临床病例-2017.04-失眠

同仁堂系内师承典型医案（跟师□独立□）患者姓名：胡某某性别：男年龄：41岁就诊日期： 2017年10月17日主诉：睡眠差近2个月现病史：既往失眠病史，近2个月加重，每晚口服安定2片方可入睡，自觉心律快，心悸时作，白天精神尚可，时有头痛，眼睑麦粒肿反复发作，口干喜饮，纳食可，大便调，易急躁，BP135/95mmHg，舌淡胖大苔白略腻，脉细数。

既往史：长期失眠病史过敏史：无中医诊断：不寐证候诊断：心肝火旺西医诊断：失眠治法：清肝泻火，清心安神处方：凉血散合安眠汤加减黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g密蒙花15g 白蒺藜10g 地龙15g 知母15g煅龙骨20g 煅龙齿20g 合欢花15g 炒枣仁20g柏子仁20g 夜交藤15g 茯神15g 夏枯草15g炒栀子10g 淡豆豉10g 莲子心10g 淡竹叶15g7付复诊：复诊日期（第1次）：2017年10月24日服药后睡眠增进，已可睡5-6小时，入睡不难，精神增进，入夜口渴，出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛，纳食可，大便日行2-3次，成形便，BP:120/90mmHg,舌淡胖大苔薄白，脉细略数。

处方：黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g密蒙花15g 白蒺藜10g 煅龙骨20g 煅龙齿20g合欢花15g 炒枣仁20g 柏子仁20g 夜交藤15g茯神15g 夏枯草15g 莲子心10g 淡竹叶15g灵芝10g 浮小麦30g 桂枝10g 丹参15g继服14付。

二诊处方减白蒺藜、地龙、栀子、淡豆豉；加灵芝、浮小麦、桂枝、丹参。

复诊日期（第2次）：2017年11月7日血压平稳，心率快，90-95次/分，伴心悸，易早醒，醒后不能再睡，纳食可，大便2-3次/日，不成形，眼睑麦粒肿反复发作，心前区偶痛，口不渴，舌淡胖苔薄白，脉弦。

处方：黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g密蒙花15g 煅龙骨20g 煅龙齿20g 合欢花15g炒枣仁20g 柏子仁20g 茯神15g 夏枯草15g灵芝15g 丹参15g 女贞子15g 墨旱莲15g煅牡蛎20g 檀香6g 磁石30g7付三诊处方减知母、莲子心、竹叶、浮小麦、桂枝；加女贞子、墨旱莲、煅牡蛎、檀香、磁石。

