中国颅内动脉粥样硬化性狭窄的研究现状与未来_陆正齐

总之，ＩＣＡＳ无论从 病 理 生 理 及 致 病 机 制，还 是 临床症状看，它 是 一 个 独 特 的 临 床 病 症。 今 后 研 究 应关 注 于 切 近ＩＣＡＳ 致 病 机 制 的 动 物 模 型；确 切 的 流行病学、主要病 因、参 与 的 危 险 因 素；临 床 分 型 各 亚组分 析；跨 学 科 协 作 及 中 国 ＳＡＭＭＰＲＩＳ 研 究。 因此，综合 干 预 其 危 险 因 素、积 极 强 化 内 科 达 标 治
１ ＩＣＡＳ 的 流 行 病 学 与 危 险 因 素
我国普通人 群ＩＣＡＳ 发 病 率 尚 不 清 楚，仅 在 北 京地区 对 年 龄 ＞４０ 岁 人 群 的 ２ 个 调 查 发 现，ＩＣＡＳ 发病率为６．６％～１３．２％，并 强 调 高 血 压、糖 尿 病 是 其独立危险因素 。 ［２－３］ 与１０余年前报道的脑 卒 中 或 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 患 者３７％ ～５１％ 存 在ＩＣＡＳ 相 比 较，近３年研究显示，脑卒中患者 １９．８８％～５０．２２％ 有ＩＣＡＳ，并 发 现 年 龄、性 别、糖 尿 病、高 血 压、脑 卒 中、短 暂 性 脑 缺 血 发 作、高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 与 ＩＣＡＳ相关，同 时 还 对 南 北 方 发 病 率、危 险 因 素、血 管狭窄常见部位与程度等进行了比较 。 ［１，４－７］ 我们对 华南地区ＩＣＡＳ 致脑梗死危险因素大样本回顾性调 查 发 现 ，与 颅 外 动 脉 粥 样 硬 化 致 脑 梗 死 患 者 相 比 较 ， ＩＣＡＳ致脑梗死的 发 生 与 代 谢 综 合 征 及 载 脂 蛋 白 Ｂ （ａｐｏＢ）／载脂 蛋 白 Ａ－Ⅰ （ａｐｏＡ－Ⅰ ）升 高 显 著 相 关。 与无脑动 脉 硬 化 狭 窄 致 脑 梗 死 相 比 较，ＩＣＡＳ 致 脑 梗 死 与 高 血 压、代 谢 综 合 征、高 糖 化 血 红 蛋 白 及 ａｐｏＢ／ａｐｏＡ－Ⅰ升高相 关。 在ＩＣＡＳ 致 脑 梗 死 中，其 后循环动脉狭窄致 脑 梗 死 的 独 立 危 险 因 素，包 括 高 血 压 、高 同 型 半 胱 氨 酸 及 高 糖 化 血 红 蛋 白 等 。ＩＣＡＳ 是一个多因素相关 的 复 杂 病 变，它 不 仅 仅 是 脑 血 管 的 危 险 因 素 ，也 是 致 病 因 素 ，易 与 其 他 相 关 危 险 因 素
中华老年心脑血管病杂志２０１５年５月 第１７卷 第５期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｒｔ Ｂｒａｉｎ Ｖｅｓｓｅｌ Ｄｉｓ，Ｍａｙ ２０１５，Ｖｏｌ １７，Ｎｏ．５
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·述评·
中国颅内动脉粥样硬化性狭窄的研究现状与未来
陆 正 齐 ，王 炎 强
关 键 词 ：动 脉 粥 样 硬 化 ；颅 内 动 脉 硬 化 ；高 血 压 ；糖 尿 病 ；卒 中 ；载 脂 蛋 白 类
［２］ Ｚｈａｎｇ Ｓ，Ｚｈｏｕ Ｙ，Ｚｈａｎｇ Ｙ，ｅｔ ａｌ．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｉｎ ａ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ ｂａｓｅｄ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｄｕｌｔｓ．Ｅｕｒ Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ，２０１３，２０： １４７９－１４８５．
疗 ，在 目 前ＩＣＡＳ 的 防 治 中 仍 是 主 导 任 务 。
