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编者按：临床药师是运用系统临床药学专业知识与技能，参与临床药物治疗和药学监护等相关工作，与医师、护师合作，共同发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用的临床型药学专业人才。
鉴于我国建立临床药师体制时间较短，药师培训工作尚处于试点阶段，临床药师工作模式目前在全国还没有统一的标准。
临床药师在临床应该做些什么？怎样去做？怎样体现临床药师的自身价值？这些问题一直困扰着许多在临床或准备去临床工作的药师。
为此我杂志将刊出临床药师开展药学监护的系列典型案例，为正在从事或关注临床药学工作的同行们，提供一个技术交流平台。
从一例重症感染患者的药学监护探讨临床药学服务的切入点朱曼，郭代红，刘皈阳（解放军总医院药品保障中心，北京，100853）摘要目的：探讨临床药师开展药学监护的切入点。
方法：通过剖析临床药师在具体病例中开展的药学监护服务，探讨如何从临床纷繁的用药环节和病情变化中，选择适宜的药学监护切入点开展工作。
结果：临床药师可结合临床的具体情况选择药物相互作用、药品不良反应作为药学监护的切入点。
结论：临床药师应结合患者的实际情况，及时发现问题，捕捉药学监护切入点，协同临床优化给药方案。
关键词临床药师；药学监护；重症感染中图分类号：R97文献标识码：A文章编号：1672-8157（2009）02-0108-03Discussion on the Commence of Clinical Pharmacy Service from the Pharmaceutical Care to a Seri-ous Infection PatientZHU Man,GUO Dai-hong,LIU Gui-yang(Department of Pharmaceutical Care,PLA General Hospital,Beijing,100853)ABSTRACT Objective:To discuss the clinical pharmacists how to carry out pharmaceutical care.Methods:It was necessary to select the appropriate pharmaceutical care from the complex medicine usage and the diversity of pathogenetic condition with the analysis of specific cases of pharmaceutical care.Results:Clinical Pharmacist can choose drug interactions and adverse drug reac-tions as pharmaceutical care entry point.Conclusion:Clinical pharmacist should think from the patient's actual situation,identify potential drug related problems timely,capture entry point for pharmaceutical care and then optimize medication therapy.KEY WORDS Clinical pharmacist;Pharmaceutical care;Serious infection临床药学是面向病人，以病人利益为中心的实践科学。
奴卡菌感染患者药学服务案例一、案例背景知识奴卡菌为条件致病菌，该病原体主要通过呼吸道吸入或创口侵入机体，一般发生在免疫功能低下或缺损如接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等的患者中。
奴卡菌感染在临床较为少见，易被延误诊断或漏诊，病死率一般为30.0%～41.2%。
重视病原学检查、早期诊断，及时治疗可有效减少奴卡菌的播散和降低奴卡菌感染的致死率。
虽然该类疾病较为少见，但作为一名抗感染药物专业临床药师，应该对该病种的诊断、药物治疗、重点药学监护、药物不良反应等进行全面掌握，扩大知识面，提高药学服务水平。
二、案例基本情况患者，女，44岁，体重：43kg，身高：162cm，BMI：16.4，入院时间：2011年6月15日，出院时间：2011年8月29日。
现病史：患者于2010年11月诊断为“肾病综合征”，给予口服“甲泼尼龙32～40mg、环孢素A 100～150mg”治疗，出院后继续口服药物治疗；2011年3月12日因胃部不适就诊，因有发热、咳嗽等症状行胸片检查示左肺阴影，转入呼吸科继续治疗，具体治疗不详；2011年3月21日转入当地另一家医院，考虑“肺曲霉菌感染”，停用环孢素A，激素逐渐减量，间断给予利奈唑胺、伏立康唑、哌拉西林钠/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁钠、厄他培南、卡泊芬净、吗替麦考酚酯、甲泼尼龙等治疗。
