家庭医生团队乡村医生工作的流程

家庭医生式服务暨乡村医生签约服务工作方案范文____年____月起，新安县和伊川县为先行试点县陕西绥德县____月____日开的试点启动会张掖市甘州区卫生局多措并举扎实推进乡村医生签约服务工作，截止____月上旬，____个试点乡镇乡村医生与农村居庄浪县乡村医生签约服务工作实施方案》；省确定高淳区、江阴市、贾汪区、新北区、吴中区、海门市、灌南县、淮安区、大丰市、射阳县、响水县、高邮市、扬中市、姜堰区、靖江市和泗洪县等____个县(市、区)为乡村医生签约服务试点地区。

鄂尔多斯市在总结康巴什新区、准旗家庭医生签约服务工作经验的基础上，决定从____年____月____日起，在全市的苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室及社区卫生服务机构(以上简称基层医疗卫生机构)推行家庭医生签约服务工作。

家庭医生式服务暨乡村医生签约服务工作方案范文（二）乡村医生是中国农村医疗卫生发展中的一支重要队伍，他们长期生活在农村，具有熟悉所在村村民情况、医疗技术得到村民认可、具有良好口碑、能协调处理各类关系等特点。

为充分发挥乡村医生的优势与特点，创新农村医疗卫生机构服务模式，进一步强化农村基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升农村居民健康保障水平。

我乡立足乡情，充分发挥区域内乡村医生队伍优势，在乡卫生院专业技术人员指导下，开展以乡村医生为主体，以全科医生为指导，以社区卫生服务团队为依托的家庭医生签约式服务。

在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与服务家庭签订协议，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。

什么是家庭医生式服务。

我乡的家庭医生式服务是以乡村医生为主体，以全科医生为指导，以社区卫生服务团队为依托，借鉴先进的家庭医生服务理念，充分发挥村卫生室方便、快捷的特点，按照分片包干、责任制管理的要求，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下与服务家庭签订协议，让乡村医生与农户间建立相对稳定的服务关系，为农民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。

乡镇医院家庭医生签约服务工作实施方案针对不同人群的不同需求，结合我县实际和家庭医生服务团队的服务能力、条件等情况，设计不同的内容和不同价格的“签约服务包”。

以下内容是XX为您精心整理的乡镇家庭医生签约服务的工作实施方案，欢迎参考！乡镇医院家庭医生签约服务工作实施方案为进一步落实医改任务，建立分级诊疗制度框架，充分发挥基层卫生机构的网底作用，向农村居民提供均等化的健康保障服务，根据省卫计委、省物价局、民政厅、财政厅、人社厅联合下发的《关于印发加快推进家庭医生签约服务工作实施意见的通知》(皖卫基层〔XX〕15号)和《六安市人民政府办公室关于印发六安市XX年深化医药卫生体制综合改革试点重点工作任务的通知》(六政办〔XX〕34号)等文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、总体思路按照党的十八届三中全会提出的“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约式服务关系”的要求，围绕健康舒城建设，充分发挥基层医疗卫生机构在三级医疗卫生服务网底的作用和基层医疗卫生人员健康“守门人”的作用，促进分级诊疗就医格局的形成，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。

二、目标任务XX年底，实现城乡居民家庭医生签约覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率30%，XX年底，实现城乡居民家庭医生签约覆盖率过半，其中重点人群签约服务覆盖率达60%以上。

2020年，实现城乡居民家庭医生签约服务全覆盖，即每人建立1份健康档案，确定1名家庭医生签约服务。

三、签约对象全县所有常住居民均为签约对象。

现阶段以重点人群(孕产妇、儿童、残疾人、贫困人口、长期卧床者、65岁以上老年人及计生特别扶助对象等)和慢性疾病(高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、脑中风康复期、冠心病、腰椎颈椎退行性疾病等)患者以及其他有签约服务需求等为重点签约对象。

原则上只与有需求的个人签约，不得以家庭为单位签约。

四、签约服务主体和方式(一)签约主体村卫生室、社区卫生服务站及或全科医疗服务团队取得执业医师、执业助理医师资格或经考核合格的乡村医生资格，为签约服务的主体。

卫生院2023年家庭医生签约服务团队服务方案为进一步加强我院家庭医生签约服务工作及基本公共卫生工作的开展,确保公共卫生服务项目全面实施,我院结合实际情况,制定本实施方案。

