不寐病例分析报告

不寐中医病例书写范文中医病历书写范文不寐中医病例书写范文中医病历书写范文中医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：...入院时间：xx年4月13日10时病史采集时间：xx年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

睡眠不好病例报告模板范文病人基本信息•姓名：张三•年龄：35岁•性别：男性•职业：白领•家庭状况：已婚，育有一女病情描述张先生在近半年来一直感到睡眠不佳，每天晚上都难以入睡，即使入睡了也会经常醒来，总体睡眠质量差。

而且，张先生还会出现夜间梦醒、夜间盗汗等症状。

经过详细的检查和问诊，发现张先生的问题可能是由于长期工作压力过大，导致身体过度疲劳，产生睡眠不佳的症状。

检查结果睡眠质量评估张先生进行了睡眠质量评估，评估结果为总睡眠时间为5小时，其中深睡眠时间仅为1小时，睡眠效率不足65%。

这样的睡眠质量明显低于正常睡眠标准。

睡眠呼吸监测张先生还进行了睡眠呼吸监测，监测结果显示他出现了夜间呼吸暂停和低通气的现象，明显影响了睡眠质量。

睡眠时心电图监测针对张先生的夜间梦醒、夜间盗汗等症状，进行了睡眠时心电图监测。

监测结果显示，张先生在睡眠过程中出现过夜间心慌、心跳过快等现象，可能是由于长期工作压力过大、精神紧张等因素所致。

治疗方案根据综合检查结果，张先生的睡眠不佳主要是由于工作压力过大、身体疲劳所致，建议进行以下治疗方案：•工作调整：减轻工作负担，合理安排工作时间。

•适当休息：合理安排休息时间，加强锻炼，缓解身体疲劳。

•睡眠环境优化：保持睡眠环境安静舒适，减少外界噪音、光线等干扰。

•行为治疗：建立正常睡眠习惯，规律作息。

建议每晚临睡前进行放松和冥想练习，帮助身体放松，更好地入眠。

治疗效果张先生在进行了上述治疗方案后，睡眠质量明显提高，睡眠时间和深睡眠时间都有所增加。

夜间呼吸暂停及低通气现象减少，夜间心慌、心跳过快等症状也有所缓解。

经过一段时间的跟踪观察，张先生的睡眠质量逐渐恢复正常，相关症状消失。

总结睡眠问题是现代社会常见的健康问题之一，引起的原因多种多样。

对于睡眠不佳的患者，需要进行全面的检查和调查，找到患者的具体原因，并针对性地制定治疗方案。

同时，合理的生活和工作习惯也是维护睡眠健康的重要因素。

不寐的中医门诊病历范文# 不寐中医门诊病历。

一、初诊。

日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]住址：[详细住址]（一）主诉。

“大夫啊，我最近可太遭罪了，晚上根本就睡不着觉啊，这都好长时间了。

”患者愁眉苦脸地说道。

（二）现病史。

患者自述失眠情况大约持续了[X]个月。

开始的时候是偶尔入睡困难，没太在意，以为是工作忙累的。

可是最近这一个月，几乎每天晚上都睡不着，躺在床上翻来覆去，脑子就像放电影似的，乱七八糟的事儿全冒出来。

好不容易有点困意了，稍微有点动静就又清醒了，然后就再也睡不着。

白天那叫一个难受啊，头晕乎乎的，没精神，工作效率特别低，还老是忘事儿。

问其生活习惯，患者说自己平时工作压力比较大，经常加班，晚上到家都八九点了，还得忙乎家里的事儿。

以前呢，晚上睡觉前还喜欢刷手机，看看新闻、短视频啥的，现在知道这样可能不好了，可就是改不了这个习惯。

饮食方面，口味比较重，爱吃辣的和咸的，还经常和朋友出去喝酒撸串。

（三）既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无药物过敏史。

不过以前也有过一段时间睡眠不太好，但没这次这么严重，自己调整调整就好了。

（四）望诊。

患者面色略显晦暗，眼神疲惫，口唇有些干燥。

头发有点油腻，像是好几天没洗的样子。

舌象：舌红，苔薄黄腻。

（五）切诊。

脉象弦滑。

（六）辨证分析。

患者工作压力大，思虑过度，劳伤心脾，脾失健运，湿浊内生；又饮食不节，嗜食辛辣、咸腻及饮酒，酿生湿热，湿热上扰心神，故见失眠。

舌红、苔薄黄腻、脉象弦滑均为湿热内扰之象。

（七）诊断。

中医诊断：不寐（湿热扰心证）（八）治法。

清热利湿，宁心安神。

（九）处方。

