单若冰新生儿肠内肠外营养一体化管理打印稿共64页

新生儿胃肠道外营养实施流程一胃肠道外营养的适应标准1 全胃肠道外营养※ 严重的胃肠道畸形，无法进行胃肠道喂养。

※ 坏死性小肠结肠炎※ 顽固性腹泻※ 极低出生体重儿伴有并发症者※ 行气管插管呼吸机治疗者2 部分胃肠道外营养※ 可接受少量胃肠喂养，但所摄入能量不能满足需要※ 早产儿或极低出生体重儿※ 新生儿因患病无法进行胃肠道喂养※ 胃肠功能紊乱者※ 中毒性肠麻痹※ 消化道出血※ 呼吸窘迫综合症※ 败血症※ 中毒性营养不良※ 新生儿硬肿症伴有低体温者二禁忌症※ 严重败血症※ 代谢性酸中毒；酸中毒纠正后可以应用※ 循环衰竭※ 肝肾功能衰竭 BUN大于12.9mmol／L※ 严重缺氧者※ 胆红素大于10mg／dl,血小板减少或有凝血障碍者不用脂肪乳或减量应用三具体操作步骤1 计算出每日所需要的液体总量正常新生儿液体每日需要量并依据不同疾病因素酌情增减液体影响不显性失水的因素2 分别计算出小儿每日所需要量● 20﹪脂肪乳 5-15ml／kg.d （从2.5-5 ml／kg.d）● 小儿复方氨基酸（爱咪特）15-35 ml／kg.d（从15 ml／kg.d渐增加至最大量）● 水溶性维生素按1ml／kg.d给（按1／10支／kg.d）● 脂溶性维生素按2ml／kg.d给（按1／5支／kg.d）3 按每100ml液体中给10﹪氯化钠 2-3ml 。

10﹪氯化钾 1-2ml；算出每日所需要的10﹪氯化钠，10﹪氯化钾液体量。

4 最后算出葡萄糖的液体量：50﹪葡萄糖（ml）=所有非糖液体（2+3）／4，剩余量（1-2-3-4）液体由10﹪葡萄糖补充，使静脉营养液葡萄糖浓度为10﹪.四营养液的配制方法第一组 10﹪葡萄糖，50﹪葡萄糖，10﹪氯化钠，10﹪氯化钾，水溶性维生素等依次加入，需避光。

第二组氨基酸第三组脂肪乳，脂溶性维生素混合依次按第一、第二、第三分别配置，然后第一、第二混合，第三组加入一、二混合液中，边注入边轻轻摇匀。

临床肠内及肠外养分操纵指南之杨若古兰创作（草案）中华内科学会临床养分撑持学组目录第一章概述（吴肇汉） (1)第二章养分评价（曹伟新） (4)第三章成人的正常养分须要（徐鹏远） (8)第四章肠内及肠外养分 (12)第一节肠内养分（李宁） (12)第二节肠外养分（于健春） (14)第三节肠内及肠外养分并发症（林锋） (17)第五章药物与养分素的彼此感化（吴国豪） (19)第六章各种疾病的养分撑持 (22)第一节老年人（王为忠） (22)第二节心脏病（林锋） (23)第三节肺部疾病（许媛） (25)第四节糖尿病（徐鹏远） (26)第五节肾衰竭（刘敦贵） (28)第六节肝硬化（迟强） (30)第七节脑损伤（朱维铭） (31)第八节烧伤（伍晓汀） (33)第九节危沉痾人（许媛） (34)第十节胃肠功能衰竭（彭俊生） (35)第十一节短肠综合征（吴肇汉） (37)第十二节胰腺炎（伍晓汀） (39)第十三节炎性肠道疾病（王为忠） (40)第十四节消化道瘘（李宁） (42)第十五节癌症（曹伟新） (44)第十六节器官移植（刘敦贵） (45)第十七节围手术期（周岩冰） (46)第七章经常使用EN及PN制剂（朱维铭） (47)第一章概述临床养分撑持的研讨和实施曾经有30余年的历史.早在20世纪60~70年代，曾宪九、黎介寿，吴肇光等前辈就深切认识到养分撑持在内科的次要意义.尽管当时药品和器材都极为匮乏，仍然带领我们开展了这项工作.经过数十年的努力，临床养分撑持的理念不但被广大医学界所接受，而且它曾经成为救治各种危沉痾人的次要措施之一，抢救了有数病人的生命.改革开放以来，引进了相当多的优良产品和器材，而且慢慢已在国内生根、开花，这又为我们开展临床养分撑持创造了更好的条件.此刻可以毫不夸张地说，在全国各大教学病院里，特别是某些领先的单位，临床养分医治的水平曾经基本达到国际进步前辈水平.但是，我国幅员广大，各地区发展的不服衡在所难免.在悠远地区，受条件的限制而发展较慢.因为疾病谱的关系，各地区、各单位所能积累到的经验也会有所分歧.例如，国内大多数的肠瘘病人都集中在南京军区总病院，原发性肝癌和肝移植也是集中在国内几家大医院里.这些病院很容易积累医治这类病人的经验，而其他病院则很缺乏这类临床体验.另外，虽然临床养分撑持医治首先是从普内科“起家”，但明显这项措施是适合全部临床医学的各个领域，而不是仅仅局限在内科.但从目前情况看，其他学科对养分代谢的认识还显得缺乏，养分撑持的不规范景象比较普遍.有时在同一个单位内，分歧学科、分歧条理的医护人员对养分撑持的认识程度也会有很大不同.纵观上述各方面的身分，我们感到及时总结并交流经验对于推广这项技术具有非常次要的意义.实际上，临床养分撑持医治曾经比较完美.养分撑持的准确实施可以发挥良好的后果，能促进病人早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度.但相反，不恰当的养分撑持则不但疗效不明显，而且并发症很多.其不同是很明显的.为缩小这类差距，我们深感拟定操纵指南的次要性.操纵指南将成为临床医师们实施养分撑持的规范.