一、团队组建方式家庭医生团队根据机构医务人员数量和能力，结合实际确定组建方式。

（一）采取由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成的“3＋X”的模式。

“X”为其他跨团队服务的支持人员。

具体包括：1.二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家和机构内其他卫技人员。

2.具有资质的药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工。

3.非卫生技术人员（计生卫生专干、居委会人员、志愿者等）。

（二）采取由家庭医生、护士组成的“2＋X”的模式，将公共卫生医师或公共卫生人员作为“X”，跨团队和网格开展家庭医生团队签约服务；中医类别医师既可以作为家庭医生参与组建核心全科团队，也可以作为专科医师以“X”身份跨团队提供中医签约服务。

（三）专业水平和年资比较高、在当地群众中非常有影响力的家庭医生，可以建立以个人名字命名的家庭医生工作室，跨网格提供签约服务。

二、团队数量原则上每个家庭医生服务团队负责600户家庭，不超过800户；人数在2000人左右。

三、团队成员遴选标准（一）团队长。

可由家庭医生、年资较高的社区护士或具有行政管理经验的基层医疗卫生机构分管负责人担任。

（二）家庭医生。

1.基层医疗卫生机构注册的全科医师（含助理全科医师、中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师）。

2.具备能力的乡镇卫生院执业（助理）医师和乡村医生等。

3.随着全科医生队伍建设，家庭医生逐步过渡到主要由全科医师承担。

（三）护士。

经执业注册取得护士执业证书，具有三年以上医疗机构临床工作经验。

（四）公共卫生医师。

从事预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。

（五）其他技术人员。

1.卫生技术人员应具备相关专业资质。

乡村医生团队实施方案一、背景介绍。

乡村医生团队是乡村医疗卫生工作的重要组成部分，他们承担着基层医疗服务的重任，为农村居民提供全方位的医疗卫生服务。

然而，由于乡村医生数量不足、医疗资源不均衡等问题，乡村医疗服务水平和质量亟待提高。

因此，制定并实施乡村医生团队实施方案，对于改善农村医疗卫生状况具有重要意义。

二、目标和原则。

1. 目标，提高乡村医疗服务水平，保障农村居民的健康权益。

2. 原则，以人为本，全面卫生，科学管理，规范服务。

三、实施方案。

1. 加强队伍建设。

（1）招募培训，加大对乡村医生的招募力度，建立健全的培训机制，提高乡村医生的专业水平和服务能力。

（2）激励政策，建立激励机制，提高乡村医生的工作积极性和责任感。

2. 完善医疗设施。

（1）基础设施建设，加大对乡村卫生院和诊所的投入，提高医疗设施的硬件水平。

（2）医疗设备更新，定期对医疗设备进行检修和更新，保障医疗服务的质量和安全。

3. 优化服务模式。

（1）建立家庭医生签约服务制度，实行定期健康体检和健康管理，提高对慢性病患者的管理水平。

（2）推广远程医疗服务，利用信息技术手段，解决农村医疗资源不足的问题。

4. 加强卫生宣教。

（1）开展健康知识宣传活动，提高农村居民的健康意识和卫生习惯。

（2）建立健康档案，对农村居民进行健康教育和健康管理。

四、实施步骤。

1. 制定实施计划，明确各项工作任务和时间节点，建立实施的时间表和路线图。

2. 资金投入，加大对乡村医生团队建设和医疗设施建设的资金投入。

3. 督导检查，建立健全的督导机制，加强对乡村医生团队实施方案的监督和检查。

五、预期效果。

1. 提高乡村医疗服务水平，满足农村居民的基本医疗需求。

2. 提高农村居民的健康素质，减少疾病发生率和死亡率。

3. 促进农村经济社会的发展，增强农民群众的获得感和幸福感。

六、总结。

乡村医生团队实施方案的制定和实施，对于改善农村医疗卫生状况，提高农村居民的健康水平具有重要意义。

家庭医生签约服务团队人员职责分工以及工作流程家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。

为进一步完善我院家庭医生签约服务工作，结合我院实际，明确了我院家庭医生式服务团队的职责分工以及工作流程，并实施网格化管理。

附件: 1.基层医院家庭医生签约服务团队人员职责分工2.基层医院工作流程3.基层医院工作流程图附件 1基层医院家庭医生签约服务团队人员职责分工一、团队长职责分工团队长在本团队家庭医生式签约服务的工作中发挥“轴心”的作用。

具体工作职责包括：1.参与团队工作。

完成自身工作岗位所负责的医疗任务，如由全科医生担任团队长，则团队长同样担任全科医生日常工作。

2.在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。

细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。

3.与团队成员共同讨论协商制定本团队的各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促、考核与检查，按时总结汇报。

4.及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效地开展家庭医生团队工作。

5.注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故发生。

6.全面掌握本团队签约居民健康情况，组织实施人群分类管理。

7.进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录、统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项报表。

