失眠病例讨论

详述失眠症病例的书写规范在医学临床实践中，详细且准确地记录和书写失眠症病例是非常重要的。

遵循规范的病例书写格式可以提供清晰、有序的信息，有助于医生之间的交流和信息共享，为患者提供最佳的医疗服务。

以下是关于失眠症病例书写的几个规范。

1. 病例基本信息：在病例的首行，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息有助于确保病例的唯一性和可辨识性。

同时，应注明病例书写的日期，以便追踪病情变化和对比分析。

2. 主诉和病史：在病例的第一部分，应记录患者的主诉和详细的病史。

主诉应描述患者发病的主要症状，比如入睡困难、睡眠质量差等，并加以具体描述。

病史部分应包括既往疾病史、家族病史、药物过敏史等相关信息，以便医生全面了解患者的背景情况。

3. 睡眠评估工具：为了客观评估患者的睡眠质量和病情严重程度，可以使用标准化的睡眠评估工具，如匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、Epworth嗜睡量表等。

在病例中应记录患者的睡眠评估结果，以便评估治疗效果和制定个性化治疗方案。

4. 体格检查和实验室检查结果：在病例中应包括对患者进行的相关体格检查和实验室检查结果。

体格检查可以包括测量血压、心率、呼吸频率等，以了解患者的整体身体状况。

实验室检查可以包括血常规、尿常规、血生化等，以排除其他潜在病因或评估患者的全面健康状况。

5. 诊断和治疗方案：在病例的结尾部分，应记录医生对患者的诊断和制定的治疗方案。

诊断应准确明确，描述患者的失眠症类型和严重程度。

治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗，具体指导患者改善睡眠质量和缓解症状。

在书写失眠症病例时，还有一些额外的注意事项需要遵守：- 语言简明扼要，不使用缩写或行话，避免术语过于专业化，以便其他医生和患者能够理解。

- 病例应按照时间线有序排布，以便医生能够追踪病情的变化和发展。

- 尽量使用客观的描述和测量数据，如睡眠时间、入睡 latency（入睡潜伏期）等，避免主观性的判断和评价。

中医失眠门诊病例书写范文(汇总5篇)中医失眠门诊病例书写范文第1篇中医科简介中医学是中国古代医学传统的代表，是中国传统文化的重要组成部分。

以中医学为主要手段，治疗疾病和维持人体健康，有着广泛的应用。

中医学在中国有着悠久的历史，历经千年的发展，形成了完备的理论体系和治疗方法，成为了重要的医学体系。

中医学主要包括四大基本理论和养生保健学，其中四大理论包括中医的病因学、病机学、诊断学和治疗学。

通过四大理论，中医学可以详细的解释病因、病理和治疗方法。

中医学的基本理论和丰富的知识系统，能够综合分析人体内在外在的关系，辩证施治，从根本上解决疾病问题，并可进行系统的保健。

中医科是指以中医学相关理论和知识为基础，应用中医的临床常识和实践技能进行预防、诊断和治疗各种疾病的学科。

中医科是中医学的重要分支，它既注重防病健身，亦着眼于治疗各种疾病，同时强调“治未病”的预防方法。

中医科的发展离不开现代医学的支持，特别是医学影像的应用、生物化学测定等现代医学的技术，可为中医诊断和治疗提供有力的支持和协助。

中医科是一门重要的医学学科，它通过中医学的临床经验和实践，以及现代科技的有益应用，为病人提供了多种治疗选择，为保持人体健康和防治疾病做出了贡献。

护理疑难病例讨论是一种有益的学习和交流方式，通过讨论案例，护士可以发现问题、提高技能，更好地为患者服务。

下面是一份护理疑难病例讨论记录的范文，供参考。

时间：2021年5月20日上午8:30-9:30地点：医院8楼会议室主题：糖尿病患者口腔护理参与人员：护理部全体护士主持人：李护士长一、病情描述患者李先生，男性，60岁，糖尿病患者。

近期就诊于本院内分泌科，血糖控制稳定，但口腔卫生状况差，口臭、口腔溃疡等问题频繁出现。

二、讨论过程1.原因分析大家就患者口腔护理问题展开讨论，认为可能原因包括：口腔卫生习惯差（李先生不善于刷牙，饮食习惯不好等），口腔护理不当（不勤刷牙、不用牙线等），口腔感染。

