大脑中动脉瘤的显微手术治疗目的探讨显微手术治疗大脑中动脉瘤的方法和疗效。
方法回顾分析20例大脑动脉瘤的临床表现，影像学特点，手术治疗方法及随访结果。
结果动脉瘤颈夹闭16例，夹闭+包裹1例，瘤颈夹闭后瘤体切除3例。
术后随访6～48个月，其中恢复良好或轻残16例，生活不能自理3例，死亡1例。
结论大脑中动脉瘤往往以出血为首发症状，一旦确诊，尽早手术。
早期手术在清除血肿的同时夹闭动脉瘤，清除血肿，消除占位效应，降低颅内压，减少脑的继发损伤，而清除蛛网膜下腔血肿及其产物，可以减少脑血管痉挛的发生，改善该类患者的预后。
标签：大脑中动脉；动脉瘤；显微手术大脑中动脉是颅内动脉瘤最常见的好发部位之一，占颅内动脉瘤总数的20%～43%，由于其解剖结构复杂，血流量大，破裂出血后易形成颅内血肿，大多数不适合血管内介入治疗[1]。
我科于2007年1月～2013年1月年共收治了大脑中动脉瘤23例，其中20例经开颅显微手术治疗，现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料本组男性8例，女性12例，年龄17～68岁，平均47.7岁，其中有6例伴有高血压，2例伴有糖尿病。
1.2临床表现18例首发症状为剧烈头痛，2例突发神志不清，伴有呕吐10例，偏瘫6例，失语3例，癫痫4例，大小便失禁2例。
Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例、Ⅱ级9例、Ⅲ级6例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。
1例患者出现脑疝表现，单侧瞳孔散大。
1.3影像学检查20例均行头颅CT检查，其中16例为局限性或弥散性蛛网膜下腔出血，4例合并外侧裂或颞叶血肿，1例伴有右侧基底节及顶叶脑梗塞。
Fisher分级：2 级10例，3级6例，4级4例。
20例行DSA检查，均明确有大脑中动脉瘤，3例位于大脑中动脉M1段，15例位于分叉部，2例位于远端。
动脉瘤最大径1.5 cm 1例。
1.4方法本组20例全部采用翼点入路，于颧弓上耳屏前1 cm切开皮肤，切口向上达颞线，再呈弧形转向前，并于发迹内约1 cm继续切口至中线。
注意颞部浅筋膜分两层，浅深层之间含少量脂肪组织，保护颞浅动脉主干。
骨瓣及硬膜瓣第一孔在额骨颧额缝之上，颧突之后，第二孔眶上缘中点，此两孔应尽量接近颅底，第三孔颞线内冠状缝之后，第四孔颞骨鳞部，尽量靠中颅窝底，锯开颅骨，取下骨瓣。
分离蝶骨嵴硬膜，咬除蝶骨嵴，达前床突处。
骨瓣分离后打开硬膜，解剖分离侧裂，注意不要损伤侧裂静脉，可用3种入路方法找到动脉瘤并钳夹。
本组14例不伴有脑内血肿或侧裂血肿者选择侧裂近端入路，显微镜直视下首先开放外侧裂池，颈内动脉池，视交叉池，显露颈内动脉分叉部和大脑中动脉M1段，游离大脑中动脉M2段及分叉部，显露和夹闭动脉瘤。
2例外侧裂远端入路，打开侧裂，放出脑脊液和血肿，降低脑压，显露和夹闭动脉瘤。
4例合并颞叶或侧裂血肿者，首先沿外侧裂方向切开颞上回皮质，清除血肿，降低颅压，牵开额叶和颞叶，显露颈内动脉、M1段及其分叉部，沿额叶侧锐性切开侧裂池远端的蛛网膜，分离大脑中动脉M2段上下主支和动脉瘤颈，夹闭动脉瘤。
本组中有6例行暂时载瘤动脉夹闭术，时间<5 min。
4例术后颅内压仍高的患者，常规行去骨瓣减压术。
临结束时用罂粟碱棉片湿敷相关血管，并用罂粟碱稀释液冲洗脑池。
1例病例术后第2d出现颞叶脑水肿，瞳孔散大，再次手术行去骨瓣减压术。