8.定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生式签约服务的各项政策、实施方案、考核制度更新的传达与学习；传达上级领导（包括监督管理者）对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题、建议及意见并共同讨论商定整改方式。

9.做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

家庭医生服务团队工作制度1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。

2、家庭医生服务团队每月下社区工作不少于4次，每次不少于3个天。

3、积极开展基本公共卫生服务，定期下社区开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导社区卫生服务站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。

4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。

5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备统一。

6、在所辖社区卫生服务站向社区居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务项目、联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。

7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。

家庭医生签约式服务工作制度--家庭医生签约式服务工作制度精品篇团队长：1、在社区卫生服务中心（站）整体部署下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。

2、掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及方案。

3、做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。

4、每季度至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。

5、做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。

6、完成中心（站）下达的其他任务。

全科医师1、详细掌握签约居民的健康状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案/措施。

2、按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对老人，0-6岁儿童，孕产妇，高血压和2型糖尿病慢性病人，重性精神病人，传染病人等特殊人群开展规范化管理。

乡村医生家庭医生签约工作计划范本5篇乡村医生家庭医生签约工作计划1(一) 建立居民健康档案1、按照县局和卫生院要求，为辖区内居民建立统一、规范的健康档案;负责填写健康建档个人基本信息，上报卫生院录入合格的电子档案，协助乡镇卫生院进行健康体检。

2、定期对建档人群的健康信息及时补充、完善及更新，每年对重点人群随访不少于4次，每次随访的内容记录要详细。

3、在患者就诊、复诊时，由乡医负责更新健康档案，并上报卫生院予以保管。

(二) 健康教育1、在提供门诊、访视、随访等医疗卫生服务时，针对重点人群结合本地区的主要健康问题和服务对象的主要健康问题包括职业病危害等开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。

2、每年发放不少于12种内容的健康教育印刷资料;3、村卫生室按照标准不少于1个宣传栏，每2个月至少更新1次健康教育宣传栏内容;4、协助乡镇卫生院做好健康咨询活动;5、每2个月至少举办1次健康知识讲座。

(三)预防接种1、做好适龄儿童的摸底统计及相关工作;2、协助乡镇卫生院采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间和相关要求;3、送达预防接种通知单及接种信息统计报表;4、做好接种异常反应监测，及时收集汇总疫苗的接种有关数据，上报乡镇卫生院。

(四)传染病防治1、协助上级部门进行疫情监测;2、按照传染病防治法的规定，负责本辖区传染病信息的报告，并确保数据安全;3、协助上级部门开展传染病疫情的调查和处理;4、协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作。

(五)0-6岁儿童健康管理1、认真摸清0-6岁儿童底子，建立好管理档案;2、通知辖区内适龄儿童按时接受健康管理。

3、新生儿出院后1周内，在卫生院的指导下，到新生儿家中进行访视和进行体格检查，同时卫生院建立《0-6岁儿童保健手册》;(六)孕产妇保健1、协助做好本辖区内孕产妇的登记管理工作，按时建立《孕产妇保健手册》;2、通知辖区内孕产妇按时接受健康管理。

家庭医生团队巡诊服务工作实施方案家庭医生签约服务是建立基层首诊制度的基础，是推进分级诊疗的重要环节。

家庭医生团队巡诊服务是打通卫生健康服务最后一公里,是积极推动基层卫生服务模式转变，切实将以病人为中心转变为以健康为中心，提高群众获得感的关键一步。

为进一步推动基层医疗卫生机构家庭医生团队规范开展上门巡诊服务工作，XX卫生院将在H月份始在XX村开展试点工作。

一、服务对象（一）定点巡诊服务对象：以签约重点人群为主的本辖区内常住居民。

（二）上门巡诊服务对象：1 .民政部门确认的建档立卡低收入人口；2 .卫健委确认的计划生育特殊家庭中的特扶对象；3 .民政部门登记在册的“低保户、五保户”人员；4 .行动不便或卧病在床的本市常住居民；5 .经居民申请，家庭医生评估后确定需要提供上门巡诊服务的。

（三）对于以下对象，不开展上门巡诊服务：1服务对象病情疑难复杂或不稳定，上门巡诊存在医疗安全风险的。

6 .涉及医用毒麻药品、放射性药品、精神药品、居家输液诊疗服务的。

7 .服务对象明确拒绝家庭医生签约和上门巡诊服务的。

8 .家庭医生评估不宜上门的其他情况。

二、主要目标（一）通过家庭医生巡诊服务，拉进群众与家庭医生之间的距离,增进居民与家庭医生团队成员之间的情感和信任，逐步建立固定的契约式签约服务关系，促进家庭医生签约服务模式和基层卫生服务模式转变，形成有效的基层首诊、双向转诊、分级诊疗秩序。

