岁，G5P1，中期妊娠，因“羊水丢失”持计生办证明来我站引产。

曾有三次胎膜早破史，均发生在5+月；自诉生育第一孩时，宫颈破裂未予缝合；平素月经规则，无异常；此次妊娠在孕45天阴道少量流血，无腹痛，在当地医院肌注黄体酮20mg，一天一次，连续五天；孕4+月感胎动至今；孕5+月时无诱因阴道流出许多液体，次日B超提示“宫内孕5+月，单胎活儿，羊水极少”，第三日来我站，拟诊“中孕单胎活儿，羊水丢失”收住。

查体：腹部膨隆，无阴道流血、流液，无腹痛；心肺功能及其它生命体征良好；既往体健，无传染病及药物过敏史。

专科检查：宫高18cm，腹围65cm，已产式外阴，阴道通畅无流血流液，宫颈1o糜烂，在2点处有陈旧性裂伤约3cm，宫体大如孕5+月；双侧附件无明显异常。

辅助检查：B超提示“BPD55cm单胎活儿，胎盘附着子宫前壁，胎心正常，羊水极少”。

诊断为“中孕引产，羊水丢失”。

二、处理病人入院后积极完善相关检查，未发现其它明显异常。

考虑羊水丢失不宜行沙凡诺尔羊膜腔内穿刺术；又胎膜早破，水囊引产易增加其感染机会；患者无米非司酮及米索禁忌症。

根据患者具体情况，遂采用米非司酮与米索配伍的方法行引产术。

入院第二天给予米非司酮150ug空腹顿服，48小时后连续两天给予米索200ug直肠用药，嘱用药后卧床。

服、用药期间注意观察病人反应。

第二次使用米索三小时后，患者诉下腹疼痛，无阴道流血，宫缩持续10-15秒，间歇6-7分钟，再给米索200ug直肠用药，观察腹痛及阴道流血情况。

妊娠中期引产术后大出血致席汉氏综合症1例【中图分类号】R981+.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-12-096-01患者，女，30岁，因“孕7个月，胎儿畸形”于2009年11月12日在河北省高碑店市医院行羊膜腔穿刺引产后出现阴道流血、意识障碍，2天后行子宫全切术，给予输血、补液、升压等对症治疗后无效，急转至301医院，急诊以“孕7个月胎儿畸形引产产后，子宫全切术后，DIC，失血性休克”于2010年11月15日收入院。

既往史：患者体健，无外伤、手术及输血史。

体格检查：体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg，发育正常，营养良好，贫血面容，表情淡漠，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身苍白，心肺正常，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，有压痛、无反跳痛，腹部无包块，下腹有一约10厘米长的切口，无渗血。

外阴：已婚型，发育正常。

阴道：通畅、延展性好、粘膜正常，有血块，阴道残端无渗血。

宫颈：无.子宫：未触及.双附件：因腹部切口疼痛，压痛明显，双附件区未扪清。

初步诊断：1.2/1宫内孕28+4周胎儿畸形引产产后2.子宫切除术后3.DIC4.失血性休克。

入院后完善各种检查，给予抗感染，维持水电解质平衡，纠正贫血等对症支持治疗后，病情暂时好转。

2009年11月20日始出现睡眠差，11月23日晨3：00呕吐一次，为胃内容物，当时言语不清，5分钟后好转。

此后出现反复呕吐，伴一次失语，肌张力正常，肌力无异常，意识清楚，张口困难，无头痛，大小便无失禁。

给予甘油果糖250毫升静滴，症状可消失。

血生化示低血钠、低血钾、低血渗透压，高尿钠、尿渗透压高，尿渗透压高于血渗透压，测0AM ACTH 低，补充盐水、氯化钾缓释片后血钠、血钾好转。

垂体MRI回报：垂体内可见强化减低区，双侧半卵圆中心、左侧颞叶皮层下白质及胼胝体压部多发异常信号。

0AM血清ACTH <2.2pmol/L，经内分科会诊考虑席汉氏综合征可能性大，为进一步治疗转入内分泌科。

入 院 记 录姓名 ** 家庭住址****性别 女 工作单位 无年龄 25岁 入院日期 2017-4-21-9:00婚否 未婚 病史记录日期 2017-4-21-9:30民族 汉族 病史陈述者 患者本人职业 无 可靠程度 可靠主诉：停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。

