中医病例-不寐

王女士，47岁，广州人
病者自述：病一年有余，心烦不寐，近两月病情加重，彻夜不眠，烦躁多怒，自汗，手足灼热，大便秘结，不能入睡，至夜则烦躁难眠，服用过安神镇静之剂未有效果。

症状：面色不容，精神萎靡，舌红少津无苔，脉弦数。

诊断：心火上亢，肾阴不济证，宜清心火，滋阴潜阳。

方组（潜阳宁神汤）加减
夜交藤，枣仁，远志，柏子仁，茯苓，，生地黄，玄参，牡蛎，代赭石，穿心莲，龙骨加减。

病情恢复：初服6剂，心神不寐收效，夜间安稳，能入睡3--5小时，但仍大便便秘，原方加大黄，继续服7剂。

复诊便畅症减，又服14剂，睡眠6--7小时，症状消失而愈。

方解：《内经》谓：卫气不得入于阴，常留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气瘿，故目不瞑。

临床观察不寐多由五志过极，心阴暗耗，心阳亢奋所致。

本方用生地黄、玄参滋阴潜阳，用龙骨、牡蛎、代赭石以潜镇阳气，使阳入阴。

然此病日久，思虑过度，暗耗心阴，故再用远志、柏子仁、酸枣仁、夜交藤养心安神。

除滋阴潜阳外，必须用黄连以直达心火，从而达到泻南补北，心肾相交，阴平阳秘之目的。

附加：若阴亏甚，舌红少苔或无苔者，可加麦冬、百合、五味子；情志抑郁，烦躁易怒者，可加合欢、柴胡、以解郁安神；兼大便秘者多郁热，所谓“胃不和则卧不安”，可加大黄连的量，。

中医治疗不寐的典型病案患者李某，女性，40岁，平时工作繁忙，经常面临压力。

近期出现失眠症状，无法入睡，入睡后易醒，睡眠质量差，白天精神不振，影响了工作和生活。

经过详细询问患者病情和观察舌象，中医医生初步判断为肝郁气滞导致的失眠。

根据中医理论，肝主疏泄，肝气郁结会影响到心脾肾等脏腑的功能，从而导致失眠等症状。

因此，中医治疗不寐的关键是疏肝理气，调节心脾肾功能。

中医医生给予以下中药方剂治疗：1. 柴胡泻肝汤：柴胡、半夏、黄芩、人参、茯苓、生姜、大枣等药物组成，具有疏肝理气、调和胃气的作用，可以缓解肝郁气滞。

2. 安神补心汤：黄连、黄芩、白术、茯苓、远志、酸枣仁等药物组成，具有镇定安神、养心补脾的作用，可以帮助恢复心脾功能。

患者每天服用上述方剂，每日两剂，早晚空腹服用，每剂煎煮30分钟。

同时，医生还建议患者调整作息习惯，保持规律的生活作息，避免过度劳累和精神紧张。

经过一个疗程的治疗，患者的失眠症状明显减轻，入睡时间缩短，睡眠质量有所改善。

继续治疗一个月后，患者的失眠完全消失，精神状态良好，工作效率提高。

通过这个案例，我们可以看到中医治疗不寐的方法是以调节脏腑功能为基础的。

中药方剂的选择是根据患者的病情和体质来确定的，通过疏肝理气、调和心脾肾功能来改善失眠症状。

同时，合理的作息习惯对于治疗不寐也起到了重要的辅助作用。

需要注意的是，中医治疗不寐需要根据个体情况进行辨证施治，不同病因导致的失眠可能需要不同的治疗方法。

因此，在治疗失眠时，建议患者及时就医，寻求专业的中医诊断和治疗。

中医治疗不寐的典型病案是通过疏肝理气、调和心脾肾功能来改善失眠症状。

中药方剂的配伍和合理的作息习惯是治疗失眠的关键。

希望通过这个案例的介绍，能够对大家理解中医治疗不寐的方法和原理有所帮助。

如果您自己或身边的人有类似的问题，建议及时就医，寻求专业的中医治疗。

不寐
姓名：张某性别：女
年龄：39岁民族：汉
职业：教师现住址：
接诊时间：科别：心内
主诉：失眠1年，加重一周。

现病史：患者１年前开始失眠，每夜入睡困难，多梦易醒，醒后难以再次入睡。

伴心
慌心悸，乏力神疲，饮食无味，面色无华。

无咳嗽咳痰、无腹胀腹痛、无发热畏寒等。

既往史：否认糖尿病史、高血压病史，无外伤史、手术史、输血史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，否认药食过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，无吸烟史，无
酗酒及冶游性病史。

