梗阻性黄疸的介入治疗25页PPT

介入治疗：ERCP和PTCD（经皮肝穿刺胆道引流 术），并可辅助以支架置入治疗。
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六：护理
病情简介
患者xxx，男，72岁，因“上腹部不适1月余，皮肤巩膜发黄 1周”，门诊以“梗阻性黄疸、肝门区胆管占位”收入院。 查体：神志清，皮肤巩膜中度黄染。化验：总胆红素 85.3μmol/L，直接胆红素67μmol/L，谷丙转氨酶97U/L.于 06-21日行胆道成形术，术后右上腹留置胆道引流管一根， 引流出深褐色液体，局部无出血，嘱其防止引流管脱出，折 曲。于07-02日行PTCD，术后右上腹胆道引流管拔除，遵医 嘱予止血等治疗，于07-05日行TACE，术后恢复可，于07-08 日出院。
症状：常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙 痒、白陶土样便。恶性者多呈进行性加重及进行 性消瘦、衰竭，合并感染者可出现寒颤、发热、 腹痛，甚至休克症状。
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二、病因
良性病因
1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多 见）
2.炎症：重症胆管炎、急性及慢性胰腺炎、术后胆 管狭窄、胆总管周围粘连
（TBil/TB必须>60％－80％，至少>50％才能确诊为 梗阻性黄疸）
尿、粪尿胆原 肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、γ-GT 免疫学及生化检查：CEA 、 AFP 、CA－125、
CA－199
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B超检查：首选，可判断是否存在肝内外胆管扩张， 并大致判断梗阻部位
CT：主要的检查方法，对了解有无胆管扩张以及 占位性病变有重要意义
MRI：可清楚的显示病变部位及性质
ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）：清楚的显示 梗阻部位

• 1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流 术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一 种常用方法
• 1981年我国施维锦和范梅影首先报道PTCD
• 以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介入器械不断改 进和提高,使PTCD成为目前最常用的梗阻性黄疸治疗手段 之一
梗阻性黄疸
黄疸的概念
• 血清总胆红素水平 >1.5mg/dl (或25.6mol/L) 时，皮肤、巩膜出现黄染 体征称为：黄疸。
• 黄疸，即高胆红素血症， 可出现在胆红素1.7~17. 1 mol/L）
结合胆红素：0 ~ 3. 4 mol/L
• 中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。 • 肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性
黄疸。 • 胆肠吻合口肿瘤复发。 • 十二指肠乳头癌、壶腹癌
PTCD的禁忌症
• 终末期患者 • 有明显出血倾向者 • 呼吸困难，不能很好屏气配合检查者 • 腹水贮留使肝脏与腹壁分离者 • 穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者 • 碘、麻醉药过敏者 • 以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝对禁忌症
外引流术
• 一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导下穿刺肝内胆管 。引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。用 导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，并用蝶形胶布 将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成 功
外引流示意图
内外引流术
• 单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入 十二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出
治疗
• 对于结石应按照取净结石 去除病灶 通畅引流的原则。 • ERCP:经内镜逆行性胰胆管造影，EST:内镜括约肌切开取石。 • 腹腔镜胆总管取石 • 开腹胆道镜取石 • 逆行性经T管取石