疑难病例讨论记录：抑郁症
本次疑难病例讨论记录主要针对抑郁症的相关问题进行讨论。

以下是讨论的要点和结论：
病例背景
患者为一名40岁女性，主诉长期情绪低落、失眠，食欲不振，无法享受生活，并且对日常活动失去兴趣。

无明显原因，但症状已
持续超过两年。

讨论要点
抑郁症的定义和症状特征
临床诊断抑郁症的标准和方法
抑郁症的可能原因和风险因素
患者的治疗选择和辅助措施
讨论结论
根据患者的症状，经过详细评估，确诊为抑郁症。

患者应尽快接受有效的治疗，包括药物治疗和心理治疗。

药物治疗方面，抗抑郁药物被认为是有效的，但需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗选择。

心理治疗方面，认知行为疗法和心理动力学疗法等方法可以用于辅助治疗，帮助患者理解和处理自己的情绪问题。

此外，患者还可以采取一些自我辅助的措施，如运动、保持规律的作息和寻求社会支持等，以改善自身状况。

以上为本次疑难病例讨论记录的要点和结论。

针对具体病例的治疗方案应由专业医生根据患者的情况进行制定。

注：本文档中的内容仅供参考，不得作为临床决策的依据，具体治疗方案应咨询专业医生。

致,原则上要切开后腹膜探查,结扎或吻合血管。

如血肿无其它部位扩展时,可因脊柱或骨盆骨折引起,可不予切开,靠其腹膜压迫可自行止血。

对于特殊止血困难者,如:本组2例,经臀、盆腔、腹腔刀刺伤导致直肠骶前血管丛破裂大出血休克,用自制长50cm 宽10cm纱布紧急压迫止血,为最终休克抢救成功赢得宝贵时机。

由于现代介入治疗的崛起,临床上往往在控制病情复杂的血管出血时采用。

4 4 正确把握休克各期特点,加强重症监护治疗,不断挖掘新的治疗方法:损伤性休克和失血性休克,早期可出现大量的血液、血浆丢失。

组织的灌流不足,造成血液动力学的不稳定,氧合不足,极易造成细胞代谢的紊乱。

损伤后机体产生的血管活性介质如:组胺、蛋白酶等使血管扩张,液体的渗漏而使容量负荷的绝对不足,从而导致全身炎症反应综合症(SIRS)的发生。

SIRS始于休克的早期,并贯穿休克的全部过程,并在终末期导致对液体无反应的致死性低血压,所以休克早期需快速扩容。

而当休克纠正后,往往组织间隙及血管外渗液开始回吸收,使容量负荷迅速过重,甚至出现急性肺水肿,心衰等,此期需控制输液量,改善心肺功能,甚至利尿排水以减轻心脏负荷。

休克的早期和中期,由于损伤大失血、机体处于高凝状态,可并发肺栓塞。

此时可小剂量肝素抗凝,并监测血小板、凝血因子和凝血时间。

一般肝素75~150IU/kg,1次/日,连用3天。

而休克中晚期,因大量凝血因子消耗、则转为低凝状态和继发纤溶导致出血向DIC的发生。

此时应补充消耗的凝血因子,但补充的凝血因子提供了血液凝固的基质,反加重血管内凝血、促进DIC加重出血,因此输血应在抗凝的基础上,必须是输新鲜血。

一般认为肝功能良好者,凝血因子可自然回升。

临床上我们常用低分子右旋糖酐加丹参液,既扩容又降低血粘度,也可使用潘生丁、阿斯匹林抗血小板,但肝素抗凝的运用应谨慎。

临床上MODS 期,实质上救治为时已晚。

所以休克的救治,应当在创伤失血的开始,就积极控制原发病因及失血,而循环稳定后,则应积极的重症监护,全面干预,如:积极营养支持,抗感染,极早开通肠道,预防细菌移位、肠源性感染、中毒致机体的第二次打击,同时积极细菌学培养检验,防止广谱抗生素的滥用导致霉菌、真菌性感染。

病例的书写病例分析：一位患有抑郁症的女性患者基本信息：姓名：张女士年龄：35岁职业：白领主诉：情绪低落、失眠、食欲减退病史回顾：张女士于半年前开始出现情绪低落、失眠、食欲减退等症状，但一开始并没有引起她的重视。