失眠病历书写模板一、基本信息患者的基本信息那可得写清楚哦。

姓名呢，这是最基本的啦，比如说张三。

性别也很重要，是男是女得写明白，要是把性别写错了，那可就搞笑咯。

年龄也不能忘，像20岁的年轻人可能失眠原因和50岁的中年人就不太一样呢。

联系方式也要写上，这样要是有啥后续情况能联系到患者呀。

职业也可以写一下，要是个程序员，那失眠可能和长时间对着电脑、工作压力大有关；要是个老师，可能是备课、批改作业太操心了。

家庭住址也最好写上，说不定和周围环境有关呢，像住在马路边可能就比较吵，容易影响睡眠。

二、失眠情况1. 失眠的表现这部分要好好说说失眠到底是怎么个情况。

是入睡困难吗？就像躺在床上翻来覆去，感觉过了好久好久，眼睛闭着脑子却像放电影一样，各种画面闪过，就是睡不着。

还是睡眠浅呢？一点点动静就会被吵醒，比如室友半夜上个厕所，或者外面有辆车开过，就立马醒了，然后就很难再入睡。

又或者是早醒，凌晨三四点就醒了，醒了之后就再也睡不着，只能眼睁睁地看着天慢慢变亮，这种感觉可太难受啦。

2. 失眠的持续时间得搞清楚这个失眠是从啥时候开始的。

是最近几天才这样，可能是因为最近有一场重要的考试或者面试，精神太紧张了。

还是已经持续了好几个月甚至好几年了呢？如果是长期失眠，那可能就比较复杂了，身体可能都已经习惯了这种睡眠不好的状态，调整起来也会比较费劲。

3. 失眠的频率是偶尔失眠呢，还是几乎每天都失眠。

偶尔失眠可能就是一些突发因素导致的，像喝了咖啡或者茶之类的刺激性饮料，或者白天玩得太兴奋了。

但要是每天都失眠，那可真的是个大问题，会严重影响患者的生活质量，整个人都会变得无精打采的。

三、可能的原因1. 心理因素心理方面的原因可不少呢。

比如说压力大，现在的大学生啊，课业压力重，又要参加各种社团活动，还要考虑未来的发展，像考研啊、找工作啊，心里总是装着很多事情，晚上就容易睡不着。

还有焦虑和抑郁的情绪，要是最近和朋友闹别扭了，或者家里有点事情不开心，这些负面情绪也会让人睡不好觉。

睡眠不好病例报告模板范文病人基本信息•姓名：张三•年龄：35岁•性别：男性•职业：白领•家庭状况：已婚，育有一女病情描述张先生在近半年来一直感到睡眠不佳，每天晚上都难以入睡，即使入睡了也会经常醒来，总体睡眠质量差。

而且，张先生还会出现夜间梦醒、夜间盗汗等症状。

经过详细的检查和问诊，发现张先生的问题可能是由于长期工作压力过大，导致身体过度疲劳，产生睡眠不佳的症状。

检查结果睡眠质量评估张先生进行了睡眠质量评估，评估结果为总睡眠时间为5小时，其中深睡眠时间仅为1小时，睡眠效率不足65%。

这样的睡眠质量明显低于正常睡眠标准。

睡眠呼吸监测张先生还进行了睡眠呼吸监测，监测结果显示他出现了夜间呼吸暂停和低通气的现象，明显影响了睡眠质量。

睡眠时心电图监测针对张先生的夜间梦醒、夜间盗汗等症状，进行了睡眠时心电图监测。

监测结果显示，张先生在睡眠过程中出现过夜间心慌、心跳过快等现象，可能是由于长期工作压力过大、精神紧张等因素所致。

治疗方案根据综合检查结果，张先生的睡眠不佳主要是由于工作压力过大、身体疲劳所致，建议进行以下治疗方案：•工作调整：减轻工作负担，合理安排工作时间。

•适当休息：合理安排休息时间，加强锻炼，缓解身体疲劳。

•睡眠环境优化：保持睡眠环境安静舒适，减少外界噪音、光线等干扰。

•行为治疗：建立正常睡眠习惯，规律作息。

建议每晚临睡前进行放松和冥想练习，帮助身体放松，更好地入眠。

治疗效果张先生在进行了上述治疗方案后，睡眠质量明显提高，睡眠时间和深睡眠时间都有所增加。

夜间呼吸暂停及低通气现象减少，夜间心慌、心跳过快等症状也有所缓解。

经过一段时间的跟踪观察，张先生的睡眠质量逐渐恢复正常，相关症状消失。

总结睡眠问题是现代社会常见的健康问题之一，引起的原因多种多样。

对于睡眠不佳的患者，需要进行全面的检查和调查，找到患者的具体原因，并针对性地制定治疗方案。

同时，合理的生活和工作习惯也是维护睡眠健康的重要因素。

中医失眠门诊病例书写范文(汇总5篇)中医失眠门诊病例书写范文第1篇中医科简介中医学是中国古代医学传统的代表，是中国传统文化的重要组成部分。

以中医学为主要手段，治疗疾病和维持人体健康，有着广泛的应用。

中医学在中国有着悠久的历史，历经千年的发展，形成了完备的理论体系和治疗方法，成为了重要的医学体系。

中医学主要包括四大基本理论和养生保健学，其中四大理论包括中医的病因学、病机学、诊断学和治疗学。

通过四大理论，中医学可以详细的解释病因、病理和治疗方法。

中医学的基本理论和丰富的知识系统，能够综合分析人体内在外在的关系，辩证施治，从根本上解决疾病问题，并可进行系统的保健。

中医科是指以中医学相关理论和知识为基础，应用中医的临床常识和实践技能进行预防、诊断和治疗各种疾病的学科。

中医科是中医学的重要分支，它既注重防病健身，亦着眼于治疗各种疾病，同时强调“治未病”的预防方法。

中医科的发展离不开现代医学的支持，特别是医学影像的应用、生物化学测定等现代医学的技术，可为中医诊断和治疗提供有力的支持和协助。

中医科是一门重要的医学学科，它通过中医学的临床经验和实践，以及现代科技的有益应用，为病人提供了多种治疗选择，为保持人体健康和防治疾病做出了贡献。

护理疑难病例讨论是一种有益的学习和交流方式，通过讨论案例，护士可以发现问题、提高技能，更好地为患者服务。

下面是一份护理疑难病例讨论记录的范文，供参考。

时间：2021年5月20日上午8:30-9:30地点：医院8楼会议室主题：糖尿病患者口腔护理参与人员：护理部全体护士主持人：李护士长一、病情描述患者李先生，男性，60岁，糖尿病患者。