参考文献
［１］ Ｗａｎｇ Ｙ，Ｚｈａｏ Ｘ，Ｌｉｕ Ｌ，ｅｔ ａｌ．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｌａｒｇｅ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｅｓ ａｎｄ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎｓ ｉｎ Ｃｈｉｎａ：ｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ （ＣＩＣＡＳ） Ｓｔｕｄｙ．Ｓｔｒｏｋｅ，２０１４，４５：６６３－６６９．
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中华老年心脑血管病杂志２０１５年５月 第１７卷 第５期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｒｔ Ｂｒａｉｎ Ｖｅｓｓｅｌ Ｄｉｓ，Ｍａｙ ２０１５，Ｖｏｌ １７，Ｎｏ．５
样硬化性脑卒中病 理 生 理 过 程 的 发 病 机 制：即 穿 支 动脉闭塞、动脉－动脉栓塞、低灌注／栓子清除下降 及 混合型机 制 。 ［９－１０］ 有 益 于 针 对 其 病 理 生 理 的 治 疗 ， 临床危险因素、血管 评 估 的 筛 查 及 个 体 化 治 疗 方 案 的制定，尤其促 进 临 床 前 瞻 性 研 究 的 开 展。 我 们 从 临 床 表 现 、病 史 、完 善 的 心 脏 及 头 颅 影 像 学 检 查 排 除 心源 性 因 素，进 行 了ＩＣＡＳ 致 首 发 脑 卒 中 的 大 样 本 回 顾 性 研 究 ，发 现 前 循 环 脑 卒 中 以 混 合 机 制 多 见 ，后 循环脑卒 中 则 穿 支 动 脉 闭 塞 多 见，而 检 测 ａｐｏＢ 与 ａｐｏＢ／ａｐｏＡ－Ⅰ有利 于 对 不 同 脑 卒 中 机 制 类 型 的 判 定，从 而 展 示 了 华 南 地 区ＩＣＡＳ 致 脑 卒 中 发 病 机 制 的 独 特 性 。 ［１１－１２］
２ ＩＣＡＳ 的 病 理 生 理 与 致 病 机 制
颅内动脉粥样硬化是很多因素参与叠加的结 果，其 发 生、发 展 的 病 理 生 理 过 程 复 杂。 目 前，假 说 未能完全阐明其 确 切 形 成 过 程。 氧 化 应 激、炎 性 反 应是当前研究的热 点，尤 其 氧 化 型 低 密 度 脂 蛋 白 的 致病作用。动脉粥样硬化斑块易出现在动脉分支开 口、分 叉、转 折 等 处，如 Ｘｕ 等 报 ［８］ 道 狭 窄 大 脑 中 动 脉斑块，在 血 管 的 腹 侧 及 下 壁 多 见。ＩＣＡＳ 以 大 脑 中动脉、大脑后动 脉、大 脑 前 动 脉、颈 内 动 脉 远 端 为 狭窄的高发部位，这 些 好 发 部 位 与 其 发 展 的 病 理 生 理过程密切相关 。 ［１，４－６］ 颅内动脉解剖结构特点与冠 状动脉及外周其他 动 脉 不 同，目 前 的 研 究 多 以 冠 状 动 脉 为 主 ，其 病 理 观 察 仅 限 于 人 体 尸 体 解 剖 。 今 后 ， 寄希望于模拟其病 理 过 程 的 动 物 模 型，尤 其 鼠 及 兔 模型的构建及高分辨影像学技术解析其发生机制， 将 有 利 于 ＩＣＡＳ 干 预 新 靶 点 的 研 究 。 与 国 际 常 见 脑 卒 中 的 病 因 学 分 型 ＴＯＡＳＴ、ＳＳＳ－ＴＯＡＳＴ、韩 国 ＴＯＡＳＴ、Ａ－Ｓ－Ｃ－Ｏ 相比较，我 国 首 次 提 出 的 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 亚 型 分 型 ，准 确 、详 细 剖 析 了 颅 内 动 脉 粥