随着时间的推移，这些症状逐渐加重，她开始感到无法控制自己的情绪，经常哭泣，对生活失去了兴趣。

她也开始出现了自责、自卑、自我否定等负面情绪，甚至开始有了自杀的念头。

她的家人发现了她的异常，带她去了医院就诊。

体格检查：张女士身高165cm，体重55kg，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。

神经系统检查未见明显异常。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血糖等检查均未见明显异常。

诊断：根据患者的症状和体格检查结果，结合辅助检查结果，诊断为抑郁症。

治疗：张女士接受了心理治疗和药物治疗。

心理治疗主要包括认知行为疗法和支持性心理治疗。

药物治疗主要采用抗抑郁药物，如SSRI类药物。

治疗期间，张女士的症状逐渐缓解，情绪稳定，睡眠和食欲也逐渐恢复正常。

随访：张女士在治疗后的随访中，情绪稳定，没有出现抑郁症状的复发。

她也开始学会了更好地管理自己的情绪，通过锻炼、社交等方式来缓解压力和焦虑。

讨论：抑郁症是一种常见的心理疾病，其症状包括情绪低落、失眠、食欲减退等。

抑郁症的发病原因复杂，可能与遗传、环境、生物化学等多种因素有关。

治疗抑郁症的方法包括心理治疗和药物治疗，其中心理治疗可以帮助患者更好地管理自己的情绪，药物治疗可以缓解症状。

在治疗过程中，患者需要积极配合医生的治疗，同时也需要家人和社会的支持和理解。

结论：抑郁症是一种常见的心理疾病，需要及时诊断和治疗。

心理治疗和药物治疗是治疗抑郁症的主要方法，患者需要积极配合治疗，同时也需要家人和社会的支持和理解。

中医病例讨论记录时间：XX年XX月XX日地点：XX医院主持人：李医生病例一：病患：男性，45岁主诉：头晕、乏力、胃痛、食欲不振现病史：近两周出现头晕、乏力的症状，伴随胃痛和食欲不振，近日有时便溏。

平时体力活动较少，饮食规律较差，常吃辛辣食物，饮酒较多。

中医诊断：1.气虚：乏力、食欲不振、头晕2.脾胃虚弱：胃痛、便溏、食欲不振3.肝胃不和：胃痛、便溏4.脾胃湿热：胃痛、便溏治疗方案：1.调养脾胃，益气健脾：服用补气、健脾的中药方剂。

2.饮食调理：少吃辛辣食物，多吃易消化、富含营养的食物，如粥、小米、山药等。

3.调整生活习惯：适当增加体力活动，保持规律的作息时间。

病例二：病患：女性，30岁主诉：经期不调、腹痛现病史：经期不调已有半年，周期不固定，经量不多，经前腹痛明显，服用无效。

平时容易疲倦，表情淡漠。

中医诊断：1.肝气郁结：经期不调、腹痛2.血虚：经期不调、经量不多3.心气不足：表情淡漠、疲倦治疗方案：1.疏肝解郁，调经止痛：选用疏肝解郁的中药方剂，可考虑配合艾灸等辅助疗法。

2.补血养心，调整月经：服用补血的中药方剂，注意调整饮食和生活习惯，保持情绪稳定。

病例三：病患：男性，55岁主诉：胸闷、心悸、失眠现病史：近三个月胸闷、心悸症状加重，伴随失眠，无明显诱因。

平时容易紧张焦虑，口干口苦，大便干燥。

中医诊断：1.心气虚弱：胸闷、心悸2.心肝不调：失眠、胸闷、心悸3.脾胃燥热：口干口苦、大便干燥治疗方案：1.养心安神，平复心气：选用养心安神、平复心气的中药方剂。