近期就诊于本院内分泌科，血糖控制稳定，但口腔卫生状况差，口臭、口腔溃疡等问题频繁出现。

二、讨论过程1.原因分析大家就患者口腔护理问题展开讨论，认为可能原因包括：口腔卫生习惯差（李先生不善于刷牙，饮食习惯不好等），口腔护理不当（不勤刷牙、不用牙线等），口腔感染。

中医失眠案例
【实用版】
目录
1.失眠的定义和影响
2.中医对失眠的理解和分类
3.中医治疗失眠的方法和案例
4.总结
正文
失眠是指难以入睡或保持睡眠的一种睡眠障碍。

长期失眠会导致疲劳、注意力不集中、情绪波动等问题，严重影响人们的生活质量。

中医对失眠的理解与现代医学有所不同。

中医认为，失眠是由于人体内的阴阳失衡导致的。

根据病因的不同，中医将失眠分为多种类型，如心火旺盛型、气血不足型、肝郁气滞型等。

中医治疗失眠的方法多样，包括中药、针灸、推拿等。

下面我们来看一个治疗失眠的案例。

患者，男，45 岁，长期失眠，夜间难以入睡，白天精神不振。

经过
中医诊断，患者属于心火旺盛型失眠。

医生为患者开了一种名为“朱砂安神丸”的中药，并配合针灸治疗。

经过一个月的治疗，患者的失眠症状明显改善，睡眠质量得到了提高。

通过这个案例，我们可以看到中医治疗失眠的效果。

当然，每个人的情况不同，治疗失眠的方法也会有所区别。

患者在接受治疗时，应根据自身情况选择合适的方法。

总之，失眠是一种常见的睡眠障碍，对人们的生活质量产生严重影响。

中医凭借其独特的理论体系和治疗方法，在失眠治疗方面取得了良好的效果。

失眠七年病案【病人情况】失眠7年之久，具体表现在:入睡困难；睡眠质量很差，易醒，醒来又很难入睡；睡眠时间短，每天仅3-5小时；眼圈发黑，极度明显。

二便正常。

颈部强硬酸痛。

体型微胖。

舌象淡、微微胖，苔薄白似无。

腹诊：心下悸动明显；胸胁部指下有抵触感。

【诊脉脉象】右脉弦细；左脉微大无力，按之空，定为芤脉。

【脉、证、腹诊、舌象互参】定方：小柴胡汤+桂枝加龙骨牡蛎汤+桂枝加白术茯苓汤+生脉散，加味。

【按】第一：笔者根据脉象定桂枝汤的理由主要根据以下两条原文。

伤寒论第21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍汤主之。

第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

对比条文，可以看出，脉跳的快，不能用芍药；反而跳的慢，可以用芍药，且从用药看，它是一个虚证。

所以，笔者在实践中，脉虚迟用芍药；脉快用之，疗效却不明显，甚至无效。

笔者使用桂枝汤很频繁，这里说的频繁，不是让你道听途说的东西去瞎蒙，不是见到就用桂枝汤。

作为医者，当勤读伤寒论，勤读中医经典，应当将经典作为心中标杆和定见，在实践中不断领悟，使技术日益精进，更有效地解除病人痛苦。

第二：在实践中，笔者把芤脉定为桂枝加龙骨牡蛎汤的标准脉，见之即用，多获良效。

笔者认为，经验或者认识，在很大程度上得不到复制或者得不到有效实践，就会很难使人信服，甚至受到怀疑。

以此，希望与同道共同实践此体会，共同进步。

【服用情况】病人服用仅5剂，已经可以酣睡。

在这五剂中，出现烧心、胃不舒服的情况，嘱咐这是调病过程中的反应，随着疗程深入，会逐步消失。

复诊时，小柴胡改为大柴胡，嘱其坚定服用1.5个月-2个月，至今状态稳定。

并嘱其遵守饮食禁忌，以更加图本。

以下是病人服用五剂的反馈情况。

不寐的病历模板范文一、基本信息。

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这觉啊，简直没法睡，都好长时间了。

”三、现病史。

患者自述，大概从[开始失眠的大概时间]前开始出现睡眠问题。

最初是偶尔一两个晚上睡不着，当时没太在意，以为是白天事儿多，累过头了或者想事儿想多了。

