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此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
滋养肝肾、固气摄血法治愈崩漏病案：易某，女，12岁。
初诊：1975年3月2日。
主诉及病史：11岁初潮，周期紊乱，经量偏多。
某医院诊为青春期功能失调性子宫出血。
近3个月来月经过频过多，时间延长。
2月28日月经来潮，势如泉涌，昨天曾服凉血止血中药，药后流血更多（1天用1包卫生纸并很多棉花），不能坐立，经色鲜红夹有血块，腹微痛，汗多，疲乏，腰酸，自觉烦热，口干，小便微黄。
诊查：面色苍白，精神不振。
舌淡红略胖，舌尖稍红，苔薄白润，脉细滑略弦。
辨证：血崩。
肾阴未固，阴虚内热。
治则：滋养肝肾，固气摄血。
处方：党参18g 白术15g 岗稔根30g 地稔根30g 制首乌30g 干地黄18g 桑寄生15g 续断15g 煅牡蛎24g 甘草9g 蒲黄炭9g2剂，每日1剂。
并嘱用艾卷悬灸隐白穴（双）及大敦穴（双），交替选用，每次15分钟，每日2次。
- 1 -二诊：3月3日。
药后经量已减少大半，精神明显好转，但仍有腹部隐痛，睡后多汗，口干。
舌淡红，舌尖稍赤，苔薄白，脉细滑略数。
仍遵前法，佐以祛瘀止血。
处方：岗稔根30g 地稔根30g 党参18g 黄芪15g白术18g 制首乌30g 益母草15g 血余炭9g 桑寄生15g5剂，每日1剂。
服药后月经于3月8日完全干净，以后用滋养肝肾兼以补气为主法，月经期则仍加入岗稔根、地稔根，经量多时则加入蒲黄炭、血余炭、紫珠草等。
经过3个月的调治，月经已恢复正常，观察1年，已无复发。
按语本例为初潮不久的少女，经色鲜红，并自觉有烦热感及口干，似有血热之象，但因大量出血，热随血泄，阴随血耗，故服凉血止血药而出血反多。
仍当以补虚为主，但必须补而不燥，并以养阴涩血。
本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第1集，P391-392，罗元恺医案。
，1914年生。
广东省南海县人。
中医教授，1935年毕业于广东中医药专门学校，留在附属中医院当医生，1939年起在该校当教师。
功能失调性子宫出血的诊疗常规【临床表现】一、无排卵型功能失调性子宫出血青春期功血和围绝经期功血除发病机制不同外，临床表现也各有特点。
青春期功血常表现为月经紊乱，经期长短不一，经量或多或少，有时甚至会大量出血。
围绝经期功血表现为绝经前妇女常有数周或数月短期闭经后，继发大量或长时间的子宫出血，因有短期闭经史，，有时会被误为“流产”。
二、有排卵型功能失调性子宫出血1.黄体功能不足临床表现为月经前期少量阴道流血，称“经前淋漓”，月经周期可缩短或正常。
有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短，患者不易受孕或易孕而早期流产。
排卵性功血患者虽然月经紊乱，但多尚有月经周期性，而无排卵型功血则常有周期长短不同。
2.黄体萎缩不全临床主要表现为月经期延长和月经量增多，可长达8-10天，月经后持续少量流血，称“经后淋漓”，月经周期也可正常。
因黄体功能不正常而而不易妊娠或易流产。
黄体发育不全与萎缩不全可同时存在，表现为月经异常与经前、经后淋漓出血。
【妇科检查】排除生殖系统器质性病变。
【辅助检查】1.诊断性刮宫：简称诊刮，其目的包括止血和明确子宫内膜病理诊断。
对于生育期和绝经过渡期妇女、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应通过诊刮术排除恶性病变。
对未婚患者，若激素治疗失败或疑有器质性病变，也应经患者或其家属同意后考虑诊刮。
为确定排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮后6小时内刮宫；不规则流血或大量出血者可随时刮宫。
刮宫要全面，特别注意两侧宫角部；注意宫腔大小、形态、宫壁是否光滑、刮出物性质和量。
应将刮出物全部送病理学检查。