2.调和肝脾，祛燥润燥：服用中药方剂调和肝脾，祛燥润燥，注意保持情绪稳定和生活规律。

结论：中医病例讨论根据患者的主诉、病史和体征进行综合分析，从中医的角度对疾病做出诊断，并制定个性化的治疗方案。

中医病例讨论的目的是通过集思广益，共同研究疾病的中医治疗方式，以提高医生的临床实践水平。

同时，也让患者能够了解中医的治疗理念和方法，从而更好地选择适合自己的治疗方式。

“抑郁焦虑伴发失眠”病例分析病例C女士，42岁，罹患焦虑性抑郁。

在当前SSRI的治疗下，患者抑郁及焦虑症状稳步改善，但存在日间疲乏及体重增加；由于总感到疲乏，患者容易冲他人发火，也拖慢了其工作效度。

问及睡眠情况时，患者诉自己总在半夜醒来，随后数小时内无法再入睡；由于疲劳，患者也停止了身体锻炼。

下一步应如何治疗？讨论失眠在心境及焦虑障碍患者中相当常见，也常成为治疗后的残留症状。

正如C 女士的情况，失眠可显著影响功能，进而成为当前抗抑郁焦虑治疗中一大未满足的需求。

失眠与抑郁焦虑的关系DSM-5中，重性抑郁障碍（MDD）及广泛性焦虑障碍（GAD）的诊断标准均包含睡眠紊乱。

一项针对抑郁障碍患者、为期13年的大规模随访研究中，睡眠问题是这一群体仅次于心境低落的第二大常见症状。

与此同时，失眠患者报告抑郁及焦虑的比例也显著高于非失眠群体。

抑郁和失眠呈双相关系，焦虑与失眠的关系与之类似。

研究显示，基线时存在失眠的个体罹患抑郁和焦虑的风险分别为对照的3.5倍和2.3倍。

另外，抑郁也可通过多种机制影响睡眠结构，如：一、抑郁影响睡眠效能，延长入睡潜伏期，增加夜间觉醒时间（包括觉醒次数及时长）。

二、抑郁可导致慢波睡眠（3期和4期）减少，并影响REM睡眠，包括REM潜伏期缩短、第一个REM期的延长及眼动数量的增加等。

上述睡眠异常还可降低患者对心理治疗的应答水平，并在抑郁缓解期间持续存在，升高复发风险。

失眠对个体的影响▲损害社会功能：无论失眠与抑郁焦虑孰先孰后，失眠均可影响患者的心境及日常活动。

一项国际调查显示，伴有失眠的一般人群中，第二天最常见的症状包括晨间疲劳、日间疲乏、注意受损及心境不良，且大部分人认为上述表现已对自己构成了困扰。

对于抑郁焦虑患者而言，伴有失眠症状可进一步升高工作能力下降及功能损害的可能。

▲躯体疾病：失眠可升高一系列躯体疾病的发病风险，包括心脏病、呼吸问题、高血压及慢性疼痛等。

睡眠不足或过多均为体重增加的危险因素：一项为期6年的前瞻性研究中，相比于每天睡眠7-8小时者，睡眠时长过短（5-6小时）及过长（9-10小时）者体重增加的风险分别升高35%和25%，代谢综合征的风险分别升高48-83%及81%。

第1篇一、病例摘要患者，男，32岁，未婚，农民，因“反复出现幻觉、妄想、情绪波动1年，加重伴自伤行为1个月”入院。

患者1年前无明显诱因出现幻听，内容为“有人在说他坏话”，伴有言语性幻视，如看到鬼魂等。

随后出现被害妄想，认为周围人在针对他，并出现情绪波动，时而焦虑、紧张，时而情绪低落。

1个月前，患者情绪波动加重，出现自伤行为，表现为用头撞墙、割腕等。

既往无特殊病史，家族中无类似病史。

二、诊断过程1. 初步诊断：根据患者病史、临床表现，初步诊断为精神分裂症。

2. 辅助检查：（1）脑电图：未见明显异常。

（2）头部CT：未见明显异常。

（3）血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等检查：未见明显异常。

3. 诊断依据：（1）幻觉、妄想：患者出现言语性幻听和被害妄想，符合精神分裂症的诊断标准。

（2）情绪波动：患者出现焦虑、紧张、情绪低落等情绪波动，符合精神分裂症的诊断标准。

（3）自伤行为：患者出现自伤行为，如用头撞墙、割腕等，提示患者病情严重，需要积极治疗。

三、讨论内容1. 精神分裂症的诊断标准讨论中，大家对精神分裂症的诊断标准进行了回顾，认为患者符合以下诊断标准：（1）症状：出现幻觉、妄想、情绪波动等症状。

（2）病程：症状持续至少6个月。

（3）排除其他疾病：排除其他精神障碍、脑器质性疾病等。

2. 治疗方案（1）药物治疗：根据患者病情，给予抗精神病药物治疗，如利培酮、奥氮平、喹硫平等。

药物治疗期间，密切观察药物疗效和不良反应，调整药物剂量。

（2）心理治疗：对患者进行心理治疗，如认知行为治疗、家庭治疗等，帮助患者改善心理状态。

（3）康复治疗：加强康复训练，提高患者的生活自理能力和社会适应能力。

3. 预后评估讨论中，大家对患者的预后进行了评估，认为患者病情严重，但经过积极治疗，有望改善症状，提高生活质量。

但仍需密切观察病情变化，防止病情复发。

四、讨论总结本次病例讨论，大家对精神分裂症的诊断、治疗方案和预后评估进行了深入讨论，提高了对精神分裂症的认识和诊疗水平。

从脾胃论治慢性失眠经验举隅通过一则对失眠患者的诊疗病例，介绍傅元谋教授运用桂枝汤化裁治疗以脾虚为主证的失眠，其认为桂枝汤尚具有健脾之功效，可化生气血，畅旺营卫，交通心肾，用于治疗失眠疗效较佳。

