小儿肠道外营养(TPN)
一．概念：对不能经肠道提供足够的营养物质的患儿,由静脉提供所需的营养物质(包括:水、热卡、葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素、Ｋ、Ｎa、Cl、Ca等)的方法称全肠道外营养(TPN ,total parenteral nutriton)。
如由静脉补充营养的不足部分则称为PPN（partical parenteral nutrition）。
TPN亦称为静脉营养（intravenous feeding）。
TPN开始于40-50年代，普及于60-70年代，完善于80-90年代。
二．途径：1、外周静脉：操作简单，时间〈2周，糖浓度〈12.5%，刺激性大。
2、中心静脉：A、适于TPN>1周及使用高渗溶液。
B、上腔静脉系统：颈内、外静脉、锁骨下静脉、肘静脉；下腔静脉：脐静脉、腘静脉、股静脉。
C、优点：可长期应用；可输入高渗溶液（GS20~25%），较快地输入营养成份。
D、缺点：增加了感染机会及合并症如气胸等。
三、适应证：①胃肠道先天畸形、出血、NEC、顽固性腹泻；②VLBWI、ELBWI胃肠道发育不成熟，尤其并发RDS，不能耐受肠道内营养；③重度营养不良、重症感染；④手术。
另一种描述方法：①营养状况良好的新生儿1天、年长儿2天不能进食；②每日进食<60%持续>1个月；③每日进食<80%持续>2个月；④应激、高代谢状态。
四、禁忌证：（没有绝对禁忌证）①循环衰竭、肝肾功能不全，BUN>12.9mmol/l(35mg/dl)禁用；②代谢性酸中毒；③严重败血症、NEC等应使用抗生素使病情稳定后再用；④严重缺氧、SB>10-12mg/dl、PLT低者不用中性脂肪。
五、营养要素
1、水（或液体量）：第1个10Kg 100ml/Kg x10 例如1个28Kg
第2个10Kg 50ml/Kg x10 每日所需液体量
第3个10Kg 20ml/Kg x8 为1660ml。
Δ注意新生儿:出生体重第1天第2天第3-7天第8-14天
>2500g 60ml(40) 80ml 120 100-150
<2500g 60ml 90 120 100-150
<1500g 80 100 120 150-200
<1000g 100 120 140 150-200
Δ增加液体量：ELBWI、开放的暖箱、光疗、呕吐、腹泻等。
Δ减少液体量:PDA、RDS、HIE、SIADH、ARF、CLD。
2、热量：热量需要包括基础代谢、食物特殊动力、活动、生长发育（儿科特有）；TPN 食物特殊动力作用消失，提供75%热量即可；理想液体1ml=1Kal，其中GS：F：PR = 5：3：2。
所以可以如下估算热量：
第1个10Kg 100Kal/Kg x10 例如1个28Kg
第2个10Kg 50 Kal /Kg x10 每日所需热量
第3个10Kg 20 Kal /Kg x8 为1660 Kal。
Δ注意新生儿: 第1-3天4-5天6-7天2周3周4周
20-40Kal 40-60 70-78 100-120 130 140
Δ另一种计算方式：婴儿110 Kal/Kg/d，3岁100 Kal/Kg/d，之后每3岁下降10Kal，至15岁时为60 Kal/Kg/d。
Δ增加热量：活动、寒冷、应激、手术等。
Δ减少热量：没有很大意义。
3、碳水化合物（葡萄糖GS）：主要的热量来源，约占50-70%，1g GS产生4Kal(有的书上是3.4Kal)。
Δ一般葡萄糖输送速度为4~6mg/kg*min,应逐渐增加糖速以逐渐增加内源性胰岛素的分泌，避免使用外源性胰岛素，尤其是早产儿、高危重儿应从0.5~1 mg/kg*min开始，正常儿3-5 mg/kg*min，一般最大糖速5-7 mg/kg*min，加胰岛素可至9 mg/kg*min。
应监测血糖、尿糖，不可骤停或减速，以免低血糖。
ΔGS代谢产物为CO2和水，增加呼吸商，加重高碳酸血症，血糖>8.4mmol/L时易致糖尿。
4、蛋白质：促进组织新生和修复的作用，参与H、E、Ab的生成。
1g AA=4Kal ,小儿AA 含酪、组、牛磺酸比例高。
目前小儿AA多为6%，渗透压520mOsmol/L,氮总量0.93%，蛋白：非蛋白热量比=1：150-200。
