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外科出院病历顺序排列1、令狐文艳2、病案首页3、入院记录（一）（二）4、首次病程记录5、病程记录6、术前小结（或术前讨论）7、手术知情同意书8、麻醉知情同意书9、麻醉前访视记录10、术前准备11、手术安全核查记录手术护理记录单12、手术清点记录（手术器械辅料登记表）13、麻醉记录14、手术记录15、麻醉后访视单16、术后首次病程记录+术后病程记录（按页数顺序排列）17、出院记录（出院小结）18、死亡记录19、死亡病例讨论记录20、输血治疗知情同意书21、特殊检查、治疗知情同意书、护理技术操作知情同意书、特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心衰等，按页数次序排列）22、会诊记录（按日期排列）23、病危（重）通知书24、【辅助检查报告单】（1）专科检查表（如视力、听力和导管介入检查等）（2）特殊检查报告单（如心电图、B超、放射等按日期排列）（3）常规化验报告单（按日期排列）24、体温单+入院证（粘贴在体温单后面）25、长期医嘱单（按页数次序排列）26、临时医嘱单（按页数次序排列）27、手术护理记录28、首次护理记录单（危重护理记录单、一般护理记录单按顺序排列）29、各种同意书30、各种证明（含院外有相关病情摘录资料），门诊资料31、住院病人健康教育表32、告示33、住院病友告知书34、自费住院承诺书35、医保病人所需的证件资料36、医疗文书质量评分表37、“出生医学证明”登记表38、医保病人住院费用清单入院、已行入院宣教，告知其跌倒风险并落实相关措施，morse评分X分。
关键流程患者识别措施令狐文艳一、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：1、手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型后与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。
2、围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期间（直至改为二级护理），手术后病情稳定使用三日，结束后由病房负责护士核对后取下。
二、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：1、急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全。
出示患者在急诊就诊的入院病历。
认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料，病情、置管情况、特殊情况等。
并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。
2、门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全，出示患者在急诊就诊的入院病历。
认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况，生命体征、意识状况、皮肤完整性情况，引流情况等。
填写门诊急诊患者与ICU、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。
3、病房与手术室转接患者：病房护士认真查对做好手术前准备，认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室患者对接记录单。
4、手术室与病房转接患者：手术后手术室护士仍应按识别卡与病房做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房患者对接记录单，无误后方可离开。
5、病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全，病房护士认真交接，内容包括意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU 对接记录单，无误后方可离开。
6、病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况，会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等。
填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。
体格检查评分标准（小项目）令狐文艳生命征及一般情况检查（发育与营养状态、意识状态、面容与体位、皮肤）（100分）班级：姓名：得分：考核时间：8分钟体格检查评分标准（小项目）（颈部及检查浅表淋巴结检查）（100分）分钟体格检查评分标准（小项目）头部、眼部检查（100分）分钟体格检查评分标准（小项目）耳、鼻、口咽部检查（100分）班级：姓名：得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）胸肺视诊、听诊（100分）班级： 姓名 ： 得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）胸肺触诊（100分）班级：姓名：得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）胸肺叩诊（100分）班级：姓名：得分：考核时间：7分钟体格检查评分标准（小项目）心脏视诊、触诊（100分）班级姓名：得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）心脏听诊、外周血管检查（100分）班级姓名：得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）心脏叩诊（100分）班级姓名：得分：考核时间：7分钟体格检查评分标准（小项目）胸肺部视诊、听诊（100分）班级：姓名：得分：考核时间:6分体格检查评分标准（小项目）腹部触诊（100分）体格检查评分标准（小项目）腹部叩诊（100分）班级：姓名：得分：考核时间：6分钟体格检查评分标准（小项目）脊柱四肢检查（100分）班级：姓名：得分：考核时间：8分钟体格检查评分标准（小项目）神经系统检查（100分）班级：姓名：得分：考核时间：8分钟。