2.超声检查：可了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度等。
3.宫腔镜检查：在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可排除早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌等。
4.基础体温测定是测定有无排卵的简易可行及能长期持续观察的方法。
文章编号:1005-2224(2006)07-0493-02青春期功能失调性子宫出血熊 丰1,雷培芸1,邱 彦2作者单位:1.重庆医科大学附属儿童医院内分泌科,重庆400014,2.重庆医科大学附属第一临床医学院辅助生殖中心,重庆400016E 2mail:xi ongfeng w@yahoo 中图分类号:R72 文献标识码:A1 定义及发病概况青春期功能失调性子宫出血(简称青春期功血)是指在发育过程中,由于调节生殖的神经内分泌机制失常,或由于下丘脑2垂体2卵巢轴的功能未完善,从而引起的异常子宫出血[1-2]。
在青春期初潮后2年内月经周期不规则是常见的,随着初潮后下丘脑2垂体2卵巢轴进一步发育,建立规律排卵的卵巢周期,不规则的月经周期多能逐渐自行调整。
但当发生大量出血、出血时间过长、出血量过多或周期紊乱,即应视为青春期异常子宫出血,需要治疗。
青春期功血是女性青少年在青春发育阶段较常见的青春期疾病,其发病率尚无准确的资料。
土耳其最近对3000名14～18岁女中学生的调查发现,有6212%的女孩至少经历了一次以上异常子宫出血,有2617%存在月经周期不规则[3]。
2 病因及发病机制青春期功血的主要原因为下丘脑2垂体2卵巢轴的发育不完善。
初潮后下丘脑2垂体2卵巢轴的功能初步形成,尚未建立稳定的周期调节和反馈机制,特别是正反馈机制,无促排卵性LH 高峰形成,导致卵巢不能排卵[4]。
有学者对健康少女初潮后5年内雌二醇(E 2)、孕酮(P )、促黄体激素(LH )、促卵泡生成素(FSH )基础值,以及LH 、FSH 对促性腺激素释放激素(GnRH )的反应进行测定,结果为初潮后第1～2年E2升高,P 水平低,LH 、FSH 基础值和对GnRH 的反应有所升高。
第3～5年,黄体期LH 、FSH 对GnRH 的反应持续增高,但缺少有效的促排卵性LH 高峰,排卵周期发生率仍较低[1]。
有资料统计青春期少女初潮后第1年内80%、第2～4年有30%～55%、第5年尚有20%为无排卵型月经,有1/3的周期为黄体不足[5]。
无排卵,无黄体形成,无孕激素作用,不能形成周期性的内膜脱落。
无排卵性功血的确切发病机制目前仍不清楚,多数认为与缺乏孕激素对抗的单一雌激素作用有关[6-7]。
子宫内膜受单一雌激素刺激,腺体持续增生,因缺乏孕激素作用,间质生长不足,导致子宫内膜组织脆性增加,易自发破溃出血;过度增生的内膜需要更多的雌激素支撑,当卵巢分泌的雌激素波动或呈现雌激素相对不足时,子宫内膜出现不均匀的一处或多处脱落、出血;由于内膜脱落不规则完整,致使缺乏足够的组织丢失量刺激内膜全面的再生和修复;不规则的组织破损和多处血管断裂,小动脉缺乏螺旋化,收缩不力,造成流血时间延长、流血量增多;多次组织的破损活化了纤溶酶,引起更多的纤维蛋白裂解,子宫内膜纤溶亢进,凝血功能缺陷难以止血;由于缺乏孕激素作用,子宫内膜持续增生不能进入分泌期,具有血管扩张作用的前列腺素E 2(PGE2)升高,而具有缩血管作用的PGF2α下降,血管持续扩张,出血增加。
青春期少女正处于生理与心理的急剧变化期,发育不成熟的丘脑2垂体2卵巢轴功能易受到精神及心理因素的影响。
对土耳其中学生的调查还发现,1518%的学生称学校考试与月经不规律有关[3]。
另外,临床上常见到部分患者的母亲和同胞姐妹也有类似青春期功血的病史,提示本病可能与遗传因素有关。
3 临床表现青春期功血绝大多数为无排卵性功血,多见于初潮后少女。
协和医院曾报道200例青春期功血患者中,初潮时即发病者占6615%,初潮后3年内发病者占8916%,在初潮后4年以上发病者仅占1014%。