这势必使我国的临床养分撑持医治更广泛、更健康地发展.为此，我们“中华内科学会养分撑持学组”拟定了这份“临床肠内肠外养分操纵指南（草案）”.全书分为两大部分.第1~5章是泛论的内容，包含养分评价、养分物资须要量、肠内外养分的实施准绳和基本方法、临床后果监测和并发症防治、和养分素与药物的相干性等.第6章是对17种分歧代谢形态或疾病分别作较扼要的讲述，包含养分代谢变更的特点、养分撑持准绳、养分撑持实施要点等.部分章节还附有原发病的医治要点等.全书由“养分撑持学组”全体成员负责撰写.尽管临床工作十分繁忙，但各位作者都以主人翁的态度非常积极地承担了这项工作.这是初稿，必定存在很多不敷完美的地方.因为国内在本领域内的前瞻性、多中间研讨的材料还较少，是以在撰写“指南”时主如果参考了国内外已被认可的观点及做法，其中很多是专家的经验总结，这就难免有欠妥的地方.信任在今后深入研讨的基础上，再经过数次的讨论和点窜，将可能使这份“操纵指南”在推广和完美临床养分撑持中发挥其积极感化.（复旦大学中山病院吴肇汉）第二章养分评价人体养分情况的评价内容由两部分构成：养分评价和代谢评价.养分评价包含客观和客观目标的变更.前者次要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则次要通过病史、主诉等获得.代谢评价包含对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对养分干预后发生的代谢反应.养分评价也是对养分撑持后临床后果评价的次要目标.【养分评价内容】1．体重：体重过度降低或添加均可视为养分不良，其评判尺度为在6个月内因非客观缘由比平时体重降低或添加10％摆布，或比过去一个月的体重降低或添加5％，或体重为理想体重的±20％.其中体重添加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致.肥胖属养分不良的另一类型，在此不作胪陈.2．体质指数(BMl)：BMI=体重(kg)／[身高(m)]2.亚洲人正常值为18.5~23，<18.5为偏瘦，23.1～25为超重，>25为肥胖.3．肌力和握力：颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可初期提示肌肉强度和功能的衰退或变更情况.4．三头肌皮褶厚度(TSF)：间接判断体内脂肪储备量.正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.9~18.1mm.×TSF(mm).—27.8 cm；女性20.9-25.5 cm.6．生物电阻抗(BIA)测定：根据各类组织分歧的传导功能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织(瘦组织群)含量.7．双能X线接收法(dual energy X-rayabsorptiometry，DEXA)：根据分歧密度的组织衰减光子程度分歧的道理，利用两种分歧能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰减程度计算出分歧组织的含量.DEXA次要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展.本仪器内的软件存有东方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照(上述仪器也不异).目前尚无国人的相干数据，临床利用时需同时测定健康对照者.8．肌酐身高指数(CHl)：尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相干，可用于判断体内骨骼肌分解程度.24h尿肌酐排出量（mg）CHI（％）= ×100％响应身高的理想24h尿肌肝(mg)理想24h尿肌酐排出量由尺度量表查得.9．尿3-甲基组氨酸：测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解情况.10．血清蛋白：分歧的血清蛋白质的半寿期各不不异，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和15～20小时.半寿期短的血清蛋白质水平的变更更有助于反映短期内养分情况的变更.11．细胞免疫功能；包含总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变更和迟发性皮肤超敏反应.12．客观症状：包含食欲、有没有进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等.【代谢评价内容】1．氮平衡和全体蛋白质更新串的测定：有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度.氮平衡(g／d)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按[24小时尿尿素氮＋3]计算.2．次要脏器功能：特别肝、肾的代谢功能.3．