• 其核心是以微小的创伤获得与外科手术 相似或更好的治疗效果
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介入技术分类
• 分为：血管性介入技术 非血管性介入技术(如PTCD)
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PTCD的适应症：
• 原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸, 如胰腺癌、胆管癌等。
• 中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。 • 肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造
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梗阻性黄疸的良性病因
• 胆管结石或胆囊结石阻塞了胆管，造成 胆汁无法排入十二指肠
• 慢性胰腺炎病人形成胰头部假性囊肿， 从外而内压迫胆管
• 胆管因发炎或手术后造成之狭窄 • 其他：如罕见的胆道出血，血块堵塞了
胆管，造成黄疸；胆道的寄生虫等
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梗阻性黄疸的恶性病因
• 胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌） • 胰头癌 • 华特壶腹癌—即十二指肠乳头癌 • 肝门区肝癌压迫胆管造成的梗阻性黄疸 • 癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆
方法
• 穿刺成功后，注入少量造影剂确认针管 在胆管内，即从针管插入微弯曲的活动 芯导丝，使导丝穿过狭窄段进入十二指 肠，再由导丝引入8号导管通过狭窄段， 用同轴技术倒入12号导管，用力扩张狭 窄段，拔除12号导管。将12号内涵管套 在8号导管外，再用12号导管顶推内涵管 ，使内涵管达到预定部位。拔出12号导
管造成胆管堵塞
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胆囊、肝内、外胆管解剖图
胆囊 肝外胆管 解剖图
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• 胆道是将胆汁输送至十二指肠的管道。
• 胆汁排泄途径：
肝细胞→肝内胆管→肝左右管→肝总管 →胆囊→胆总管→十二指肠大乳头→十 二指肠腔
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PTCD胆道内支架引流术适应症
1. 适合各种阻塞性黄疸，尤其适合于恶性病变 2. 黄疸患者经外引流1－2周，全身状况改善 3. 导丝能通过狭窄段 4. 经皮穿刺点到胆管狭窄段的引流路径合适
PTCD手术的方式
1. 外引流
内外联合引流
内引流：内涵管、金属内支架
Байду номын сангаас
1、 梗阻严重，导管不能通过 狭窄段，胆汁全部引出体外
6、 外引流者保持引流管通畅，避免打折、扭曲， 观察胆汁的引流量、性质及全身情况，记录每日引 流物的量和性状；术后适当变换体位，以利胆汁引 流；注意防止引流管滑脱，如有特殊情况及时与医 生联系
7、 加强皮肤的护理：黄疸病人常出现皮肤瘙痒， 应修剪指甲，防止抓破皮肤而至症状加重，每天用 温水擦浴更衣，禁用肥皂、碱性溶液，防止碱性物 质刺激皮肤而使症状加重。
3、 饮食护理: 术后如果没有恶心、呕吐，可以少量清淡饮 食；部分患者会有恶心、呕吐，就先不要吃东西，第二天 再从少量清淡饮食开始。宜高蛋白、高碳水化合物、大量 维生素、宜消化食物，增强营养。忌食肥肉、油煎、油炸 的高脂类食物以及浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物，避免使 用高纤维食物，以防支架管腔堵塞。
• 2. 梗阻性黄疸对肝脏的影响：梗阻性黄疸常常导致肝功能不全，内毒 素血症（发生率24%-81%），肝枯否氏细胞功能障碍，胆汁性肝硬化， 门静脉高压；
• 3. 梗阻性黄疸对胃肠道的影响：应激性溃疡（发生率5.8%-15.3%）— 黄疸致胃粘膜屏障功能破坏、胃粘膜缺血，肠道细菌移位。
• 4. 梗阻性黄疸对心血管的影响：胆汁的毒性作用引起心肌收缩无力， 心输出量减少，心率减慢、低血压、严重心律失常甚至心功能衰竭；
2、 介入治疗：常见的有经皮肝穿胆道造影、 胆汁引流术、胆道内支架植入术等

早期并发症及其处理
引流液含血
占1～4%，可 能为手术损伤了 周围血管引起， 观察数天即止， 出血量大者可夹 管二天；也可能 是引流管侧孔退 至肝实质内，需 造影明确后调整
早期并发症及其处理
导管移位
占3～6%
原因有：导管 袢未拉紧、大量 腹水、固定不牢、 活动过多、引流 管深入不够
早期并发症及其处理
释放支架
放完支架
造影观察
放入球囊导管
充盈球囊 扩张狭窄
扩张后造影
无尾鞘插入明胶海绵
放明胶海绵 阻塞穿刺道
栓后拔管
左入路
剑突下向胸11椎体右缘穿刺 或参考 术前CT片确定
PTCD术中注意
注入造影剂应少于抽出之胆汁，以免逆行感染 造影剂中应加庆大霉素，以免胆道感染 穿刺道应避开肿瘤，以免扩散
丢失，并不是引流本身。
适应证的研究
而且，这三组中 Pitt 等认为虽然术 前引流并不作为常规，但是如有胆管炎、 明显的高胆血症（20mg/dl）及肾功能 不良者还是先引流为好。
因此，引流又被肯定。
适应证的研究
此外，对于复杂的胆肠吻合术患者，术 前置管有助于手术医师术中辨认解剖。
但也有人认为引流后胆管变细，并 不利于手术 对决定作化疗与放疗的恶阻患者，宜 作 PTCD，以解决瘙痒与胆管炎。此 外，有些药物是从胆道排出，更需引流
应根据情况 支架放置是否合适、内引流是否通畅 胆道引流动力，老年人或病程较久的患者， 即使放了支架，自身引流仍很差 胆汁粘稠、含杂质，或术中有出血者应作 外引流数天 一般病人争取不放，但要将通道栓塞
PTCD术后处理
1.记引流量，注意引流内容 2.补充水、电解质 3.防止脱管，保持引流通畅 4.抗感染 5.观察血生化指标变化