治疗期间患者症状未见好转，肺部CT有所好转，但仍有明显实变影，并出现发热，体温最高39℃，多在上午发热，发热前无明显寒战，应用退热药物后可大汗退热，同时有活动时憋气、咳嗽、咳黄白色黏痰。
5月底患者再次出现高热，体温最高39℃，2011年6月15日来本院就诊，以“肺部感染”收入急诊留院观察病房；2011年6月19日收入呼吸科。
患者自发病以来，纳差，小便量可，激素已完全停用。
入院查体：身高162cm，体重42kg，体温39.2℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。
急性面容，表情忧虑，左下肺呼吸音低。
·药师实践·临床药师参与1例侵袭性肺曲霉病治疗的药学监护*童凌斐**胡建新***（江西省人民医院药学部南昌 330006）摘 要 1例侵袭性肺曲霉病患者，伴随肾功能不全，考虑病情危重，初始抗真菌治疗需兼顾安全性和有效性，结合PK/PD参数和临床案例报道，权衡利弊，药师建议初始伏立康唑静脉给药，但需监测肾功能。
当感染得到控制，伏立康唑血药浓度检测在有效范围后立即改为序贯口服，后续需行床旁CRRT治疗时，建议选择对伏立康唑体内药代动力学参数影响相对较小的CVVHDF模式。
关键词侵袭性肺曲霉病肾功能不全药学监护临床药师中图分类号：R519.8; R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533(2019)05-0071-03Clinical pharmacists participate in the pharmaceutical care of a case of patient with invasive pulmonary aspergillus infection*TONG Lingfei**, HU Jianxin***(Department of Pharmacy, the People’s Hospital of Jiangxi Province, Nanchang 330006, China) ABSTRACT The pharmacist recommended that initial voriconazole intravenous administration should be given to a case of invasive pulmonary aspergillus patient with renal insufficiency in a critical condition when considering the safety and effectiveness of an initial antifungal therapy, combining PK/PD parameters with the clinical case reports and weighing the pros and cons, but his renal function needed to be monitored. Sequential oral voriconazole should be immediately chosen when the infection was controlled and the blood drug concentration of voriconazole reached to an effective range. Furthermore, a CVVHDF mode that has a relatively small effect on the pharmacokinetic parameters of voriconazole would be chosen if CRRT treatment is needed.KEY WORDS invasive pulmonary aspergillus; renal insufficiency; pharmaceutical care; clinical pharmacist侵袭性肺曲霉病是由曲霉侵入肺组织引起深部真菌感染的疾病，其临床表现多样，治疗困难，具有较高死亡率[1]。
一例肺部真菌感染的抗真菌药物治疗选择抗感染学员张恩景1、前言侵袭性肺曲霉菌病是一种严重的肺机遇性感染性病变，近年来随着抗生素、激素、抗肿瘤药物及免疫抑制剂的广泛应用，其发病率和病死率均有逐年升高的趋势。
研究显示,侵袭性真菌感染的病死率可达60％~70％[1]。
侵袭性真菌感染已成为免疫功能低下患者致命性感染的一项重要病因，侵袭性肺真菌病是临床治疗难题，主要包括诊断困难，确诊往往需要组织病理学[2]，病情变化快，往往迅速发展至呼吸衰竭，抗真菌治疗时机的难把握，药费昂贵且疗程长，可能有病人难以耐受的毒副作用。
此例患者初始抗细菌感染治疗效果不佳，结合患者病史及胸部CT影像学特点给予经验性抗真菌治疗。
下面就关于抗真菌治疗及药物选择，结合该病例及相关指南、文献分析如下：2、病史摘要患者男，25岁，身高170cm，体重65kg，因“间断发热伴咳嗽、咳痰半月余”于2012年10月4日入院。