（二）人民群众对家庭医生依赖程度增加，基层就医依存度明显提高，基层首诊率逐步提升，家医签约续签率达90%以上；群众健康意识逐步增强，健康生活方式更加普及，慢性病发病率逐步下降，并发症发生率有所降低，群众对卫生健康和家医签约服务的获得感明显提高。

（三）基层医疗卫生机构服务能力水平逐步提高，主动服务意识明显增强，基层总体就诊率明显提高；家庭医生收入逐年增加，职业获得感进一步提升，社会地位得到各阶认可。

三、服务内容坚持“安全、有效、适度、合规"原则，结合基层医疗卫生机构实际，根据服务对象类别、年龄、罹患疾病、自理能力、监护人情况等因素，分类提供巡诊服务。

广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。

家庭医生是家庭医生式签约服务的签约主体，在城市是以社区卫生服务机构的全科医生为主体，全科团队以及专科团队为支撑；在农村是以规划设置的村卫生站乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以及专科团队为支撑。

通过组建家庭医生式服务团队进行职责分工并实施网格化管理。

一、团队组成及职责家庭医生式签约服务团队由由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，有条件的地区可吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。

签约对象为城乡社区居委（行政村）的常住居民，重点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群等。

家庭医生式服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。

所有的服务在团队里进行合理分工，团队成员相互协作，从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。

二、团队结构及团队人员职责分工（一）团队架构：由社区卫生服务中心主任、乡镇卫生院院长、取得《医疗机构执业许可证》的非政府办基层医疗卫生机构任命的家庭医生式服务监督管理者任工作总指挥，下设一个或若干个团队（T1，T2，T3……），团队数、团队中的成员构成视当地服务人口、工作量及机构人力资源等具体情况而定。

每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理组成签约服务单元，专科医生、公卫医生为签约服务单元提供协作。

（附图1、附图2）附图1专科医院或综合医院的专科医生 大责任 团队 家庭医生+助理 团队长 家庭医生 +助理 家庭医生 +助理 专科医生 公卫医生 基层医疗卫生机构内 家庭医生团队附图2（二）团队人员职责分工：1.团队长：由团队中组织协调能力较强，且有一定临床经验的人员担任团队长，原则上由全科医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任，团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。

家庭医生签约团队的工作分配一、家庭医生签约团队组成家庭医生签约团队主要由家庭医生、护士、公共卫生医师、行政人员等组成。

各成员职责如下：1. 家庭医生：负责患者诊疗、健康咨询、慢性病管理、疾病预防和健康教育等工作。

2. 护士：负责患者护理、注射、换药、采集标本等临床工作，并协助家庭医生进行患者管理。

3. 公共卫生医师：负责公共卫生监测、流行病学调查、健康档案管理、健康干预等。

4. 行政人员：负责团队管理、签约服务运营、数据统计和分析等工作。

二、工作分配1. 家庭医生- 患者诊疗：负责对患者进行初步诊断和治疗，对常见病、多发病进行规范化管理。

- 健康咨询：为签约居民提供健康咨询服务，解答居民健康问题。

- 慢性病管理：对高血压、糖尿病等慢性病进行长期管理和随访。

- 疾病预防：开展疫苗接种、健康教育等疾病预防工作。

- 健康教育：开展健康知识讲座，提高居民健康素养。

2. 护士- 临床工作：协助家庭医生进行诊疗，负责患者注射、换药等。

- 患者管理：参与患者慢性病管理和随访，监测患者健康状况。

- 护理指导：为患者提供居家护理指导，提高患者生活质量。

3. 公共卫生医师- 公共卫生监测：开展传染病、慢性病等公共卫生监测工作。

- 流行病学调查：对疾病爆发进行调查，制定防控策略。

- 健康档案管理：负责居民健康档案的建立、更新和管理。

- 健康干预：针对重点人群开展健康干预，促进居民健康。

4. 行政人员- 团队管理：负责团队人员配置、培训和考核等工作。

- 签约服务运营：负责签约服务流程设计、优化和运营管理。

- 数据统计和分析：对签约服务数据进行统计和分析，为团队提供决策支持。

- 质量管理：负责签约服务质量管理，确保服务达到预期效果。

三、工作流程与协作1. 家庭医生负责签约居民的健康管理，与其他团队成员密切协作，确保患者得到全方位的医疗服务。

2. 护士协助家庭医生进行诊疗，负责患者护理工作，与公共卫生医师共同参与慢性病管理和随访。