珠海基本医疗保险门诊特定病种

珠海市医疗保险门诊特定病种认定及结算办理指南
对于珠海市医疗保险门诊特定病种认定及结算办理指南的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

⼀、办理条件
参加了珠海市的医疗保险并符合享受医疗保险门诊特定病种待遇条件的参保⼈，由具有病种申报资格的医疗机构向社保中⼼进⾏申报核准。

⼆、办理部门
1、由指定门诊病种申报机构初审后统⼀报社保经办部门核准;
2、核准通过后在定点医保服务单位直接联⽹结算。

三、办理材料
1、⾝份证或社会保障卡;
2、相关就医资料。

四、办理程序
1、患有《珠海市医疗保险门诊特定病种⽬录疾病的参保⼈，须向我市指定门诊病种申报机构提出申请，并提供门诊病历及相关化验、检查单等相关就医资料，由申报的定点医院初审，社保经办机构核准。

2、通过病种资格认定的参保⼈，职⼯医保或⼤病医保参保⼈可在规定的市内定点单位中选择1-3家作为门诊病种结算单位;
居民医保或未成年⼈医保参保⼈在本险种规定的市内定点单位中选择1-2家作为门诊病种结算单位。

注：参保⼈需在选定的定点结算单位填写《珠海市基本医疗保险门诊病种定点服务单位申请表。

3、参保⼈持社会保障卡或⾝份证到选定的定点单位就医购药，属基⾦⽀付的医疗费实⾏⽹上结算，个⼈⽀付⾃付和⾃费部分。

五、办理时限
病种申请受理之⽇起10个⼯作⽇内完成审核，病种资格认定通过后，参保⼈在定点单位就医购药即时联⽹结算。

六、咨询电话
上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。

相关说明一、依据（一）《珠海市人民政府关于印发珠海市基本医疗保险办法的通知》（珠府…2016‟47号）（二）关于印发《珠海市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准管理办法》的通知（珠人社…2016‟348号）（三）关于印发《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的通知（珠人社…2016‟134号）（四）关于印发《珠海市基本医疗保险个人账户管理办法》的通知（珠人社…2016‟152号）（五）关于印发《珠海市基本医疗保险就医管理办法》的通知（珠人社…2016‟195号）（六）《珠海人民政府办公室关于印发珠海市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（珠府办函…2017‟312号）（七）《关于进一步加强我省异地就医直接结算有关工作的通知》（粤人社办…2017‟187号）（八）《转发人力资源社会保障部办公厅关于切实做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作的通知》（粤人社函…2017‟2748号）二、出台背景和必要性珠海市实施医疗保险城乡一体化已近2年，实施效果显著，随着近年来我国城市化步伐的加快推进以及医疗保险异地就医直接结算等新工作的开展，医疗保险面临新的问题，为适应国家、省对医疗保险制度发展的需要，进一步提高参保人的医疗保险待遇水平，我们起草了本通知。

三、内容解读（一）住院待遇调整1.器官移植住院待遇随着器官移植技术的不断发展成熟，越来越多参保人行器官移植手术，为减轻该部分参保人的医疗费负担，明确除已纳入医疗保险支付范围的器官移植外，其他器官移植所发生的医疗费用中，手术费不予支付，其余符合规定的医疗费用纳入统筹基金支付范围。

2.日间病房待遇目前恶性肿瘤参保人在日间病房进行放、化疗治疗的情形逐渐增多，除放、化疗费用外的其他检查、治疗费用也越来越高，为提高保障水平，明确其所发生符合规定的核准医疗费用，计入住院核准医疗费用累计，由统筹基金按住院核准医疗费用支付比例支付。

（二）门诊病种待遇调整1.门诊特定病种目录调整（1）设立“肾、肝、肺、心脏移植术后”高额费用门诊病种。

珠海市社会根本医疗保险门诊特定病种认定标准职工医疗保险局部一、结核病〔活动型〕〔一〕肺结核符合第1～3项中任1项或符合第4～9项中任3项：1．痰涂片抗酸染色〔萋-尼氏染色法〕显微镜检查阳性或/和痰培养结核分支杆菌生长阳性。