Δ小儿需要量2-3g/kg*d,年长儿1-2.5 g/kg*d，补充AA时应补钾3-5mmol/L。
Δ速度从0.5 g/kg*d开始，逐渐增加0.5 g/kg*d，至2.5-3.5 g/kg*d。
Δ一般AA不含谷氨酰胺，缺乏较久可致肠壁薄，现有德国产的，3-4次/月。
5、脂类：包括脂肪、胆固醇、磷脂。
产热、维持PLT功能，神经组织的完整性，保护皮肤、毛发，合成前列腺素，促进伤口愈合等。
Δ新生儿、尤其早产儿用20%脂肪乳、中链脂肪酸更好，因长链FA由肉毒碱代谢，早产儿不能合成。
Δ新生儿脂肪乳0.5 g/kg*d、早产儿0.25 g/kg*d开始，每日增加0.25-0.5 g/kg*d，至2.5-3.5g/kg*d。
Δ禁忌证：高脂血症、肝病、高胆红素血症、出血症、PLT<100*10^9/L、血液透析等等应尽量避免使用。
6、K、Na、Cl、Ca及其他微量元素如锌、铁、锰等。
7、维生素：V-佳林（1ml/kg）、水乐维他、金维他等。
六、糖速（mg/kg*min）=糖浓度X 液速（ml/h）/ W(kg) X 6。
七、举例：例①：10kg小孩：液量10*100=1000ml,假设其中200ml用于抗生素，那么800ml 用于静脉营养；
6%小儿AA 0.5g/kg*d 0.5 X10=5g AA 故约给100ml
20%脂肪乳0.5g/kg*d 0.5 X10=5g F 故约给25ml 共345ml,
维生素10kg X1ml/kg =10ml 则800-345ml=455ml.
脂溶性维生素10ml
NS（生理盐水1/5张）共200ml
若要使800ml 液体糖浓度为10%,则需糖800 X 10%=80g糖；
现设给予50% GS x ml 设10% GS y ml；
则有二元方程：x + y = 455ml液体x =85ml 50% GS
0.5x + 0.1y = 80g糖y =370ml 10% GS
液速=800/24=33ml/h；
糖速=10X33/6X10=5.5mg/kg*min.
例②：若葡萄糖提供热量不够，则可以加用胰岛素：
如一个22kg小孩，假设限制总液量为500ml/d.
6%小儿AA 0.5g/kg*d 0.5 X22=11g AA 故约给２00ml
20%脂肪乳0.5g/kg*d 0.5 X22=11g F 故约给5０ml 共370ml,
NS（生理盐水1/5张）共100ml 则500-370=130ml.
维生素10kg X1ml/kg =10ml
10% KCl 10ml
假如设定糖速为0.5mg/kg*min,则需糖克数=0.5 X 22kg X 60min X 24h =16g糖；
1u胰岛素抵消4g糖，予6u胰岛素，则可加24g糖；
则总的糖=16+24=40g；
设：50% GS x ml 设10% GS y ml；
则有二元方程：x + y = 130ml液体x =70ml 50% GS
0.5x + 0.1y = 40g糖y =60ml 10% GS
其实实际糖速=40/16 X 0.5 = 1.25mg/kg*min.
八、主意事项：①无菌操作；②量逐渐增加；③控制输液速度；④计出入量；⑤查血糖、肝肾功能；⑥脂肪乳和脂溶性维生素在一容器，GS、AA、矿物质、微量元素在一容器；⑦禁止测压、取血、注药，防止感染；⑧胃肠道摄入热量>60%时应逐渐减少静脉营养热量；⑨血糖高时糖速下降，尿糖>300mg/L(1-2+)给胰岛素0.1-0.2u/kg，血糖<40mg/dl时，静推25%GS 1-2ml/kg*次或糖速增至5-10mg/kg*min；⑩高脂血症、黄疸、肝脾肿大、弥散性肝浸润、胃肠出血，可给予50-100mg/kg左旋肉毒碱。
九、合并症及处理：
1、低、高血糖：GS>200mg/dl加用胰岛素治疗，>8.4mmol/L应减糖速，早产儿易发生颅内出血、尿糖危险。
2、感染。
3、气胸、血胸、胸水、气肿、臂丛神经损伤等。
4、肠粘膜功能下降，食欲下降等。
十、应用：
1、住院新生儿大多伴有奶量减少，可给予ＰＰＮ。
2、外科手术病人。
3、顽固性腹泻患儿予ＩＶＦ有时可以收到意想不到的效果。
总结：①主要记住糖速公式；②IVF还是有很大的应用空间，只要大家想办法去应用，对于我们经济社会效益的提高是有很大的帮助的。