葡萄糖和脂肪的代谢：当养分干预后，应紧密监测血糖水平和脂肪廓清情况.【简易养分评价法】简易养分评价法(mini nutritionalassessment，MNA)是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)养分情况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出.内容包含人体测量，全体评价、膳食问卷及客观评价等.各项评分相加即得MNA总分.微型养分评价问卷①姓名性别出生年月②家庭地址③原有疾病④体重(kg ) 身高(m) 血压1．筛选(按分歧程度给予量化评分)1）既往3个月内是否因为食欲降低、消化成绩、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?0=食欲完好丧失 1=食欲中等度降低2=食欲正常2）既往3个月内体重降低0=大于3kg 1=不晓得 2=1~3kg3=无体重降低3）活动能力0=需卧床或持久坐着1=能不依附床或椅子，但不克不及外出2=能独立外出4）既往3个月内有没有严重心思变更或急性疾病?0=有 1=无5）神经心思成绩0=严重智力减退或抑郁 1=轻度智力减退2=无成绩6）BMI(kg／m2)0=小于19 1=19~小于212=21~小于23 3=大于或等于23筛选总分(14)：≥12 正常，无需以下评价≤l1 可能养分不良，继续以下评价2．评价7) 独立生活(无护理或不住院)?0=否 1=是8) 每日利用途方药超出三种?0=是 1=否9)褥疮或皮肤溃疡?0=是 1=否10)每日几次完成全部饭莱?0=1餐 1=2餐2=3餐11)蛋白质摄入情况：* 每日至多一份奶成品? A)是 B)否* 每周二份以上荚果或蛋？ A)是 B)否* 每日肉、鱼或家禽? A)是 B)否0.0=0或1个“是”0.5=2个“是”1.0=3个“是”12)每日二份以上水果或蔬菜?0二否 1二是13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯 0.5=3~5杯1.0=大于5杯14)豢养方式：0=没法独立进食 1=独立进食稍有困难2=完好独立进食15)自我评定养分情况：0=养分不良 1=不克不及确定2=养分良好16)与同龄人比拟，你如何评价本人的健康情况?0.0=不太好 0.5=不晓得1.0=好2.0=较好17)中臂围(cm)：0.0=小于21 05=21~221.0=大于等于2218)腓肠肌围(cm)：0=小于31 1=大于等于31评价总分(16)：筛选总分：总分(30)：17~23.5：有养分不良风险<17：养分不良MNA分级尺度：总分≥24暗示养分情况良好;总分17—24为存在养分不良的风险，总分<17明确为养分不良.【养分不良的诊断】养分不良的诊断须将所得的人体测量和实验室检测目标的结果经综合分析后才干明确(表2—1).表2-1. 养分不良的诊断参数正常范围养分不良轻度中度重度体重（理想正常值的％） >90 80~90 60~79 <60体质指数 18.5~23 17~18.4 16~16.9 <16三头肌皮褶厚度(正常值的％) >90 80~90 60~80 <60上臂肌围（正常值的％） >90 80~90 60~79 <60肌酐身高指数（正常值的％） >95 85~94 70~84 <70白蛋白（g/L） >30 30~25 24.9~20 <20总淋巴细胞计数(×109/L) >1500 1200~1500 800~1200 <800氮平衡（g/d）±1 -5~-10 -10~-15 <-15【养分不良的分类和特征】1．成人瘦削型养分不良(adult marasmus)：为能量缺乏型.表示为人体测量目标值降低，但血清蛋白水平可基本正常.2．低蛋白血症型养分不良(hypoproteinmalnutrition)，又称水肿型或恶性养分不良(Kwashiorkor)：为蛋白质缺乏型.次要表示为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能降低，但人体测量目标值基本正常.3．混合型养分不良(mixedmalnutrition)：兼有上述两品种型的特征，属蛋白质-能量缺乏型.係一种重的养分不良，可伴随脏器功能妨碍，预后较差.【实施要点】1．养分评价目标的选择和利用力度应与疾病的严重程度相分歧. 2．病史应看重体重、饮食习气和胃肠道功能的改变，基础疾病的性质、品种和严重程度，特殊的饮食习气或限制.3．体格检查除与疾病相干的临床检查外，应留意有没有牙齿松动或零落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤粘膜和毛发的改变、伤口愈合的表示等.4．将临床表示与生化目标相结合，综合分析和评价病人的养分情况.5．书面总结：包含所收集的评价养分情况的主、客观数据，明确发生养分不良的风险程度，设定养分撑持计划或特殊建议(热氮量和微养分素的需求、养分撑持途径、养分医治的短期和持久目标及监测目标).