颅内 动 脉 粥 样 硬 化 是 机 体 发 展 的 自 然 病 理 过 程。而国人关注 颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 性 狭 窄 （ＩＣＡＳ） 研 究 起 步 较 晚 。 目 前 ，因 国 外ＩＣＡＳ 研 究 的 警 示 、我 国脑卒中患病率增 加、发 病 年 龄 趋 前、ＩＣＡＳ 相 关 危 险因素的逐步明确以及 危险因 素 发 生 率 的 增 多， ＩＣＡＳ从动脉硬 化、颅 内 动 脉 粥 样 硬 化、狭 窄、症 状 性 或 非 症 状 性 ＩＣＡＳ 的 认 识 及 流 行 病 学 、分 布 特 点 、 危 险 因 素 、病 理 生 理 过 程 、发 病 机 制 、生 物 学 指 标 、诊 断筛查方法、循证医 学 的 防 治 策 略 等 基 础 与 临 床 的 研究，尤其以 Ｗａｎｇ等 中 ［１］ 国 ＣＩＣＡＳ课题 的 系 列 研 究 ，逐 步 完 善 了ＩＣＡＳ 独 立 的 理 论 体 系 。
３ ＩＣＡＳ 的 临 床 诊 治
近年 来，高 分 辨 磁 共 振 成 像 等 新 技 术 对 ＩＣＡＳ 的部位、程度、性质 的 鉴 别 诊 断 及 斑 块 的 病 理 结 构、 血管重 构 现 象 评 估 等 方 面 显 示 其 优 越 性，为 预 测 ＩＣＡＳ导致脑卒中发生 的 风 险、指 导 其 临 床 分 型、评 估预 后、治 疗 措 施 的 选 择 等 提 供 了 研究 新 思 路 。 ［８，１３］ 当 前 ，对 症 状 性 ＩＣＡＳ 人 群 而 言 ，药 物 治 疗 仍 存 有 争 议。国内ＩＣＡＳ 专家共识以 ＳＡＭＭＰＲＩＳ、ＷＡＳＩＤ、 ＣＬＡＩＲ 和 ＳＰＡＲＣＬ 等 研 究 为 基 准，推 荐 内 科 强 化 治疗，以联合抗血 小 板、强 化 他 汀 类 药 物、改 善 生 活 方 式 、调 控 血 压 及 血 糖 ，制 定 了 中 国 人 ＩＣＡＳ 干 预 策 略，为ＩＣＡＳ规范化 治 疗 提 供 了 参 考 依 据 。 ［１４］ 对 于 介入治疗，因循证 医 学 证 据 不 足，尤 其 ＳＡＭＭＰＲＩＳ 研究结果表明，使其临床 推 荐 级 别 受 到 限 制 。 ［１５］ 选 择合 适 的 患 者 是ＩＣＡＳ 介 入 治 疗 决 策 的 关 键 所 在。 目前，尚无 公 认 的ＩＣＡＳ 临 床 评 估 分 型。 姜 卫 剑 等 提出，对症状性ＩＣＡＳ分为 Ⅰ～Ⅲ 型狭窄，每型再分 Ａ、Ｂ、Ｃ ３ 个 亚 型 的 临 床 分 型。 该 分 型 参 照 了 血 管 狭窄程度、侧支循 环 情 况、血 管 储 备 功 能，针 对 不 同 病变从临床角度进 行 评 估，对 介 入 治 疗 的 实 施 具 有 参照价值。此外，２００４ 年 国 际 上 首 次 提 出 ＬＭＡ 分 型，即 部 位 分 型 （Ｌｏｃａｔｉｏｎ）、血 管 病 变 形 态 学 分 型 （Ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ）及 径 路 分 型 （Ａｃｃｅｓｓ）。 该 分 型 对 血 管内支架治疗具有指导意义。国内对血管内治疗症 状性ＩＣＡＳ 的 术 前 准 备、术 中 检 测、术 后 观 察 等，参 照 国 内 外 的 报 道 ，进 行 了 广 泛 讨 论 ，已 形 成 共 识 。
［３］ 李尧，何晋涛，成冰，等．北 京 市 东 城 社 区 ４０ 岁 以 上 人 群 脑 动 脉狭窄的流行病 学 调 查．中 国 神 经 免 疫 学 和 神 经 病 学 杂 志 ， ２００９，１６：３４０－３４３．
［４］ Ｑｉａｎ Ｙ，Ｐｕ Ｙ，Ｌｉｕ Ｌ，ｅｔ ａｌ．Ｌｏｗ ＨＤＬ－Ｃ ｌｅｖｅｌ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ：ａｎａｌｙｓｉｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ ＩｎｔｒａＣｒａｎｉａｌ ＡｔｈｅｒｏＳｃｌｅｒｏｓｉｓ（ＣＩＣＡＳ）ｓｔｕｄｙ． ＰＬｏＳ Ｏｎｅ，２０１３，８：ｅ６４３９５．