不 寐

不寐【概说】定义：因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。

入睡困难寐而不酣时寐时醒醒后不能再寐彻夜不寐失眠常见的失眠形式睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min;睡眠维持障碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒;睡眠质量下降：睡眠浅、多梦;总睡眠时间缩短：通常少于6 h;日间残留效应( diurnal residual effects) ；次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

源流1. 病名：难经·四十六难》“卧而不寐”《内经》“目不瞑”“不得眠”“不得卧”2.病因病机：《难经·四十六难》：“血气衰、肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。

”老人“卧而不寐”——营气衰少，卫气内扰则不寐《灵枢.大惑论》“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。

”——卫气夜不入阴，阳跷脉盛则不寐《灵枢.脉度》：“跷脉者…属目内眦，合于太阳，阳跷上行，气并相还则濡目，气不荣则目不和。

”《灵枢.寒热》：“阳跷阴跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目内眦。

阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。

”“跷者，捷也。

”照海（阴跷脉之八脉交汇穴）申脉（阳跷脉之八脉交汇穴）《医效秘传·不得眠》“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也……。

”——阳盛于外，阴虚于内，阳不入阴则不寐《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安”——脾胃不和，痰湿、食滞内扰而不寐《景岳全书·杂症谟·不寐》“…一由邪气之扰，一由营气之不足耳。

有邪者多实，无邪者皆虚。

”——以虚实作为辨证纲领3.治疗《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。

”4.范围：神经官能症、更年期综合征等以不寐为主要临床表现时，参考本节论治【病因病机】阴平阳秘、“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。

”不寐主要与心、肝、脾胃、肾关系密切【诊断】1. 主症：不寐。

轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。

2. 伴随症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁、多梦。

3. 经各系统和实验室检查未发现异常。

生理需要：成年人7-8小时、婴儿16-20小时、老年人6个小时约1%的人少于5小时，7.5%的人少于6小时。

节律周期：24小时或接近24小时急性失眠：病程小于4周;亚急性失眠：病程大于4周,小于6个月;慢性失眠：病程大于6个月排除假性不寐症：不能因为少于多数人的平均睡眠时间而称为不寐。

不要把正常范围内的变动当作不寐。

自我感觉的错误。

【鉴别诊断】1. 不得卧不得卧的两种不同含义：《素问.逆调论》：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。

”《素问.评热论》：“诸水病者，不得卧，卧则惊，经则咳甚也。

”《伤寒论》：“少阴病，…心中烦，不得卧…。

”2.郁病：抑郁症、焦虑症【辨证论治】1.辨脏腑：主要病位在心，与肝、脾、胆、胃、肾相关。

心神失养、心神不安——神不守舍辨脏腑肝火内扰：急躁易怒而不寐。

宿食痰火：脘闷苔腻而不寐。

肾虚火旺：腰酸耳鸣，烦热健忘而不寐。

脾虚不运：肢倦神疲而不寐。

胆气虚怯：胆怯恐惧，遇事易惊而不寐。

2.辨虚实虚证：阴血不足，心失所养实证：痰热内扰，火盛扰心治疗原则：补虚泻实，调整阴阳，辅以安神定志虚证者，补其不足实证者，泻其有余虚实夹杂，标本先后，或补泻兼顾分证论治：化源不足，心神失养心脾两虚阴虚火旺，阴不敛阳阴虚火旺心虚胆怯，心神不安心胆气虚痰热内扰痰热实火，扰动心神肝郁化火1、心脾两虚主症：多梦易醒，心悸健忘。

兼次症：头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味或脘闷纳呆，面色少华。

舌象：舌淡苔薄，或苔滑腻。

脉象：细弱或濡滑。

“主症定病名，兼症定证型”治法：补益心脾，养心安神。

方药：归脾汤。

人参、白术、黄芪、甘草——益气健脾；当归——补血；远志、枣仁、茯神、龙眼肉——健脾安神；木香—行气健脾。

姜枣—鼓舞脾胃生发之气，以资化源。

南宋.严用和《严氏济生方》明薛立斋在《校注妇人良方》中加当归、远志肝血虚为主，炒枣仁补肝宁心安神；肝热者为主，生枣仁清肝宁心安神。

加减：血虚甚者：加熟地，芍药，阿胶；失眠较重者：加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁；脘闷、纳呆、苔腻者：加半夏、陈皮、茯苓、厚朴。

2.阴虚火旺主症：心烦不寐，心悸不安；兼次症：头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少；舌象：舌红少苔或无苔；脉象：细数。