婚育史：25岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。

家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。

月经史：14岁初潮，每28—30天一次，持续5-7天。

体格检查：BP：125/85mmHg，HR：85次／分，律齐。

神志清，精神可，慢性病容，半卧位，查体配合。

无阳性体征。

舌色淡，脉细弱。

胸片、心电图、腹部Ｂ超等均无殊。

辅助检查：多导睡眠图
诊断：中医诊断：不寐
心脾两虚证
西医诊断：失眠？
处方：归脾汤加减。

肝阳上亢失眠中医门诊病历书写范文
病历号码：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
婚姻状况：
初诊日期：
主诉：夜间难以入睡，睡眠质量差，白天容易疲劳乏力。

现病史：患者近几个月来睡眠质量逐渐下降，夜间难以入睡，经常彻夜难眠，即使睡着也易醒，醒后难以再入睡。

白天感到疲劳乏力，精神状态不佳，工作效率低下。

曾服用西药治疗失眠，效果不佳。

既往史：无特殊外伤及手术史。

个人史：工作压力较大，生活作息不太规律。

体格检查：
神志清楚，体型中等，营养状况良好。

舌质红绛，苔少，脉弦数。

辩证分析：
本病属于肝阳上亢证，主要症状为失眠、神经过敏、焦虑易怒等。

病因主要是由于肝失条达、肝阳偏亢所致。

肝主疏泄，条达失常，则气机郁阻，不能疏泄，故见睡眠不佳；肝阳偏亢，上冲于头目，故见头晕目眩、神经过敏等症状。

治则：疏肝解郁，平肝熄风。

处方：生肝汁10ml、酸枣仁12g、远志10g、龙齿10g、夜交藤10g、茯神10g、合欢皮10g、酸角浆10g。

服药方法：水煎服，早晚各一剂。

嘱咐：作息有规律，避免过度劳累，情绪宜稳定，远离烟酒等刺激物。

同时配合养生调理，如适当运动、冥想放松等。

病例分析不寐王某，男，34。

岁2011年6月14日初诊.主诉：眠差多梦10余年.现病史:患者近十多年眠差，多梦易醒, 醒后不能再寐，胃脘时痛，灼热,多食易饥,口干，鼻干,面色晦黯无华，倦怠乏力, 神疲懒言，面色萎黄，腰背酸痛,二便可。

舌红有齿痕，脉细。

既往史:浅表性胃炎。

中医诊断:1.不寐；2。

胃脘痛。

辩证:脾虚胃弱，心肾不交。

治法：健脾和胃，安神补肾。

方药：补中益气汤合交泰丸加味.黄芪30g党参15g当归10g 陈皮10g白术10g 柴胡10g 升麻10g甘草10g 煅龙骨30g 锻牡蛎30g 毕澄茄10g 何首乌10g 葛根10g 酸枣仁30g 黄连6g 肉桂6g2011年6月28日二诊：睡眠好转,胃痛轻，易饥轻，急躁,乏力轻，鼻干,手心热，纳可，二便可.舌红苔薄腻,脉细。

方药：补中益气汤+煅龙骨30g 煅牡蛎30g 毕澄茄10g 何首乌20g 葛根10g 酸枣仁30g 黄连6g 肉桂6g 元胡10g 地骨皮10g 玉竹14g按:失眠是临床常见病，致病机制复杂多样，心肾不交为失眠常见致病机制之一.《慎斋遗书》指出：“心肾相交, 全凭升降。