青春期功血多发生在初潮后1～3年内。
临床上最常见的症状是子宫不规则出血,表现为周期长短不规律,经期长短不一,血量多少不定。
出血量多少与子宫内膜增生程度、坏死脱落量有关。
低水平雌激素维持在阈值水平,可发生间断性少量出血,内膜修复慢导致出血时间长,表现为一开始即为阴道不规则流血,经血量少,淋漓不净。
高水平雌激素刺激子宫内膜增生,引起长时间闭经,因无孕激素参与,内膜增厚但不牢固,易发生急性突破出血,表现为先有数周或数月停经,然后子宫出血,血量汹涌。
若为雌激素撤退出血引起,持续增生子宫内膜可因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降,内膜失去激素支持而剥脱出血,表现为月经周期缩短,经期长短及经量多少不定。
出血量多或时间长时常继发贫血,大量出血可导致休克。
根据出血的特点,可将异常子宫出血分为以下4种类型:(1)月经过多 周期规则,但经期延长(>7d )或经量过多(>80mL );(2)经量过多 周期规则,经期正常,但经量过多;(3)子宫不规则过多出血 周期不规则,经期延长,经量过多;(4)子宫不规则出血 周期不规则,经期可延长而经量不太多[2]。
4 诊断与鉴别诊断4.1 诊断 青春期功血的诊断是一个排除性诊断。
需详细询问病史、体格检查及辅助检查作出诊断。
病史应包括月经史、发病时间、病程经过、流血前有无停经史、可能诱因及性激素治疗情况,伴发其它疾病或疾病史。
体格检查应注意全身发育营养及精神状况,有无贫血、肥胖与多毛,有无肝脾大及出血倾向等。
妇科检查选择适宜和灵敏的方法:(1)卵巢功能状态的判断 基础体温测定是功血诊断中最常采用的方法,呈单相提示无排卵,不典型双相提示黄体功能不足。
阴道脱落细胞涂片,多表现为中、高度雌激素影响。
性激素测定结合基础体温测定可以反映体内生殖内分泌状态和卵巢功能,鉴别PC OS和高泌乳素血症及其它发病原因。
(2)超声检查 能了解子宫大小、形状,宫腔内有无赘生物,子宫内膜厚度等,对功血的诊断很有帮助。
(3)诊断性刮宫 可了解内膜病变,并能直接止血。
但由于青春期功血患者大多数无性生活史,仅对出血过多而药物治疗无效或可疑宫内病变者应用。
(4)血常规及凝血功能检查 了解贫血及凝血功能。
4.2 鉴别诊断 青春期异常子宫出血以功能性出血为多见,约占95%,但在诊断功血前仍应排除由生殖器官病变或全身性疾病(如血液病、肝肾功能衰竭、肾上腺疾病及甲状腺功能亢进等)所导致的生殖器官出血。
值得注意的是随着社会的发展,青春期少女妊娠相关疾病有所增多。
楼艺等[8]对1998-2000年因停经、不规则阴道出血到妇科就诊的221例10～20岁青春期少女的病因进行了分析,发现少女妊娠占总数的45170%,异位妊娠占6134%,盆腔炎占7169%,生殖道外伤占2171%,需注意鉴别。
青春期功血尤其是经药物治疗无效者,必须除外血液系统疾病。
S m ith 等[9]分析了年龄小于20岁的因异常子宫出血而需住院治疗的病例,发现33%有血液病,63%的病例需要输血治疗。
医源性因素包括性激素、下丘脑抑制剂、洋地黄类、苯妥英钠、抗凝剂等药物的应用。
5 治疗青春期功血的治疗主要是药物治疗。
以止血、调整周期为治疗原则。
常采用性激素止血和调整月经周期。
出血期可辅以输血及促进凝血和抗纤溶药物促进止血。
5.1 止血 青春期功血是由神经内分泌失调引起卵巢功能异常所致,急性期止血用性激素治疗有特效[2,5]。
(1)孕激素内膜脱落法:用孕激素使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期,停药后子宫内膜脱落,达到止血效果。
常用方法为肌注黄体酮20mg,每日1次,用3～5d。
也可用炔诺酮(妇康片)首剂量5mg,每8h1次,2～3d血止后每隔3d递减1/3量,直至维持量每日215～510mg,持续到血止后20d停药,停药后3～7d发生撤药性出血。
(2)雌激素内膜生长法:用大剂量雌激素迅速促使子宫内膜生长,短期内修复创面而止血。