治法：滋阴降火，清心安神。

方药：黄连阿胶汤、朱砂安神丸黄连阿胶汤——滋阴清火黄连、黄芩：除热坚阴，直折心火；芍药、阿胶、鸡子黄：滋养阴血安神。

小冷，内鸡子黄《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。

”朱砂安神丸——清心泻火，重镇安神黄连：清心；当归、甘草：益气养血；生地：滋阴；朱砂：安神。

心火亢盛，阴血不足可加黄芩、山栀、连翘，以增强清心泻火之功；心中懊恼：加豆豉、竹茹；便秘溲赤：加大黄、琥珀、淡竹叶。

朱砂：天然的辰砂矿石，硫化汞，丹砂辰砂，安神、定惊、解毒汞半衰期65-70天1995年版《中国药典》剂量0.1-0.5克使用时间一般不超过7天不可直接见火，避免与含铝的器皿接触，不宜与胶类中药同服，不提倡使用以朱砂挂衣的药物入汤剂，不与含溴化物西药同服。

加减：天王补心丹——滋阴养血阴虚火不太旺面热微红，眩晕耳鸣：牡蛎、龟板、磁石3.心胆气虚主症：不寐多梦，易于惊醒。

兼次症：胆怯恐惧，触事易惊，心悸气短，倦怠，小便清长，或虚烦不寐，形体消瘦，面色晄白，易疲劳，或虚烦不安，头目眩晕，口干咽燥。

舌象：舌淡，苔薄白，或舌红。

脉象：脉弦细。

治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸。

人参：益心胆之气。

龙齿、茯神：镇惊宁神。

茯苓、石菖蒲、远志：化痰、宁心。

酸枣仁汤：养血安神，清热除烦酸枣仁：养血补肝，宁心安神知母：清胆宁神茯苓：化痰宁心川芎：调血疏肝《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治第六》“虚劳虚烦不得眠者，酸枣仁汤主之”肝血不足，阴虚内热烦躁加牡丹皮、栀子、珍珠母；心悸加生龙骨、生牡蛎；便秘加柏子仁。

金匮要略》酸枣仁二升炒，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。

酸枣仁（炒）：甘草：知母：茯苓：川芎==12：1：2：10：2。

沈鸿，黄芳，窦昌贵. 酸枣仁处方的配比研究. 中国药科大学学报2002，33（1）：21-234.痰热内扰主症：不寐头重，胸闷泛恶，心烦。

兼次症：呕恶嗳气，口苦目弦，或大便秘结，彻夜不寐。

舌象：舌红苔黄腻。

脉象：脉滑数治法：清化痰热，和中安神。

方药：温胆汤加黄连、栝楼。

半夏、陈皮、竹茹：化痰降逆；茯苓：健脾化痰；枳实：理气和胃降逆；黄连、山栀：清心泻火。

加减：心中惊惕不安者，加珍珠母、琥珀；彻夜不寐，便秘者，用礞石滚痰丸；伴食积者，加用保和丸5.肝郁化火主症：不寐，急躁易怒，甚至彻夜不眠；兼次症：胸闷胁痛，口渴喜饮，不思饮食，口苦而干，目赤耳鸣，便秘溲赤，或头晕目眩，头痛欲裂；舌象：舌红苔黄，或苔黄燥；脉象：脉弦数。

治法：清肝泻火，镇心安神。

方药：龙胆泻肝汤。

龙胆草、黄芩、栀子：清肝泻火；木通、车前子：利小便、清热；柴胡：疏肝解郁；当归、生地：滋阴柔肝；甘草：和中。

加减：胸胁胀闷，善太息者，加香附、郁金；头痛甚，不寐欲狂，大便秘结者，可用当归龙荟丸。

【预后转归】1.本病预后一般较好：病情单纯，病程短者易治愈，病程长且虚实夹杂者，多难短期治愈。

2.心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致虚实错杂。

3.失治误治，忧思久郁，痰浊上蒙，神志迷蒙而成癫证。

4.阴虚火旺、痰热内扰证者，病情加重则有成狂证之势。

【预防及护理措施】1. 睡眠卫生保持精神舒畅，解除忧思焦虑。

保证睡眠环境安静，避免过度兴奋刺激适当参加体育活动，做到劳逸结合。

2.心理治疗、行为治疗、放松疗法小结不寐是因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。

病位在心，与肝胆脾胃肾关系密切。

病机关键：阳不入阴。

辨证要点：辨虚实。

治疗原则：泻其有余；补其不足；并辅以安神定志。

五型分治：心脾两虚：归脾汤阴虚火旺：黄连阿胶汤、朱砂安神丸心胆气虚：安神定志丸痰热内扰：黄连温胆汤肝郁化火：龙胆泻肝汤。