”心肾阴阳水火的升降, 与整个机体的阴阳升降是一致的, 亦与全身各脏腑的升降协调密切相关。

脾胃属土, 居于中焦, 配位中央, 能长养四脏。

又脾为阴土, 以太阴而主升; 胃为阳土, 以阳明而主降; 脾喜燥恶湿，胃喜湿恶燥。

脾胃燥湿相济, 升降相因, 为气机升降的枢纽。

脾胃又为心肾上下交通，水火升降必经之地。

《血证论》言：“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上注于肺，其间运上下者脾也.”此言脾为水火上下运行之枢纽.故《证治准绳》言：“补肾不如补脾，以脾上交于心, 下交于肾故也。

”综上所言，脾胃升降协调, 为全身气机升降和心肾交通之枢纽，同时也是治疗心肾不交的重点。

患者脾胃功能异常, 脾气不升，少火不能上达于心; 胃气不降，心所化之精不能下达于肾, 心肾不能相交。

不寐的中医门诊病历范文# 不寐中医门诊病历。

一、初诊。

日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]住址：[详细住址]（一）主诉。

“大夫啊，我最近可太遭罪了，晚上根本就睡不着觉啊，这都好长时间了。

”患者愁眉苦脸地说道。

（二）现病史。

患者自述失眠情况大约持续了[X]个月。

开始的时候是偶尔入睡困难，没太在意，以为是工作忙累的。

可是最近这一个月，几乎每天晚上都睡不着，躺在床上翻来覆去，脑子就像放电影似的，乱七八糟的事儿全冒出来。

好不容易有点困意了，稍微有点动静就又清醒了，然后就再也睡不着。

白天那叫一个难受啊，头晕乎乎的，没精神，工作效率特别低，还老是忘事儿。

问其生活习惯，患者说自己平时工作压力比较大，经常加班，晚上到家都八九点了，还得忙乎家里的事儿。

以前呢，晚上睡觉前还喜欢刷手机，看看新闻、短视频啥的，现在知道这样可能不好了，可就是改不了这个习惯。

饮食方面，口味比较重，爱吃辣的和咸的，还经常和朋友出去喝酒撸串。

（三）既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无药物过敏史。

不过以前也有过一段时间睡眠不太好，但没这次这么严重，自己调整调整就好了。

（四）望诊。

患者面色略显晦暗，眼神疲惫，口唇有些干燥。

头发有点油腻，像是好几天没洗的样子。

舌象：舌红，苔薄黄腻。

（五）切诊。

脉象弦滑。

（六）辨证分析。

患者工作压力大，思虑过度，劳伤心脾，脾失健运，湿浊内生；又饮食不节，嗜食辛辣、咸腻及饮酒，酿生湿热，湿热上扰心神，故见失眠。

舌红、苔薄黄腻、脉象弦滑均为湿热内扰之象。

（七）诊断。

中医诊断：不寐（湿热扰心证）（八）治法。

清热利湿，宁心安神。

（九）处方。

黄连6g 黄芩10g 法半夏10g 茯苓15g 陈皮10g 竹茹10g 枳实10g 珍珠母30g（先煎）夜交藤30g 合欢皮15g 炒枣仁30g。

7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

（十）医嘱。

1. 睡前1小时内避免使用手机等电子设备。

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。

安神定志丸合酸枣仁汤治疗失眠病案：张某，女，48岁，2011年6月11日。

主诉:不寐、胆怯易惊、时有心悸3月余。

病史：因于2010年冬至后与妹妹生气，出现不寐、胆怯易惊。

表现为神魂不安，入寐困难，寐而不酣，多梦易醒，胆怯易惊且处事多虑。