适用于急性大量出血、伴重度贫血不能再承受继续阴道出血者。
可用妊马雌酮215mg,每6h 1次,血止后每3d递减1/3量直至维持量1125mg/d,从血止日期算起第20日停药。
(3)雌孕激素联合用药法:性激素联合用药的止血效果优于单一药物,用口服避孕药止血效果良好[7]。
对于出血量不太多、仅轻度贫血的患者,可于月经第1日即口服复方低剂量避孕药,共21d,停药7d,共28d为1个周期。
对急性大出血者,可采用复方单相口服避孕药每6～8h1片,血止后每3d递减1/3量直至维持量,共20d停药。
5.2 调整月经周期 使用性激素止血后必须调整月经周期。
常用方法有:(1)雌孕激素序贯法 通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化,将雌、孕激素序贯应用,使子宫内膜发生相应变化,引起周期性脱落。
雌激素从血止周期撤药性月经第5日起用药,生理替代量为妊马雌酮1125mg或雌二醇2mg,每晚1次,连服20d,于服雌激素以后10d加用甲羟孕酮,每日10mg。
连续3个周期为1个疗程。
若正常月经仍未建立,应重复上述序贯疗法。
若患者体内有一定的雌激素水平,则雌激素可用半量或1/4量。
(2)后半周期疗法 可于月经周期后半期(撤药性出血的第16～25日)服用甲羟孕酮每日10mg,连用10d为1个周期,共3个周期为1个疗程。
B超检测患者子宫内膜厚度对治疗方案的选择有指导性。
对子宫内膜薄即厚度≤5mm 者,宜采用雌孕激素序贯疗法;对子宫内膜6～10mm者,宜采用孕激素后半周期疗法。
对子宫内膜较厚(>10mm)者,宜单用孕激素治疗[4]。
青春期功血患者经上述调整周期药物治疗几个疗程后,通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用,大部分患者可恢复自发排卵。
因而,青春期一般不主张积极使用促排卵药物[2]。
参考文献[1] 陈蓉,林守清.青春期月经异常[M]//杨冬梓,石一复.小儿和青春期妇科学.北京:人民卫生出版社,2003:1482164. [2] 谢幸.功能失调性子宫出血[M]//乐杰.妇产科学.6版,北京:人民卫生出版社,2004:3302337.[3] De m ir SC,Kadayyfcy T O,VardarMA,et al.Dysfuncti onal uterinebleeding and other menstrual p r oble m s of secondary schoolstudents in Sdana Turkey[J].J Pediatr Adolesc Gynecol,2000,13:1712175.[4] 郑怀美,李涌絃.功能失调性子宫出血病[M]//于传鑫.实用妇科内分泌学.2版,上海:复旦大学出版社,2004:1572169. [5] 张以文.功能失调性子宫出血[M]//曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2000:211922126.[6] L ivingst one M,Fraser I S.Mechanis m s of abnor mal uterine bleed2ing[J].Hum Rep r od Update,2002,8(1):60267.[7] A lbers JR,Hull SK,W esley RM.Abnor mal uterine bleeding[J].Am Fa m ily Physician,2004,69(8):191521926.[8] 楼艺,王月娟.青春期妇科病221例临床分析[J].现代妇产科进展,2OO2,11(4):3022303.[9] S m ith YR,Quint EH,Hertzbert RB.Menorrhagia in adolescentsrequiring hos p italizati on[J].J Pediatr Adolesc Gynecol,1998,11(1):13215.(2006-04-15收稿)(本文编辑:邓文军)。