1.5术后处理术后常规抗感染、降颅压、”三H”疗法、尼莫通静滴等。
为保持呼吸道通畅，2例行气管切开术。
2结果本组20例患者均成功夹闭动脉瘤，其中5例行去骨瓣减压术，死亡1例（术前Hunt-Hess分级Ⅴ级），4例去骨瓣减压术患者手术后3～6个月行颅骨修补术。
术后随访6～48个月，平均15个月。
其中恢复良好或轻残16例，生活不能自理3例。
3讨论3.1大脑中动脉瘤的特点大脑中动脉是颅内动脉瘤的好发部位，其解剖关系、病理特征、临床表现及治疗策略均有不同于其它颅内动脉瘤的特点，具体表现为：①大部分位于大脑中动脉分叉处，本组15例，占总数的15%。
②常合并脑内血肿[2]：因侧裂大脑中动脉、静脉及其分支解剖变异复杂，常伴有脑内血肿形成。
本组4例头部CT示急性脑内血肿。
③患者临床表现多为突发头痛伴有意识障碍、肢体功能障碍及脑膜刺激征阳性，头部CT扫描证实为蛛网膜下腔出血后，尤其伴有外侧裂附近的血肿，无论有无高血压病，都因怀疑大脑中动脉瘤破裂出血的可能，宜尽快安排DSA检查，诊断动脉瘤明确后尽早行手术治疗。
本组20例患者均在起病后30 min～3 h内行头部CT，入院1～3 d内行DSA检查，5 d内手术。
3.2手术时机大脑中动脉瘤较多并发颅内血肿，尤其分叉部动脉瘤出血后脑内血肿发生率高达45%，应根据患者的临床状况、影像学检查综合分析，尽早直接开颅手术，清除血肿，可有效改善预后[3-4]。
综合国内外文献结合本科临床经验，我们认为：①Hunt-HessI-III级的患者，诊断明确后，宜尽早安排手术，以免动脉瘤再次破裂出血，病情恶化丧失手术机会。
本组17例。
②Hunt-HessIV级患者尽管昏迷，有中或重度偏瘫、早期去脑强直或自主神经功能紊乱表现，病情危重、预后差，但是积极手术清除血肿、夹闭动脉瘤，还是有可能挽救患者的生命，本组2例此类患者紧急手术清除血肿，控制出血，妥善处理动脉瘤后去除骨瓣缓解颅高压，术后全部存活。
③Hunt-HessV级患者，已处于深昏迷，濒死状态，病情及其危重，无论手术或保守治疗预后差。
本组1例66岁老年女性患者入院时出现脑疝表现，单侧瞳孔散大，头部CT示蛛网膜下腔出血并颞叶血肿、脑室出血，脱水后瞳孔回缩，行DSA示分叉部巨大动脉瘤，家属强烈要求手术，术中清除血肿、夹闭动脉瘤后切除瘤体，因脑组织肿胀去除骨瓣，术后第2 d死亡。
3.3手术入路本组20例患者均采取经典或扩大翼点入路。
切开硬膜后，手术入路有3种：①外侧裂近端入路：从侧裂前外下方接近颅底处切开蛛网膜，持续沿侧裂底部解剖，耐心引流脑脊液，待颅内压下降，颅底暴露增大后后，进而解剖颈内动脉池、视交叉池。
显露颈内动脉分叉部和大脑中动脉M1段，游离大脑中动脉M2段及分叉部，显露和夹闭动脉瘤。
其优点是便于控制MCA的近侧端，防止和控制动脉瘤破裂出血，适用于动脉瘤位于大脑中动脉主干或分叉部，缺点是脑压缓解不佳时，因牵拉额叶或颞叶较重，容易损伤脑组织，在分离大脑中动脉M1段时易伤及豆纹动脉和颞前动脉，也不适用于巨型动脉瘤或动脉瘤与颅底粘连者。
本组共14例选择此入路。
②外侧裂远端入路：此入路的优点是可以打开侧裂，放出脑脊液和血肿，降低脑压，减少对脑的牵拉，利于暴露动脉瘤。
缺点是先暴露动脉瘤的顶部，未能暴露动脉瘤的近端，一旦术中出血难以控制，本组2例采用此入路。
③颞上回入路：适用于额叶与颞叶岛盖部粘连紧密难以进入蛛网膜下腔或者合并脑内血肿者。
缺点是处理血肿过程中，可能通过血凝块进入到动脉瘤颈，且在血肿中寻找动脉瘤有一定困难，也不能先显露动脉瘤的近侧端，对术中控制出血有一定难度，本組4例采用此入路。