2．支气管肺泡灌洗液〔BALF〕检出抗酸杆菌或/和培养结核分支杆菌生长阳性。

3．支气管或肺部组织病理检查证实结核病变。

4．典型肺结核临床病症和胸部Ｘ线表现。

5．抗结核治疗有效。

6．临床可排除其它非结核性肺部疾患。

7．结核菌素〔PPD 5TU〕皮肤试验强阳性或/和血清抗结核抗体阳性。

8．痰结核菌PCR加探针检测呈阳性。

9．肺外组织病理证实结核病变。

〔二〕肺外结核符合第1项或符合第2项及第3～9项中任3项：1．肺外病变组织中查出结核杆菌或/和结核病病理改变。

2．典型的肺外器官结核临床病症和Ｘ线表现。

3．肺外器官结核菌PCR加探针检测呈阳性。

4．同时存在肺结核的组织病理证实结核病变。

5．结核菌素〔PPD 5TU〕皮肤试验强阳性或/和血清抗结核抗体阳性。

6．抗结核治疗有效。

7．结核病接触史或肺结核病史。

8．腔液腺苷脱氢酶〔ADA〕＞45u/L、腔液ADA/血清ADA比值＞1，或溶菌酶〔LZM〕＞80μg/mL，腔液ADA/血清ADA比值＞1。

9．临床可排除其它非结核性疾患。

常见的肺外结核有：结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、骨关节结核、泌尿生殖系统结核、颈淋巴结结核和腹腔结核等。

退出：自病种认定之日起第3个社保年度结束后退出。

由于检查检验结果尚未恢复正常，需继续治疗的，由2名相关病种专家提出申请，医院医务科加具意见，报市社会保险经办机构核定。

备注：检查检验工程须提供近2年资料。

二、慢性阻塞性肺疾病同时符合〔一〕、〔二〕或符合〔三〕：〔一〕有咳嗽、咳痰、呼吸困难病症以及COPD危险因素接触史。

〔二〕肺功能检查提示不完全可逆的气流受限，即使用支气管扩张剂后FEV1/ FVC<70%及FEV1<80%预计值。

珠海市医疗保险门诊特定病种及个有账户使用指南
一、有关政策介绍
为了促进珠海城市居民及进一步发展医疗保障服务，珠海市推出了
“医疗保险门诊特定病种及个有账户使用政策”，旨在改善门诊救治水平
和提高投入效率，全面提高珠海市居民医疗保障服务水平。

二、使用范围
1、医疗保险边缘病种：此外，在珠海市城市居民医疗保险计划范围内，本政策适用于处于医保边缘病种的符合要求的病种。

2、高新技术药物：此外还包括高新技术药物，如新药、新技术药物，以及特殊药品等。

三、特殊病种的使用费用
根据既定的使用原则，在计划内项目支付费用的同时，新增费用在一
定条件下可以支付。

四、个有账户使用
个有账户是指城市居民个人具有的非险种性质的医疗结算账户，此外，城市居民还可以使用商业保险的补充报销。

1.参保期间的支出：在参保期间，根据参保居民的实际支出情况，均
可进行个有账户的灵活使用，支出金额可以根据实际情况而定，支出费用
不能超过参保期间的报销限额。

2.灵活使用：根据参保居民的实际情况，可以根据有效病症灵活使用
个有账户报销。

珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法第一章总则第一条为进一步完善本市基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市基本医疗保险参保人及提供普通门诊统筹医疗服务的定点医疗机构（以下统称门诊统筹定点机构）适用本办法。

离休人员、建国前参加工作的老工人的普通门诊保障另行规定，不适用本办法。

第三条基本医疗保险普通门诊统筹（以下统称门诊统筹）遵循保障基本、统筹共济、依托社区、定额结算的原则。

第四条市社会保险经办机构从基本医疗保险一档参保人个人账户中划转每人每年50元到基本医疗保险统筹基金账户，用于支付门诊统筹医疗费用。

其中，领取失业金期间的失业人员的费用从失业保险基金中划转。

基本医疗保险二档参保人门诊统筹费用与基本医疗保险费一并征收。

门诊统筹基金不再单独建账。

第二章医疗待遇第五条门诊统筹保障范围包括在门诊统筹定点机构发生的以下门诊医疗服务：（一）未纳入门诊特定病种（以下统称门诊病种）管理的门诊医疗服务。

（二）与社区卫生服务机构及镇卫生院签约实行门诊病种分级诊疗的门诊医疗服务。

第六条参保人享受门诊统筹待遇起始时间与其基本医疗保险待遇享受时间一致。

社保年度内参保人停保或在基本医疗保险一、二档间转换的，其门诊统筹待遇可享受至该社保年度末。

第七条参保人按《珠海市基本医疗保险办法》（珠府〔2016〕47 号）第十六条规定补缴的，其符合《珠海市基本医疗保险办法》第三十三条规定的医疗费用可予以支付。

第八条参保人在门诊统筹定点机构发生的属门诊统筹支付范围的下列费用，由统筹基金支付70%，个人自付30%：（一）符合国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施费用。

（二）普通门诊诊查费、三大常规、生化、黑白B 超、心电图以及其它符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目费用。