黄连6g 黄芩10g 法半夏10g 茯苓15g 陈皮10g 竹茹10g 枳实10g 珍珠母30g（先煎）夜交藤30g 合欢皮15g 炒枣仁30g。

7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

（十）医嘱。

1. 睡前1小时内避免使用手机等电子设备。

不寐的病历模板范文一、基本信息。

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这觉啊，简直没法睡，都好长时间了。

”三、现病史。

患者自述，大概从[开始失眠的大概时间]前开始出现睡眠问题。

最初是偶尔一两个晚上睡不着，当时没太在意，以为是白天事儿多，累过头了或者想事儿想多了。

可谁知道啊，这情况越来越严重，现在几乎每天晚上都要翻来覆去好几个小时才能迷迷糊糊睡着，而且还特别容易醒，一晚上醒个两三次那都算少的。

有时候醒了就再也睡不着了，就瞪着眼睛等天亮，那感觉可太难受了，就像脑子里有个小闹钟一直在滴答滴答响，一刻也不消停。

问他晚上睡不着都在想啥呢，他就说啊，啥都想。

一会儿是白天工作上那些没处理完的事儿，像什么项目进度啊，跟同事之间有点小摩擦啦；一会儿又开始担心家里的事儿，孩子学习成绩最近有点下降啊，老人身体不太好啊之类的。

感觉脑子就像个不受控制的小火车，到处乱跑，根本停不下来。

患者还说，这睡眠不好，白天整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。

没精神，头还晕乎乎的，工作的时候老是出错，注意力也集中不起来。

以前能轻松搞定的事儿，现在做起来感觉特别费劲，效率低得可怜。

而且脾气也变得暴躁了，一点点小事就想发火，就像个火药桶，一点就着。

自己也知道这样不好，可就是控制不住自己。

为了能睡着，患者也试过不少办法。

什么睡前喝牛奶啊，听那些助眠的音乐啊，可都没啥效果。

也买过一些所谓的助眠保健品，吃了也没见好转，这才决定来医院看看。

四、既往史。

患者既往身体还算不错，没什么大毛病。

就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。

也没有高血压、糖尿病之类的慢性病。

不过患者说，他小时候身体比较弱，经常生病，但长大后就好多了。

之前也没有过这种长时间睡不着觉的情况。

五、个人史。

患者平时工作压力比较大，在[工作单位名称]做[具体工作内容]，经常需要加班，每天面对电脑的时间特别长。

失眠症患者的临床分析报告失眠症，又称失眠病，是一种常见的睡眠障碍疾病，患者主要表现为入睡困难、睡眠质量差以及早醒等症状。

本报告通过对失眠症患者进行临床分析，旨在深入了解该疾病的病因、病理以及可能的治疗方法。

一、患者情况描述患者为一位46岁的男性，主诉睡眠问题已有半年之久。

患者表示每晚入睡困难，常常需要超过一个小时的时间才能入睡，而且入睡后容易中途醒来，并且早上总是提前醒来。

患者还抱怨白天感觉疲倦、无精打采，并且对工作和生活没有兴趣。

二、病史调查在对患者进行病史调查时，发现以下一些可能与失眠症发病相关的因素：1. 心理因素：患者表示最近工作压力较大，经常加班到很晚。

除此之外，患者还有一些家庭纠纷和个人压力，这些都可能对其睡眠产生负面影响。

2. 物理疾病：患者无其他身体疾病，但对抗抑郁药物敏感，曾有轻度抑郁症状。

3. 生活习惯：患者晚上喝咖啡和茶的习惯比较严重，并且经常玩手机到很晚。

三、体格检查和辅助检查在进行体格检查时，并未发现明显的异常情况。

患者经过详细的问诊和访谈，未出现对于失眠症的相关病理异常。

四、临床分析和诊断结合患者的主诉、病史以及体格检查结果，初步诊断患者为短期失眠，可能的病因为心理因素和生活习惯。

失眠症通常被分为三种类型：入睡障碍型、维持睡眠障碍型和早醒型。

根据患者的主要症状，我们初步判断该患者为入睡障碍型失眠症。

五、治疗方案针对该患者的临床情况，可以综合运用以下几种治疗方法：1. 心理疏导和行为疗法：通过与患者进行沟通和心理疏导，帮助其应对工作和个人问题，减轻精神压力。

行为疗法可以帮助患者树立良好的睡眠习惯，比如将卧室环境调整为安静、舒适的状态，建立规律的作息时间等。