(上海第二医科大学附属瑞金病院曹伟新)第三章成人的正常养分须要养分撑持的目的是保持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复.养分缺乏和养分过度对机体都是晦气的.因此在实施养分撑持时，首先要明确人体的正常养分须要.【正凡人体所需的养分素】次要包含：碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素.其中三大养分物资(碳水化合物、脂肪和蛋白质)的代谢是保持人体生命活动及内环境波动最次要的身分，影响身分有：l、正常情况下主如果年龄、性别、体概况积、体温及环境温度等.2、饮食习气和食物构成分歧，各种养分物资被机体作为能量储存或转化为其它物资的量也有较大变更.3、针对病人还要考虑疾病情况、养分形态及医治措施等的影响.【机体能量储备及耗费】机体的能量储备主如果糖和脂肪，而蛋白质在体内无储备，它是各器官和组织的构成成分.若蛋白质作为能源被耗费必定会使器官功能受损，是以蛋白质不克不及作为能源物资来考虑.人体能量的须要经常以非蛋白热量来计算.【正凡人体能量的需求】正常情况下机体所需的能量来自体内能源物资的氧化，而这些能源物资一方面来自机体储备，另一方面来自摄入的外源性养分物质.1．能量的计算：Harris-Bendeict公式至今不断作为临床上计算机体基础能量耗费(BEE)的经典公式：(W：体重,Kg; H：身高, cm A：年龄，年)近年来多数研讨结果标明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％摆布.是以在估计正凡人体的能量耗费时须要留意.2．碳水化合物：对正常成人来说，大多数饮食中，碳水化合物提供35％~70％非蛋白质热量.每天碳水化合物摄入不该超出7g／kg(4.8mg／kg．min).3．脂肪：脂肪的次要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必须脂肪酸并携带脂溶性维生素等.脂肪供能应占总能量的20％~30％(应激形态可高达50％).每天脂肪摄入不该超出2g／kg.其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1％~2％和0.5％时，即可满足人体须要.【正常成人蛋白质需求】1．正常成人每日蛋白质的基础须要量为0.8~1.0g/kg，相当于氮0.15g／kg.但其须要量可能随代谢的变更而提高到2g／(kg.d)，甚至更高.2．氨基酸是蛋白质的基本单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成本身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不竭地分解进行更新.因而可知，氨基酸是提供机体最直接、最无效的氮源.静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接介入合成代谢，快而无效，且无异性蛋白的副感化.3．在疾病形态下，机体对能量及氮的需求均有添加，但非蛋白质热量(kcal)与氮量(g)的比例普通应坚持在100—150：1.另外，分歧疾病对氨基酸的需求是分歧的，如创伤形态下谷氨酰胺的须要量明显添加，肝病则应添加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必须氨基酸为主等.【正常成人水的需求】水份占成人体重的50％~70％，分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中.人体进行推陈出新的一系列反应过程都离不开水，坚持水份摄入与排出的平衡是保持内环境波动的根本条件.成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而分歧.普通工作量的成人每日需水量为30～40ml／kg.【正常成人电解质的需求】水和电解质平衡是人体代谢中最基本的成绩，细胞内和细胞外的电解质成分和含量均有不同，但其内外的渗透压经常是处于平衡形态，次要靠电解质的活动和交换来保持.分歧电解质有其次要的生理功能，如：钠离子的次要功能是介入保持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的高兴性.钾参与糖、蛋白质和能量代谢;保持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡，保持神经肌肉的高兴性和心肌功能.镁的次要感化是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶，特别在糖原分解过程中，镁起侧次要感化.钙离子在保持神经肌肉的高兴性、血液凝固、细胞膜功能、很多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起侧次要感化.磷除与钙构成骨骼以外，还以无机磷化合物的方式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产品和核酸的构成部分，并介入氧化磷酸化过程，构成ATP.