标签：桂枝汤；脾胃；慢性失眠1病例资料患者宋某，女，62岁，河北省人，因失眠一年，加重一个月就诊。

就诊症见：面黑，嘴唇乌，食欲差，腿乏力，大便稀，每日3次，舌淡而无苔，脉浮大，重按尚有力。

自述失眠一年，每夜睡眠时间越来越短，现在一周内约有3天是整夜无眠，白天有时午睡1～2h，在河北省看过中医，方中酸枣仁、合欢皮、夜交藤医生已经开到每味药达50g以上，还是不见效，患者从未服用西药治疗。

患者依从性良好。

3个月的疗程中，共就诊12次，每周复诊一次。

最终获得每夜5～6h的稳定睡眠，患者对疗效满意。

2理法方药笔者认为脾胃虚弱为病机，以健脾化生气血为治法，以桂枝汤为主方化裁来进行治疗。

将治疗的12次药方，按方中药味次数进行整理：出现12次的有：桂枝、炙甘草、薏苡仁、生牡蛎；11次：白芍、姜；9次：茯苓、法半夏；8次：生白术；7次：炙白附片；5次：党参；3次：藿香、厚朴、川芎、苦荞头、糯米藤根；2次：夜交藤、龙骨、黄连、枳壳、葛根、焦栀子；1次：炒白术、细辛、五味子、黄芩、淫羊藿、焦山楂、鸡屎藤、柴胡、陈皮、淡豆豉、生麦芽。

3失眠与营卫、气血、脾胃、心的关系失眠，属于中医学“不寐”范畴，亦称之为“目不瞑”或“不得眠”，《灵枢·大惑论》认为“卫气不得入阴，常留于阳，留于阳，则阳气满，阳气满，则阳跷盛；不得入阴，则阴气盛，故目不得瞑”。

《灵枢·营卫生会》：“何气为营？何气为卫？营安从生？卫于焉会？老壮不同气，阴阳异位，愿闻其会。

岐伯答曰：人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。

阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。

心内科住院患者失眠原因的调查分析【摘要】目的:通过问卷调查方法了解150例心内科住院患者的睡眠状况及影响因素。

结果:62%患者受到失眠困扰,失眠中的主要类型是不能熟睡,造成失眠的主要因素是噪音,其他还有生活习惯及环境的改变、疾病本身的困扰和对疾病的担忧等。

结论:心内科患者的失眠率比较高,需要改善医院的住院环境同时加强患者的睡眠卫生宣教和心理护理,以便患者早日康复【关键词】心内科;失眠;护理失眠是指入睡和维持睡眠障碍,临床上以不易入睡,睡眠深度浅、质量差容易醒,乃至彻夜不能入睡为主要特点。

失眠容易导致白天的精神不振、反应迟钝、体力匮乏、心烦意乱。

心内科的住院患者由于自身疾病困扰,引起了身体的不适,并且受到经济压力和对于疾病的恐惧,加上睡眠环境的改变等因素的影响,失眠率较高,这将会严重影响患者的身体状况,不利于患者的治疗和康复。

采用问卷调查的方法,对150例心内住院患者的睡眠状况进行了调查分析,以了解心内科住院患者的睡眠状况和引起失眠的原因,以便指导临床护理工作,更好的服务患者,使其早日康复。

1.资料与方法1.1一般资料:2010年1-4月,入住本科的患者并符合入选病例件的150例,其中冠心病69例,包括稳定型劳累性心绞痛23例、初发型劳累性心绞痛15例、卧位型心绞痛32例、急性心肌梗死23例、陈旧性心肌梗死3例,高血压病58例,男性97例,女性53例,年龄35-69岁。

上述患者居住病房环境、条件、温度、光线均无差异。

1.2病例选择:选择标准为:①入院前睡眠基本正常者;②30岁以上智力正常,有中等程度以上文化;③工作、生活环境良好,人际关系稳定;④社会心理因素较稳定,无显著人格障碍。

③、④项根据艾森克人格问卷(Eysepnck PersonalityQuestionaire,EPQ) [1] 进行筛选,以排除因社会心理因素、生活环境、人格情绪障碍等因素引起的失眠。

1.3失眠的诊断标准和分类 [2] :诊断标准及分类:①入睡困难:从想要入睡到实际入睡时间超过1h。