患者半月前处理大量被雨水浸泡的霉变土豆后自觉发热，未测体温，自服退烧药(具体药物不详)后，自觉体温恢复正常，三日后，再次出现发热，测体温达39℃，伴乏力，周身不适，咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛，在社区诊所先后给予了青霉素、左氧氟沙星、头孢唑啉（具体剂量不详），并反复多次使用地塞米松注射液，用药期间仍间断发热、咳嗽、咳痰，最高体温达41℃，来我院急诊，给予了莫西沙星注射液（0.4g，vd，qd）治疗2日，体温仍在39.4℃左右，为进一步诊治，于10月4日入住呼吸科。
起病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。
否认“结核”等传染病病史，无烟酒嗜好。
否认药物过敏史。
体格检查：T：39.2℃，R：22次/分，P：83次/分，BP：110/60mmHg，发热面容，双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿啰音。
心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双下肢不肿。
入院后查肿瘤标志物、发热系列、甲状腺系列、PPD、痰抗酸杆菌涂片等检查均未见异常。
药学监护1半衰期短多次给药林可克林青孢红2氟喹诺酮，氨基糖，两性霉素，硝基咪唑可一日给药一次经典联合青庆联合增效2两性霉素与氟胞通常不宜常规预防抗菌药物的情况：普通感冒，麻疹，水痘等病毒性疾病，昏迷，休克，中毒，心衰，肿瘤应用糖皮质激素的患者外科手术预防用抗菌药物的选择一般选择：头孢唑林拉定呋辛曲松噻普外1类金葡菌一代头孢直肠结肠大肠杆菌23代头孢给药时间1接受清洁手术切开皮肤之前30min或麻醉诱导时开始给药2万古去甲或克林术前2h在麻醉诱导开始前给药完毕给药方法1预防用药静滴溶剂体积不超过100ml 一般应30min给药完毕2对万古放宽2h过敏者替代给药阳性选克林杆菌选氨曲南或两者联合阳球换克林阴杆换曲南走肝不走肾维持原治疗量走肾无肾毒剂量调整肾毒不用肾减避免使用氨基糖万古替考拉宁氟胞伊曲不宜选用四环素土霉素呋喃妥因特比乃芬肝功能减退主要1经肝清楚或代谢并肝毒氯霉素利福平红霉素酯化物2走肝并无毒性糖皮质激素规避禁忌症和慎用患者禁忌症严重精神病，癫痫，活动性消化溃疡，胃肠吻合术后，骨折创伤修复期，高血压糖尿病，低血钾骨质疏松未能用抗菌药物控制的病毒，细菌，真菌感染者禁用慎用心衰情绪不稳，有精神倾向青光眼，白内障，胃炎食管炎结核病1长期抗生素不能合成vk药物相互作用久用液状石蜡引起脂溶性维生素的缺乏异烟肼发生wb6缺乏某些疾病所致的缺乏妊娠哺乳缺叶酸肝肾不好缺vc 严重肝病缺wk vc可破坏vb12vcb1不与氨茶碱口服避孕药同服心血管意外事件罗非西布塞来西布粒细胞减少阿司匹林氨基比林对乙酰氨基酚荨麻疹，瘙痒剥脱性皮炎等皮肤损害的药物阿司匹林美洛昔康抗凝血药抗血小板药物：环氧合酶抑制剂阿司匹林二磷酸苷受体阻断剂噻氯匹定氯比格雷普拉洛克血栓烷合成酶抑制剂奥扎格雷阿司匹林作为抗血小板的基石对所有发生急性缺血性心血管事件者应尽快给予阿司匹林对所有冠心病或缺血性脑卒中应长期服用阿司匹林华法林治疗监护点1先用肝素空桌子急性期，后用华法林维持2华法林所致的出血和INR INR大于4出血危险性增加，大于五危险性急剧增加高危出血将INR在24h内降低处理措施口服vk 静注vk严重出血或INR大于20应用vk新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢滴注后期注意先给肝素再给华法林规避缩短华法林作用时间的联合用药治疗期间应于规避使用的1抗菌药物双氯西林萘夫西林灰黄霉素利福平甲硝唑磺胺2抗癫痫药3抗肿瘤药4催眠药水合氯醛氯氮卓地西泮5糖皮质激素6利尿剂7非甾体抗炎药8抗甲状腺药9抗酸药10vk雌激素基因检测测定华法林的起始剂量规避华法林的禁忌症1严重肝肾功能不全，未控制的高血压凝血功能障碍，最近颅内出血活动性溃疡，感染性心内膜炎心包炎或心包积液过敏和外伤者禁用2于近日择期手术和术后3日及行脑，脊柱和眼科手术者禁用3对vk严重缺乏4华法林通过胎盘屏障致胎儿华法林综合征三肝素治疗监护点1肝素所致的出血活化部分凝血酶时间aptt2肝素禁忌症和规避所致不良反应血友病和其他出血性疾病大部分创伤及新进做神经外科手术和眼科手术者禁用治疗量的肝素不能用于脊柱和硬膜外麻醉的患者有些发生肝素过敏症2低分子经肾清除，肾衰者慎用3肝素给药后出现肝素性血小板减少症因此需检测血小板计数4长期肝素对骨质疏松禁用规避与肝素配伍禁忌和有相互作用的联合用药1抗生素不与肝素配伍2肝素和阿司匹林和双密达莫合用谨慎3肝素造成高甲4抗甲状腺素与肝素合用协同注意肝素的给药途径不能口服和肌注监护抗血小板导致的出血1对有溃疡者，检测根除hp2阿司匹林普通制剂早上6-8肠溶制剂晚餐后30-60min 服用监护氯比格雷和奥美拉唑诱发心脏突发事件必要时改用雷尼替丁及胃粘膜保护剂米索前列醇硫糖铝心力衰竭利β强醛1利尿药用药原则1从小剂量开始，尽早使用，在水钠储留消失后以最小有效剂量长期维持2利尿剂应于acei和β合用3心衰长期治疗重视保持机体干体重状态强效利尿剂的四低一高低血容量，低钾低氯性碱中毒高尿酸血症中效四高一低高血氨高血糖高尿素氮血症高尿酸血症低血钾剂量调整1从小剂量开始逐渐加量，即以最小有效量长期维持2每日体重变化时检测最可靠指标3出现利尿剂抵抗时采用以下方法1静脉持续静滴22种货以上联合3增加肾血流量的药物短期小剂量多巴胺或多巴酚丁胺电解质丢失合用acei和螺内酯2神经内分泌激活合用aceiarb 螺内酯3低血压和氮质血症利尿剂引起低血压减少剂量2心衰恶化继续利尿合用多巴胺和多巴酚丁胺与β合用病情恶化减或者停用避免突然撤药23日内体重突然增加2kg以上3na盐摄入控制2-3重症小于2g醛固酮治疗监护点对于正在使用胰岛素的患者不使用β治疗监护点1抑制心衰患者交感神经系统的不良反应2液体潴留和心衰危险的比索洛尔美托洛尔卡纬地落加重心衰和潴留4强心苷类监护点1地高辛首先并发房颤的心衰2需要药物检测3在开始治疗1周时才能达到稳定血药浓度4不良反应有心律失常胃肠道反应神经系统症状5大于2ng中毒，在低血钾镁高血钙甲状腺功能减退诱发中毒。