氧在体内介入胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮忙淀粉的消化.它还参与酸碱平衡的调节.正常成人每日电解质的参考须要量见表3-1.【正常成人微量元素的需求】微量元素在人体内虽含量很少，但分布广泛，且有次要生理功能.目前体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必须微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼和锌.它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相干，具有次要的生物学感化.正常成人每日微量元素参考须要量见表3-2.【正常成人维生素的需求】维生素是保持正常组织功能所必须的一种低分子无机化合物，的构成，对物资的代谢调节有极其次要的感化.正常成人每日的维生素参考须要量见表3-3.须要强调的是，每个病人对上述七大养分素的确切须要量该当作个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量尺度(如中国养分学会的参考值)，又要根据分歧机体构成和功能来进行调整.调整身分包含个体的年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型，身高、体重和食物成分的分歧等，同时还要考虑到机体的生理和病理形态.2000年中国养分学会公布的中国居民膳食养分素摄入量参考值见表3-1、3-2、3-3.表3-1 每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**钙 25mmol(1000mg)磷 23.3mmol(700mg)钾 51mmol(2000mg)钠 95.6mmol(2200mg)镁 14.6mmol(350mg)*RNIs-推荐养分素摄入量 **AIs-适宜摄入量表3-2 每日正常成人微量元素的RNIs或AIs铁 15mg磷 150ug硒 50ug铬 50ug钼 60mg表3-3 每日正常成人维生素的RNIs或AIs维生素A 750ug RE维生素D 10ug维生素E 14mg α-TE*维生素C 100mg叶酸 400ug DFE**烟酸 13mg NE**胆碱 500mg*-TE为α-TE生育酚当量**DFE为膳食叶酸当量***NE为叶酸当量关于每日电解质和微量元素的须要量，至今尚无完好的国内材料.2002年美国肠内外养分学会(ASPEN)在肠内外养分杂志JPEN [2002，26(1)]上公布了正常成人养分素摄入量，具体而具体，现予分列如下（表3-4、3-5、3-6）.尽管有种族、饮食习气和社会文明布景等身分的不同，但这些数据对我们仍有临床参考之价值.表3-4 每日电解质须要量电解质肠内给予量肠外给予量钠 500mg(22mmol/kg) 1~2mmol/kg钾 2g(51mmol/kg) 1~2mmol/kg氯 750mg(21mmol/kg) 满足保持酸碱平衡的量镁 420mg(17mmol/kg) 4~10umol /kg磷 700mg(23mmol/kg) 20~40umol/kg表3-5 每日微量元素须要量微量元素肠内给予量肠外给予量铬 30ug 10~15ug氟 4mg 无确切尺度碘 150ug 无确切尺度铁 18mg 不需惯例添加锰 2.3mg 60~100ug钼 45ug 不需惯例添加硒 55ug 20~60ug锌 11mg 2.5~5mg表3-6 每日维生素须要量维生素肠内给予量肠外给予量维生素B1 1.2mg 3mg烟酸 16mg 40mg叶酸 400ug 400ug泛酸 5mg 15mg维生素B6 1.7mg 4mg生物素 30ug 60ug胆硷 550mg 无尺度维生素C 90mg 100mg维生素A 900ug 1000ug维生素D 15ug 5ug维生素E 15ug 10mg维生素K 120ug 1mg(昆明医学院第二附属病院徐鹏远)第四章肠内养分与肠外养分第一节肠内养分【肠内养分适应证及其长处】1．口服摄入缺乏，但胃肠道有消化接收功能的病人，可以利用肠内养分撑持.2．要努力实施肠内养分撑持，即使临时不成功也要尽可能创造条件去反复测验考试肠内养分，因为临床病人一旦耐受了肠内养分，将受益无量.3．养分物资经门静脉零碎接收输送至肝脏，有益于内脏（特别是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节.4．持久持续利用全肠外养分会使小肠粘膜细胞和养分酶系的活性退化，而肠内养分可以改善和保持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的感化.5．肠外养分导致内脏血流与心搏出量添加，使代谢养分物资耗费的能量添加.6．在同样热卡与氮量的条件下，利用肠内养分的病人的体重增加、氮潴留均优于全肠外养分，而且人体构成的改善也较明显.7．肠内养分较价廉，对技术和设备的请求较低，使用简单，易于临床管理.