第九条门诊统筹不予支付范围：（一）推拿、按摩费用。

（二）补牙费用。

（三）戒毒、残疾康复、麻风病治疗费用。

珠海市人力资源和社会保障局关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊中额费用病种药品目录(2011.9月修订)的通知【法规类别】药品管理【发布部门】珠海市人力资源和社会保障局【发布日期】2011.10.22【实施日期】2011.11.01【时效性】现行有效【效力级别】XP10珠海市人力资源和社会保障局关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊中额费用病种药品目录（2011.9月修订）的通知各有关单位：为进一步规范我市社会基本医疗保险门诊中额费用病种的基本用药，根据《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》（珠劳社函〔2009〕149号）及《关于执行广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）有关问题的通知》（珠人社〔2011〕196号）等规定，结合我市门诊中额费用病种药品目录执行过程中各定点医药单位及参保人的反馈，我局对《珠海市社会基本医疗保险门诊额费用病种药品目录》进行了修订，现予以印发，自2011年11月1日起执行，请做好宣传贯彻工作。

执行中如发现问题，请径向我局医疗生育保险科反馈。

自本通知执行之日起，原《关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊中额费用病种药品目录的通知》（珠人社〔2010〕38号）同时废止。

二Ｏ一一年十月二十二日珠海市社会基本医疗保险门诊中额费用病种药品目录（2011.9月修订）一、结核病（活动型）西药部分：（一）1 抗微生物药物（限1.1.3氨基糖苷类药物，1.1.6大环内酯类药物，1.2.2喹诺酮类药物，1.3.1抗结核病类药物）（二）3 解热镇痛及非甾体抗炎药物（限3.2 抗痛风药物）（三）8 激素及调节内分泌功能药物（限8.2肾上腺皮质激素类药物）（四）9 调节免疫功能药物（限9.2生物反应调节药物）（五）14 呼吸系统药物（六）15 消化系统药物（限15.10肝病辅助治疗药物）（七）18 血液系统药物（限18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物，18.4升白细胞药物）中成药部分：结核丸、云南白药（胶囊、片）、益肝灵胶囊（片）、茵栀黄颗粒（胶囊、口服液、注射液）、利肺片、强力枇杷露（胶囊）二、慢性阻塞性肺疾病西药部分：（一）1 抗微生物药物（二）8 激素及调节内分泌功能药物（限8.2肾上腺皮质激素类药物）（三）14 呼吸系统药物中成药部分：利肺片、蛇胆陈皮散（口服液、胶囊、片）、咳特灵胶囊、祛痰灵口服液、消咳喘糖浆（颗粒、胶囊、片）、橘红痰咳煎膏（颗粒、液）、急支糖浆（颗粒）、强力枇杷露（胶囊）、海珠喘息定片、咳喘宁合剂（颗粒、胶囊、片、口服液）、镇咳宁糖浆（颗粒、胶囊、口服液）三、高血压（合并靶器官损害）西药部分：（一）12 神经系统用药物（限12.4脑血管病用药物）（二）16 循环系统药物（限16.2抗心律失常药物-16.12其他药物）（三）18 血液系统药物（限18.5 抗血小板药物）中成药部分：复方罗布麻颗粒（片）、复方丹参颗粒（胶囊、片、丸、滴丸）、脑安颗粒（胶囊、片、滴丸）、脑栓通胶囊、复方血栓通胶囊（滴丸、颗粒、片）、参松养心胶囊、银杏叶口服（注射）制剂、通心络胶囊四、冠心病西药部分：（一）16 循环系统药物（二）18 血液系统药物（限18.2.1抗凝血药物，18.5 抗血小板药物）中成药部分：银杏叶口服（注射）制剂、复方丹参颗粒（胶囊、片、丸、滴丸）、速效救心丸、心脑舒通胶囊（片）、冠心苏合丸（胶囊、软胶囊）、血府逐瘀丸（胶囊、颗粒、片、口服液）、麝香保心丸、心宝丸、丹七片（胶囊、软胶囊）、复方血栓通胶囊（滴丸、颗粒、片）、冠心康片、葛兰心宁软胶囊、通心络胶囊、参松养心胶囊五、心脏瓣膜病西药部分：（一）2 抗寄生虫病药物（限2.2抗疟药物）（二）3.1解热镇痛及非甾体抗炎药物（缓解感冒症状的复方OTC制剂除外）（三）8 激素及调节内分泌功能药物（限8.2 肾上腺皮质激素类药物）（四）9 调节免疫功能药物（限9.1免疫抑制药物）（五）16 循环系统药物（六）18 血液系统药物（限18.2.1抗凝血药物，18.5 抗血小板药物）中成药部分：心宝丸、稳心颗粒（胶囊、片）、参松养心胶囊、生脉饮（颗粒、片、胶囊、软胶囊、注射液）、六味地黄颗粒（胶囊、软胶囊、丸、滴丸、片、口服液）、参麦注射液六、心肌疾病西药部分：（一）16 循环系统药物（二）18 血液系统药物（限18.2.1抗凝血药物，18.5 抗血小板药物）中成药部分：心宝丸、稳心颗粒（胶囊、片）、参松养心胶囊、生脉饮（颗粒、片、胶囊、软胶囊、。