至今年1月20日在当地医院门诊就诊，诊断为“顽固性失眠”，用中药治疗，具体药物不详，未见明显好转。

本年1月23日，到“市级医院”就诊，诊断为“心悸”，住院8天，静脉点滴丹参注射液（具体用量不详），口服降脂药（具体不详）。

病人仍自觉心烦、心神不宁、遇事易惊。

患者自述“难受的时候像要死了一样”。

近2个月来未上班，间断服用“阿普唑仑0.4-4mg，最近服用“希德（2片/日）”和“瑞美隆（1片/晚）”。

不寐情况无明显改善。

初诊：虚烦不寐，寐则多梦或易惊易醒，神魂不安，胆怯易惊，惊悸怔忡，处事多虑。

舌淡，苔薄白，脉弦细。

西医诊断：失眠中医诊断：不寐辨证审机：心胆气虚，热扰心神。

治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸合酸枣仁汤加减甘草15克知母20克茯苓15克炒枣仁45克（捣烂）炙远志15克当归30克川芎5克龙骨30克（先煎）茯神15克龙眼肉20克木香15克人参15克（先煎）炙黄芪40克夜交藤50克朱砂5克（研极细末，冲服）。

水煎，日一剂，分2次服。

二诊：2011年6月18日。

服药七剂，自述不适症状均有缓解，寐后梦少不常醒、胆怯易惊较前有改善。

舌质淡，苔薄白腻、脉弦细。

仍以益气镇惊，加以理气以安眠。

方药：甘草15克知母20克茯苓20克炒枣仁45克（捣烂）川芎10克当归30克炙远志15克琥珀粉5克（冲服）茯神15克龙眼肉20克木香15克人参15克（先煎）炙黄芪20克生白术15克夜交藤50克龙骨30克（先煎）清半夏15克陈皮15克厚朴15克石菖蒲30克。

水煎，日一剂，分2次服。

失眠（不寐）失眠是指夜间较长时间不能入睡，或入睡后易醒、早醒，醒后再睡不着，每夜睡眠时间不足4小时，伴多梦，烦躁，易怒。

西医认为，失眠是神经衰弱的一种表现，与精神因素有着密切关系。

失眠是人体大脑皮质细胞长期处于过度兴奋状态，产生兴奋性亢进，而与抑制过程失去平衡的结果。

中医古籍称失眠为“不寐”。

中医认为，不寐的病因是阴阳失衡，阳盛阴衰，阳不交阴所致。

用脑过度，焦虑不安，忧郁不畅，饮食不节，七情所伤，都会使人体的阴阳失衡，阳盛阴衰。

要恢复人体的阴阳平衡，应着重于脏腑的整体调治，尤其是心、肾、脾、肝的调治。

心主神，心神不安则不寐。

造成心神不安的因素，除了心本身的阴阳失衡外，还与肾、脾、肝的阴阳失衡有关。

心与肾的关系是升降相因，水火互济。

若劳累、房事过度，肾阴耗损，肾水不升，不能上济于心；心火不降，不能下温于肾；心肾不交，心阳独亢而成不寐。

心与脾的关系是相互资生，相互为用。

若思虑过度，思虑伤脾，脾伤无以生精微，不能上奉于心，心血不足而致心阴亏损，心阳盛于心阴而成不寐。

恼怒伤肝，肝阳偏盛，虚火上炎，心神受扰而成不寐。

过食伤胃，宿食停滞，积为痰热。

痰热阻遏心阴而成不寐。

故中医治疗不寐症的原则是育阴潜阳，补心安神，舒肝解郁，和胃化痰。

下面介绍中医治疗不寐（失眠）的验方。

验方1 补心汤【药物组成】生地黄、玄参、丹参、麦冬各20克，当归、太子参、茯神、远志、酸枣仁、柏子仁各15克，五味子10克。

【主治病证】失眠，烦躁，舌红少津，口干多饮，多汗，时有盗汗，大便结，脉细数。

【方药解析】本方由《摄生秘剖》载的“天王补心丹”加减化裁而成。

方中酸枣仁、柏子仁、远志、五味子养心安神；生地黄、玄参、麦冬滋阴壮水；当归、太子参、丹参益气和血。

全方具有滋阴补心、清热和血，恢复人体阴阳平衡功能。

【随症加减】若口苦，烦躁甚，加栀子、夏枯草15克；若梦多，常有梦中惊醒，加龟版、龙骨（均先煎）各30克。

【服用方法】每日1剂，每剂煎2次，分上、下午服。