【肠内养分配方的选择】1．可供临床选用的肠内养分配方很多，成分与养分价值不同很大，选择配方时次要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比剂发展敏捷，配方常有改变，是以要留意所用产品的具体配方.2．根据病人的养分形态及代谢情况确定养分须要量，高代谢病人应选择高热卡配方，须要限制水分摄入的病人应选择浓度较高的配方(如能量密度为1.5kcal／m1)，免疫功能异常的病人应选择具有免疫调节感化的配方.3．肠内养分撑持提供的非蛋白热量普通取决于病人的静息能量耗费及其活动情况，普通对于无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15％~40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比普通为100—150：1.4．目前经常使用肠内养分制剂中糖含量普通均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成缺乏，体细胞群改善不明显.可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的缺乏，减少糖的摄入.或考虑使用以缓释淀粉为碳水化合物的肠内养分制剂以减少单位时间内的糖摄入.5．根据病人的消化接收能力，确定肠内养分配方中养分物资的化学构成方式.消化功能受损(如胰腺炎、腹部大手术后初期、胆道梗阻)或接收功能妨碍(广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎)者，须要简单、易接收的配方(如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等)；如消化道功能残缺，则可选择完好蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道养分制剂；如结肠功能妨碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方.6．根据输注途径选择肠内养分配方，直接输入小肠的养分液应尽可能选用等渗配方.因为胃具有缓冲感化，是以通过鼻胃管输注的养分液对配方浓度的请求不高(与经小肠输注的养分液比拟).7．若病人对某些养分成分有过敏或不克不及耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外养分.【肠内养分的输入途径】1．肠内养分输入途径次要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完好性、肠内养分实施的估计时间、有没有误吸可能等身分.常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上利用最多的是鼻胃管和空肠造口.2．口服与管饲的区别在于管饲可以包管养分液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化接收功能.口服对胃肠道功能的请求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量缺乏者.3．最经常使用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处.次要用于短期病人(普通短于4周)，长处是并发症少，价格低廉，容易放置.此法也可作为持久病人的临时措施.对于养分撑持时间需超出30天或胃十二指肠远端有梗阻而没法置管者，则采取空肠造口术.4．鼻胃管豢养的长处在于胃的容积大，对养分液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完好的病人.缺点是有反流与误吸的风险.而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶和声带麻痹等并发症.聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管(型号从5F到12F)比较光滑、柔软、富有弹性，可以添加病人舒适度、减少组织压榨坏死的风险，能包管鼻饲管的持久利用，特别适于家庭肠内养分病人．从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为豢养管到达胃部的长度，普通为55cm，再进30cm则暗示可能已进入十二指肠(但需予证明).5．鼻十二指肠管或鼻空肠管是指点管尖端位于十二指肠或空肠，次要适用于胃或十二指肠连续性不完好(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力妨碍的病人.此法可基本防止养分液的反流或误吸.6．置管操纵可以在病人床旁进行，也可在内镜或X线辅助下进行.床旁放置肠内养分管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入。