• 通常采用两步法,即先用千叶针行胆管造影.叶 中线入路进针时水平刺入第11锥体右缘2cm处;
• 剑凸下入路进针时向右侧指向肝门区穿刺.胆管 造影的标志为一管道持续显影,并缓慢流动形成 树枝状管道.在千叶针穿刺成功后,不要给予扩 张和留置引流管,应尽量推注脚多稀释造影剂, 全面了解肝内胆管扩张情况,判断梗阻部位和梗 阻类型。
（PTCD）胆汁引流适应证
• 不推荐 • 1.肝内外胆管不扩张，胆红素增高明显。 • 2.血清胆红素<4mg/dl(60μmol/l) • 3.恶液质或KPS≤20分
PTCD术前准备
• 术前血常规、凝血功能检查，使凝血功 能的到良好的纠正。
• 术前可给予病人一定量的口服或静滴广 谱抗生素1—2天，如疑有胆道感染应加强 抗生素的应用。
高位梗阻性黄疸
Bismuth 将肝门 区肿瘤 根据其 胆管梗 阻部位 不同分 为4型
梗阻性黄疸的定位、定性诊断
• 实验室检查 • 影像学诊断
实验室检查定性诊断
实验室检查主要用于定性诊断如 血红蛋白、血清白蛋白，恶性病变的 患者一般低于良性病变的患者。谷丙 转氨酶，血清胆红素、碱性磷酸酶恶 性病变高于良性病变，这与胆道梗阻 的时间长短程度以及肝细胞受损的程 度和恶性肿瘤的本身消耗有直接关系 。某些肿瘤标志物对黄疸的定性诊断 具有决定作用。
• 肝总管长约2—4cm，胆囊长约8—12cm,宽约3— 5cm，胆囊管长约3—4cm，直径约0.3 ,颈部有螺 旋襞，为结石易嵌顿部位。
• 胆总管长约4—8cm，直径0.6—0.8cm，依次为十 二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段，末段与 胰管汇合成肝胰壶腹，开口与十二指肠大乳头 。
胆道正常解剖
胆道正常解剖
肝总管上端梗阻

鉴别诊断
对于肝癌诊断尚未明确，以黄疸为首发症状的患者，本病的诊断有一定的困 难。须与胆管癌。胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤鉴别，肝癌的黄疸常有肝炎肝 硬化病史，出现于肝癌晚期，伴有右上腹胀痛，多有血AFP浓度升高；而胆 管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤多无肝炎、肝硬化病史，仅以无痛性进行 性黄疸为首发症状，血AFP浓度多正常，腹部B超、CT、MRI、PTC（经皮 穿刺肝胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。核素胆系造影、血管 造影等检查有助于以上疾病的鉴别。
影像诊断学有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变等。
胆道、十二指肠和胰腺解剖
病因
良性的病因，比较常见的 (1)胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome）石头阻塞了胆管，造成胆汁
无法排入十二指肠。 (2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。 (3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。 (4)其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸
良恶性胆道梗阻的鉴别诊断
肝内胆管无或轻度扩张，肝内外胆管扩张不一 致，肝内轻、肝外重，多见于良性阻塞，阻 塞段胆管管径逐渐同心变小，移行距离较长，均见于良性病变。 胆管走形僵硬，管径突然中断，胆管扩张程度较重，肝内胆管呈一致性扩张
，肝内胆管扩张几乎达肝被膜下为恶性梗阻
谢谢
虫或误入胆道的蠕虫等。 (5)遗传：先天性胆道疾病，如先天性胆道闭锁，胆管囊肿等管结石
胆管炎
病因
恶性的病因，比较常见的 (1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤 (2)胰头癌 (3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌 (4)肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管─ 即所谓的黄疸型肝癌 (5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。

PTCD影像引导
（1）X线透视引导 （2）B超引导
（3）CT引导
医学影像科介入病区
PTCD穿刺示意图
医学影像科介入病区
PTCD外引流示意图
医学影像科介入病区
医学影像科介入病区
PTCD内外引流示意图