可谁知道啊，这情况越来越严重，现在几乎每天晚上都要翻来覆去好几个小时才能迷迷糊糊睡着，而且还特别容易醒，一晚上醒个两三次那都算少的。

有时候醒了就再也睡不着了，就瞪着眼睛等天亮，那感觉可太难受了，就像脑子里有个小闹钟一直在滴答滴答响，一刻也不消停。

问他晚上睡不着都在想啥呢，他就说啊，啥都想。

一会儿是白天工作上那些没处理完的事儿，像什么项目进度啊，跟同事之间有点小摩擦啦；一会儿又开始担心家里的事儿，孩子学习成绩最近有点下降啊，老人身体不太好啊之类的。

感觉脑子就像个不受控制的小火车，到处乱跑，根本停不下来。

患者还说，这睡眠不好，白天整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。

没精神，头还晕乎乎的，工作的时候老是出错，注意力也集中不起来。

以前能轻松搞定的事儿，现在做起来感觉特别费劲，效率低得可怜。

而且脾气也变得暴躁了，一点点小事就想发火，就像个火药桶，一点就着。

自己也知道这样不好，可就是控制不住自己。

为了能睡着，患者也试过不少办法。

什么睡前喝牛奶啊，听那些助眠的音乐啊，可都没啥效果。

也买过一些所谓的助眠保健品，吃了也没见好转，这才决定来医院看看。

四、既往史。

患者既往身体还算不错，没什么大毛病。

就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。

也没有高血压、糖尿病之类的慢性病。

不过患者说，他小时候身体比较弱，经常生病，但长大后就好多了。

之前也没有过这种长时间睡不着觉的情况。

五、个人史。

患者平时工作压力比较大，在[工作单位名称]做[具体工作内容]，经常需要加班，每天面对电脑的时间特别长。

不寐的病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊时间。

[具体日期]三、主诉。

“大夫啊，我最近啊，晚上根本就睡不好觉，感觉自己都快成‘国宝’（熊猫）了，黑眼圈那叫一个重。

这觉啊，就像跟我捉迷藏似的，怎么找都找不着。

”四、现病史。

“您不知道啊，这事儿得从[大概多久之前]说起。

刚开始的时候呢，也就是偶尔有个一两天睡不好，我也没太当回事儿，寻思着可能是白天事儿多累着了。

可是啊，这情况越来越糟，现在几乎每天晚上都这样。

我就躺在床上，翻来覆去的，感觉脑袋里像放电影似的，乱七八糟的事儿全冒出来了。

今天想着明天要干的活儿，一会儿又想起以前那些陈芝麻烂谷子的事儿。

我也试过一些办法呢。

我听人家说喝牛奶有助于睡眠，我就每天晚上睡觉前喝一大杯牛奶，结果啊，除了晚上老起夜上厕所，该睡不着还是睡不着。

还有啊，我老婆让我数羊，什么一只羊、两只羊、三只羊……我数到好几百只了，都快能开个牧场了，可还是清醒得很呢。

这睡不好啊，白天可就惨喽。

整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。

干啥都没精神，工作的时候老是出错，老板都快对我有意见了。

而且啊，这脾气也变得特别暴躁，一点小事儿就想发火。

我老婆都说我现在像个炸药包，一点就着。

”五、既往史。

“我身体以前还可以，没什么大病。

就是有点小毛病，像什么偶尔会感冒啊，还有点轻微的鼻炎，不过这些都不怎么影响生活。

也没有做过什么大手术。

对了，我以前因为工作应酬，经常喝酒，不过现在已经尽量少喝了。

”六、个人史。

“我平时工作压力确实比较大，您想啊，干我们这行的，竞争可激烈了，每天都得想办法完成各种任务指标。

这一天下来，脑子就没闲过。

我抽烟，一天大概能抽[X]根烟，我知道抽烟不好，可有时候压力大，就靠抽烟来解解闷儿。

我不怎么运动，下班回家就想躺着，感觉浑身都累得慌。

饮食也不太规律，有时候忙起来就随便对付一口，有时候又吃得特别多。

”七、家族史。