现病史：患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，停经50天查彩超示宫内早孕，孕期未接触有毒有害物质。

妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内，血常规、尿常规、肝功、肾功、HIV 、TP 、HCV 均正常，今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。

以往健康，无高血压及浮肿史。

既往史：否认结核、肝炎等急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，预防接种史不详。

无外伤史，无手术史，无冶游病、性病史。

各系统无特殊疾病记载。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。

循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。

神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

肌肉骨骼系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

个人史：无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜好，生活、饮食无特殊，无重大精神创伤史及毒物接触史。

姓名：** 科室： 妇产科 床位号：8 住院号：201702097入 院 记 录姓名 ** 家庭住址****性别 女 工作单位 无年龄 25岁 入院日期 2017-4-21-9:00婚否 未婚 病史记录日期 2017-4-21-9:30民族 汉族 病史陈述者 患者本人职业 无 可靠程度 可靠主诉：停经5月余，因未婚先孕要求终止妊娠。

现病史：患者平时月经规律，6-7/30天，末次月经2016年11月15日，量同既往，至今月经再未来潮，停经后未出现明显恶心、厌食、择食等早孕反应，停经50天查彩超示宫内早孕，孕期未接触有毒有害物质。

妊娠期2次产前检查，血压均在正常范围内，血常规、尿常规、肝功、肾功、HIV 、TP 、HCV 均正常，今因和男朋友结婚之事未达成共识决定中期引产，计生部门引产手续齐全，门诊以“1.孕22周孕1产0、中期引产”收住我科。

以往健康，无高血压及浮肿史。

既往史：否认结核、肝炎等急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，预防接种史不详。

无外伤史，无手术史，无冶游病、性病史。

各系统无特殊疾病记载。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。

循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥，无高血压、心脏病、动脉硬化、风湿热病史。

消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。

造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。

姓名：** 科室：妇产科床位号：8 住院号：201702097 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无头痛、视力障碍、肌肉震颤。

神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

产科引产病历书写范文一、一般项目。

姓名：[患者姓名]年龄：[X]岁。

性别：女。

籍贯：[具体籍贯]职业：[职业名称]婚姻状况：[已婚/未婚等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这怀孕都[X]周了，但是这孩子不能要了，想引产。

”三、现病史。

患者平素月经规律，末次月经为[具体日期]。

孕早期有轻度早孕反应，自行缓解。

孕中期产检基本正常。

但近期因[详细说明引产原因，如家庭因素、胎儿发育异常等]，患者及家属慎重考虑后决定终止妊娠，遂来我院要求引产。

患者自决定引产以来，情绪较为紧张焦虑，睡眠欠佳，饮食较前略有减少，但无腹痛、阴道流血等不适症状。

四、既往史。

既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

预防接种史按当地规定进行。

五、个人史。

生于[出生地]，久居本地。

无烟酒嗜好。

否认疫区接触史，否认放射性物质及毒物接触史。

六、婚育史。

[结婚年龄]结婚，配偶体健。

孕[X]产[X]，既往顺产/剖宫产[具体情况]，孩子均健康。

本次为第[X]次怀孕。

七、家族史。

家族中无遗传性疾病史，无传染病史，家族成员均体健。

八、体格检查。

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。

一般情况可，神志清楚，精神稍紧张。

发育正常，营养中等。

全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。

鼻通气良好，鼻窦无压痛。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，无畸形，双侧乳房对称，无红肿、压痛，乳头无溢液。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部膨隆，孕[X]周大小，宫底位于剑突下[X]指。