医学影像科介入病区
PTCD内支架

医学影像科介入病区
PTCD内支架置入示意图
医学影像科介入病区
医学影像科介入病区
PTCD的常用入路
（1）右侧腋中线入路：选择右腋中线8～9肋 间作为进针点，进针点与胸11椎体平面成20°～ 35°夹角水平刺中胆道的机会最大。 （2）剑突下入路：进针点选择在剑突下3～ 4cm偏左侧2～3cm向右指向肝门区穿刺。适用于 左肝管阻塞和腋中线入路不成功者。
医学影像科介入病区
（1）全身皮肤和巩膜黄染，伴有皮肤瘙痒 （2）大便呈白陶土色、尿黄 （3）食欲减退、进行性消瘦、器官衰竭等 （4）合并感染可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克 症状
医学影像科介入病区
（三）梗阻性黄疸的病因
（1）良性病因： 各种良性疾病引起的胆道梗阻，如胆道结石 、胆管炎、胰腺炎等。 （2）恶性病因： 各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸，如胆管癌 、壶腹癌、胰头癌、肝癌等。
梗阻性黄疸的介入治疗
厦门大学附属东南医院 医学影像科
介入病区·石荣跃
医学影像科介入病区
医学影像科介入病区
（一）梗阻性泄障 碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。 根据其梗阻部位分： 1）肝外梗阻性黄疸 2）肝内梗阻性黄疸
医学影像科介入病区
（二）梗阻性黄疸的临床表现
医学影像科介入病区
医学影像科介入病区
“Y”型支架

主要介入治疗方法
胆道引流术 ①外引流（PTCD）②内外引流，将内外引流管 通过狭窄部送入十二指肠，关闭导管尾端可行 内引流，开放后可行内外引流
球囊扩张内支架植入术 经T管植入内支架 双介入治疗，胆管癌在胆道引流同时行动脉内
灌注化疗栓塞，引流胆道内装放射治疗，外放 射治疗原发病，以延长生存期。
外引流（PTCD）
外引流（PTCD）
外引流（PTCD）
内外引流
内外引流
内外引流
内外引流
内外引流
球囊扩张内支架植入术
球囊扩张内支架植入术
胆总管病变支架植入
球囊扩张内支架植入术
胆总管病变支架植入
球囊扩张内支架植入术
肝门区病变单支架植入
球囊扩张内支架植入术
肝门区病变单支架植入
梗阻性黄疸的介入治疗
胆道梗阻（biliary obstruction）是一组由 胆管系统管腔内、外和管壁本身的良、恶 性病变引起的胆管梗塞，常伴有阻塞近端 的胆管扩张，胆道感染。随着梗阻时间延 长，可发生脓毒血症，胆汁性肝硬化，肝 功能衰竭和肝肾综合征等，足以致命。
近年来随着介入方法和器材的进步，对肝 门区胆管癌、晚期胰腺癌等手术难以切除 的病变，介入治疗成为姑息治疗的最好选 择，如联合动脉内灌注化疗，内外放射治 疗，能进一步延长患者生存期或行二期手 术切除。
谢 谢！
球囊扩张内支架植入术
肝门区病变双支架植入
球囊扩张内支架植入术
肝门区病变双支架植入
球囊扩张内支架植入术
壶腹部病变支架植入
球囊扩张内支架植入术
壶腹部病变支架植入
经T管植入内支架
疗效评价
如适应症选择得当，PTCD技术成功率可达 100%，有效率可达95%以上。

治者; ④各种原因引起的胆道梗阻,作为术前引流; ⑤手术后阻塞性黄疸复发者; ⑥严重胆道感染者。
医学影像科介入病区
PTCD的禁忌证
①有明显的出血倾向者; ②呼吸困难,不能很好屏气配合检查者; ③腹水贮留使肝脏与腹壁分离者; ④穿刺路径有占位性病变者。
医学影像科介入病区
PTCD的术前准备
（1）术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间、 术前免疫等检查；
医学影像科介入病区
（四）梗阻性黄疸的诊断
（1）临床表现：①食欲减退；②皮肤巩膜黄染；③ 大便呈白陶土色、尿黄；④合并感染可出现寒颤 、发热、腹痛，甚至休克症状；
（2）实验室检查：血清胆红素以直接胆红素（DBIL）升高为主。
（3）影像学检查
1）无创性检查： B超、CT、MRCP（磁共振胰胆管成像） 2）有创性检查：ERCP（逆行胰胆管造影）、 PTC（经 皮肝穿胆道造影）
医学影像科介入病区
PTCD影像引导
（1）X线透视引导 （2）B超引导 （3）CT引导
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PTCD穿刺示意图
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PTCD外引流示意图
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PTCD内外引流示意图
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PTCD内支架
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PTCD内支架置入示意图
梗阻性黄疸的介入治疗
厦门大学附属东南医院 医学影像科 介入病区·石荣跃
医学影像科介入病区
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（一）梗阻性黄疸的定义
➢ 梗阻性黄疸:是由于各种原因引起的胆汁排泄障 碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。
➢ 根据其梗阻部位分： 1）肝外梗阻性黄疸 2）肝内梗阻性黄疸