2. 药物治疗：对于严重的失眠症状，可以考虑短期使用非处方安眠药物，如苯二氮䓬类药物。

但必须注意药物的副作用和依赖性问题，避免长期使用。

3. 改善睡眠环境：提醒患者避免在卧室干其他事情，如工作、看电视等。

确保卧室黑暗、安静、凉爽，并且尽量减少噪音和其他干扰。

病例分析——失眠病例分析王某，男，42岁，因在郑州市某门诊部医生误诊为肝硬变，思想紧张，以致当天即失眠，整夜不眠。

后在某医院住院两个月，服多种镇静安眠药如异丙嗪、速可眠、水化氯醛等，方能入睡3～4个小时，后再用药治疗无效出院，特来求诊。

患者在医院住院诊断结果：1、右束枝完全性传导阻滞。

2、类风湿性关节炎。

3、高血压。

4、慢性肝炎。

5、神经衰弱。

现在症；失眠，心烦急躁，右胁痛，腹部胀满，头晕、心悸、恶心。

舌边尖红,舌苔白稍腻，脉弦,左寸脉沉。

血压150/100mmHg。

诊断中医诊断：失眠（痰郁化热，扰动心神）。

西医诊断：神经衰弱；高血压；慢性肝炎。

方药：陈皮9克，半夏9克，茯苓15克，胆南星9克，枳壳9克，栀子9克，莲子心6克，黄连6克，元桂3克（另冲），合欢皮24克，夜交藤30克，龙骨15克，淡竹叶15克，竹茹12克，甘草3克。

8剂，水煎服。

二诊睡眠得以改善，不服安眠药已能入睡2～3个小时，精神好转，自觉心烦急躁，头昏、心悸均减轻。

仍右胁疼痛，腹部胀满，食欲不振。

舌质红，苔薄白。

脉弦。

实验室检查1979年3月14日作肝功检查：黄疸指数4单位（正常值：4～6单位），麝浊10单位，麝絮++，谷丙转氨酶144单位（正常值：2～40单位）。

•方药：当归9克，白芍15克，白术9克，云苓15克，柴胡6克，香附9克，郁金9克，川楝子12克，丹皮9克，栀子9克，夜交藤30克，合欢皮15克，焦三仙各12克，龙骨15克，甘草3克。

5 剂治疗结果失眠消失，夜已成寐。

1个月后随访，睡眠正常。

病例分析不寐王某，男，34。

岁2011年6月14日初诊。

主诉:眠差多梦10余年。

现病史：患者近十多年眠差,多梦易醒，醒后不能再寐,胃脘时痛，灼热，多食易饥,口干，鼻干，面色晦黯无华, 倦怠乏力，神疲懒言，面色萎黄,腰背酸痛,二便可。

舌红有齿痕，脉细。

既往史:浅表性胃炎。

中医诊断：1.不寐;2.胃脘痛.辩证:脾虚胃弱，心肾不交。

治法：健脾和胃，安神补肾。

方药：补中益气汤合交泰丸加味。

黄芪30g党参15g当归10g 陈皮10g白术10g 柴胡10g 升麻10g甘草10g 煅龙骨30g 锻牡蛎30g 毕澄茄10g 何首乌10g 葛根10g 酸枣仁30g 黄连6g 肉桂6g2011年6月28日二诊：睡眠好转,胃痛轻，易饥轻，急躁，乏力轻，鼻干，手心热，纳可，二便可。

舌红苔薄腻，脉细。

方药：补中益气汤+煅龙骨30g 煅牡蛎30g 毕澄茄10g 何首乌20g 葛根10g 酸枣仁30g 黄连6g 肉桂6g 元胡10g 地骨皮10g 玉竹14g按：失眠是临床常见病, 致病机制复杂多样，心肾不交为失眠常见致病机制之一.《慎斋遗书》指出: “心肾相交，全凭升降。

”心肾阴阳水火的升降, 与整个机体的阴阳升降是一致的, 亦与全身各脏腑的升降协调密切相关。

脾胃属土，居于中焦，配位中央，能长养四脏。

又脾为阴土，以太阴而主升；胃为阳土, 以阳明而主降; 脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥.脾胃燥湿相济，升降相因，为气机升降的枢纽。

脾胃又为心肾上下交通, 水火升降必经之地。

《血证论》言：“血生于心火而下藏于肝, 气生于肾水而上注于肺，其间运上下者脾也。

”此言脾为水火上下运行之枢纽.故《证治准绳》言：“补肾不如补脾，以脾上交于心, 下交于肾故也。

”综上所言，脾胃升降协调，为全身气机升降和心肾交通之枢纽, 同时也是治疗心肾不交的重点。

患者脾胃功能异常，脾气不升，少火不能上达于心; 胃气不降, 心所化之精不能下达于肾，心肾不能相交。

脾胃气虚, 或中气下陷, 或气血暗耗, 上不能交于心, 下不能达于肾, 故见虚烦难寐, 多梦易醒，醒后不能再寐，面色晦黯无华，倦怠乏力, 神疲懒言，面色萎黄, 心悸健忘，不思饮食，腰背酸痛, 舌质淡, 苔薄白，脉细弱。