中孕引产手术同意书及记录单姓名：性别：年龄：婚否：病历号：
详细地址：电话：入院时间：
主诉：
现病史：
月经史：孕产史：末次流产或分娩日期：
既往史：药敏史：
查体：T P BP R 心肺肝脾
妇检：外阴阴道宫颈
宫体附件
辅助检查：血常规：
尿常规：白带常规：
B 超：
其它：
诊断：
处置意见：
门诊医师：
手术同意书患者因，自愿接受中孕引产手术。

中孕引产手术是利用药物加钳刮或清宫终止妊娠的方法，因医生无法知道子宫内情况及患者个体差异如：有多次人流史、瘢痕子宫、哺乳期、子宫位置过度倾屈、子宫发育不良、畸形、合并子宫肌瘤及炎症、孕周过小、过大、精神过度紧张等，可能术中、术后出现以下并发症：
中孕引产签字：
1、药物过敏，引起急性肝、肾功能障碍；
2、引产失败改用其它方式引产；
3、软产道损伤（会阴、宫颈、后穹窿）；
4、羊水栓塞、DIC等；
5、术中、术后出血多，给予清宫或二次清宫术；
6、术后感染、要按期服药、预防感染；
7、胎盘粘连、胎盘植入可能给予清宫术后切除子宫；
8、其它不可预知的意外。

以上情况已向患者交代，如表示理解并同意引产，请签字如下：
患者：家属：日期：年月日医师：日期：年月日。

2.1，其内可见直径0.4cm液性区。

超声提示：中期妊娠，单胎，胎儿孕周23周3天，胎儿双肾实回声增强伴多囊样改变，（不除外多囊肾）。

4.左侧输尿管迂曲扩张。

胎儿单脐动脉（左脐动脉缺如）。

羊水少。

2.胎儿畸形（多囊肾？）：2016年8月6日彩超：胎儿双肾实质回声增强，左肾大小约3.3x1.7cm其内见多个液性区，较大者约0.6x0.3cm,肾盂宽约0.4cm，右肾大小约3.8x2.1cm,其内可见直径0.4cm液性区。

超声提示：胎儿双肾实回声增强伴多囊样改变（不除外多囊肾）。

3.单脐动脉：2016年8月6日彩超回报：脐带内仅可见一条脐动脉及一条脐静脉（左脐动脉缺如）。

超声提示：胎儿单脐动脉（左脐动脉缺如）。

4.羊水过少：2016年8月6日彩超回报：AFV:1.3cm,AFI:4.0cm.提示：羊水少。

鉴别诊断及依据：诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划1.完善相关化验及辅助检查（血常规，血型，Rh血型，尿常规，血凝四项，肝功，血糖，TPPA，ＨＩＶ，ＨＣＶ，乙肝五项，彩超，心电图）2.向上级医师汇报病历。

3.向患者及家属交代病情。

２０１６－８－９１６:４０主治医师查房陈若雪主治医师查房：阅病历，问病情，查病人，结合辅助检查做出临床诊断并提出治疗原则。

临床诊断：孕１产０孕２５＋５周胎儿畸形（多囊肾？）单脐动脉羊水过少诊断依据：１．停经２５＋５周，彩超发现胎儿畸形１周，要求终止妊娠。

２．已婚育龄妇女，月经规律，末次月经２０１６年２月１０日，预产期２０１６年１１月１７日。

３．查体：腹膨隆，宫高脐下两横指，胎位不清，胎心１５０次／分，无宫缩，内诊：宫颈容受０，宫口开大０，胎膜未破。

骨盆测量正常范围。

４．辅助检查；２０１６年８月２日彩超回报：ＢＰＤ：５．６ｃｍ，ａＡＦＶ：２．３ｃｍ，ＡＦＩ：６．２ｃｍ．ＦＬ：３．８ｃｍ，ＨＬ：３．６ｃｍ．胎盘前壁０级。

脐动脉一条脐静脉。

右肾大小约４．０ｘ２．３ｃｍ右肾回声增强，左肾大小２．９ｘ１．８ｃｍ．超声提示；宫内妊娠，单活胎，胎儿孕周２２周４天，胎儿超声测值小于孕周。