3.4手术技巧①充分降低颅内压：动脉瘤破裂出血合并脑血肿术中通常面临脑高压及动脉瘤分离困难等问题，但通过先清除部分血肿、开放腰大池或颅底脑池缓慢放脑脊液等措施多能使脑压逐步降低。
②减少脑血管痉挛：术中减少牵拉，清除血管壁周围的积血，术毕反复冲洗蛛网膜下腔，罂粟碱稀释液浸泡。
③预防术中动脉瘤破裂出血：术中动脉瘤破裂出血可发生于麻醉到夹闭瘤颈这一过程中的任何时候，手术过程中注意以下几点：麻醉要有足够深度，避免血压明显波动，诱发出血；开颅时骨窗下缘尽量低并磨除蝶骨嵴，开颅伊始即使用脱水剂，缩小脑体积等，可以减少对脑组织的牵拉；经蛛网膜下腔用锐性分离的技术，沿载瘤动脉的正常解剖由近及远接近动脉瘤。
④术中载瘤动脉临时阻断：Kassell 等在国际协作研究的3521例患者中发现，术中动脉瘤的破裂出血率为26%。
术中动脉瘤破裂者的死亡率和致残率是未破裂者的3倍。
载瘤动脉临时阻断技术不仅能减少动脉瘤内压力，使其张力减少，便于解剖、分离和瘤颈夹闭；而且有利于打开瘤体，清除瘤颈部位的钙化、粥样硬化斑块，重建广基瘤颈的动脉以及降低术后动脉瘤的残留率等优点[5]。
Lavine 等[6]认为大脑中动脉的阻断时限为10 min，因为脑血管的解剖和侧支循环的个体差异较大，每条动脉阻断血流后的安全时限也差异很大，所以动脉阻断的时间应尽可能缩短，只在必要时才能应用。
而对穿通支（如Heubner 动脉和豆纹动脉）和大脑后动脉第1 段被阻断尽量不要超过5 min。
本组中有6例行暂时载瘤动脉夹闭术，时间<5 min，术后未见不良反应。
本组病例诊治结果显示破裂大脑中动脉瘤，早期手术在清除血肿的同时夹闭动脉瘤，清除血肿，消除占位效应，降低颅内压，减少脑的继发损伤，而清除蛛网膜下腔血肿及其产物，可以减少脑血管痉挛的发生，改善该类患者的预后。
参考文献：[1]徐启武.临床病例会诊与点评-神经外科分册[M].1版.北京：人民军医出版社，2010：114.[2]Pasqualin A，Bazzan A，Cavaxxani P，et al.Intracranial henatomas following aneurysnal rupture experience with 309 cases[J].Sung Neurol，1986，25（1）：617.[3]蔡学见，陈铮立.破裂动脉瘤急诊手术探讨[J].中华神经外科杂志，2006，22：495.[4]Nowak G，Schwachenwald R，Arnold H. Early management in poor grade aneurysm patients [J]. Acta Neurochir，1994，126：33[5]Akyuz M，Cetin A ，Boztug N ，et al . Effects of the temporary clipping in aneurysm surgery on the remnant [J]. Acta Neurochir （Nien），2002 ，144 ：129.[6]Lavine S D ，Masri L S ，Levy ML，et al .Temporary occlusion of the middle cerebral artery in intracranial aneurysm surgery ：time limitation and advantage of brain protection [J].J Neurosurg，1997，87 ：817.。