临床药师参与1例氟康唑致他克莫司血药浓度升高患者管理的药学监护作者：张璠璠李华茵蔡映云吕迁洲叶晓芬来源：《上海医药》2019年第15期摘要 1例52岁的肾移植术后男性患者因“肺隐球菌病”入住呼吸科病房。
患者长期服用他克莫司、吗替麦考酚酯和甲泼尼龙抗排异治疗。
在对患者给予氟康唑抗真菌治疗时发现，其他克莫司血药浓度明显升高。
对此，临床药师提议，由于联用他克莫司和氟康唑治疗会使他克莫司血药浓度升高，故需调整他克莫司治疗的剂量方案并监测他克莫司血药谷浓度，而氟康唑治疗的剂量方案不应调整。
提议获采纳后，患者的他克莫司血药谷浓度和真菌感染均得到良好的控制。
关键词他克莫司氟康唑药物相互作用中图分类号：R979.5； R969.2 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）15-0082-03Medical monitoring of the participation of clinical pharmacists in a patient with the increased blood concentration of tacrolimus caused by fluconazoleZHANG Fanfan1， 2*， LI Huayin3， CAI Yingyun4， LYU Qianzhou4， YE Xiaofen4**（1. Department of Pharmacy， the Central Hospital of Luohe City，He’nan Luohe 462000，China； 2. the Clinical Pharmacist Training Base， Zhongshan Hospital， Fudan University，Shanghai 200032， China； 3. Department of Respiratory Medicine， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 4. Pharmaceutical Preparation Section， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）ABSTRACT A 52-year-old man with kidney transplantation was hospitalized in the respiratory ward due to “pulmonary cryptococcosis”. The patient was treated with tacrolimus， mycophenolate mofetil and methylprednisolone for anti-rejection therapy. When antifungal treatment with fluconazole was given to the patient， it was found that the blood concentration of tacrolimus was significantly increased. Clinical pharmacists proposed that the dosage regimen for tacrolimus treatment should be adjusted and tacrolimus blood concentration should be monitored while the dose regimen for fluconazole treatment should not be adjusted because the combination of tacrolimus and fluconazole would increase the blood concentration of tacrolimus. This recommendation was accepted by clinicians and the valley concentration of tacrolimus and fungal infection were well controlled.KEy WORDS tacrolimus； fluconazole； drug interaction腎移植术后需使用免疫抑制剂抗排异治疗，但免疫抑制治疗会降低患者的免疫功能，使之容易继发感染。