令狐文艳创作首诊负责制度令狐文艳1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。
5.对急、危、重症患者需要检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。
6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。
7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。
8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。
3.住院医师查房：（1）对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。
（2）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。
（3）重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。
（4）核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。
（5）对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要时要及时请上级医师检查患者。
体格检查规范化操作令狐文艳一、基本检查方法1.浅部触诊法及用途(1)被检查者取坐位或卧位(按检查部位而定)。
(1分)(2)用一手轻轻地平放在被检查的部位。
(2分)(3)四指并拢,利用掌指关节和腕关节的协同动作,柔和的进行滑动触摸(4分)。
(4)用于体表浅在病变,关节、软组织,浅部的动脉、静脉和神经,阴囊、精索等的触诊检查。
(3分)2.双手触诊法及用途(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。
(2分)(2)让被检查者做腹式呼吸。
(1分)(3)检查者站在被检查者的右侧。
(1分)(4)左手放在被检查脏器或包块的后部。
(2分)(5)右手放在腹壁,用二、三、四指配合腹式呼吸做深部滑动触摸。
(2分)(6)用于腹腔包块检查及肝、脾、肾等检查。
(2分)3.冲击触诊法及用途(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开。
(2分)(2)检查者站在被检查者的右侧。
(2分)(3)检查者以右手三四个并拢的手指,放置于腹壁上的相应部位,手指与腹部之间成70～90度角度。
(2分)(4)作数次急速而较有力的冲击动作。
(2分)(5)用于大量腹水而对肝脾及腹部包块触诊不满意时。
(2分)4.深压触诊及用途(1)让被检查者取仰卧位,双腿屈曲稍分开(2分)。
(2)检查者站在被检查者的右侧。
(1分)(3)用右手一或二个手指逐渐深压。
(3分)(4)观察被检查者的面部表情变化。
(1分)(5)用于确定腹部压痛点。
(3分)5.间接叩诊法(1)左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其它手指稍微抬起。
(2分)(2)右手指自然弯曲,中指指端叩击方向应与叩诊部位垂直。
(2分)(3)叩击左手中指第二指骨的前端。
(2分)(4)以腕、指掌关节的活动为主。
(1分)(5)叩击动作要灵活、短促,富有弹性,叩击后中指立即抬起。
(2分)(6)每次叩击2～3下。
(1分)二、淋巴结及头颈部1.全身浅表淋巴结检查的顺序及锁骨上窝淋巴结的检查(1)检查顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝部。
系统回顾：令狐文艳眼耳鼻喉：无耳鸣、耳聋及眩晕史，无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无长期低热、盗汗、消瘦史。
无胸痛及慢性咳嗽、痰中带血、哮喘史。
循环系统：无心悸、活动后气促、下肢浮肿及腹水史，无头痛、头晕、晕厥、心前区疼痛史，无高血压病史。
消化系统：无食欲减低、吞咽困难、返酸、嗳气、恶心、呕吐史，无腹胀、腹痛、便秘及腹泻史。
无呕血及黑便史。
泌尿生殖系统：无腰痛、尿急、尿频、尿痛及排尿困难史，无尿量异常、夜尿增多及面部水肿史。
血液系统：无乏力、头晕、眼花、牙龈出血及舌痛、淋巴结肝脾肿大史。
无鼻出血、皮下出血及骨痛病史。
代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、多饮多尿、双手震颤、性格改变史，无显著肥胖及消瘦、毛发增多及脱落、色素沉着史。
运动系统：无游走性关节痛、关节红肿及关节畸形史，无肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
神经系统：无头痛、记忆力减退、语言障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪及抽搐史。
外伤史及手术史：无外伤史及手术史。
传染病史：无肝炎，结核病等急性传染病史。
个人史：生于原籍，无外地久居史。
无不良嗜好。
家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。
体格检查体温37.8℃，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压140/80mmHg。
身高：162cm，体重：52kg。
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，呈自动体位，查体合作。
全身皮肤细腻，皮肤粘膜无黄染及色素沉着，全身表浅淋巴结无肿大。
头颅：头颅对称无畸形，发黑有光泽，无脱发。
右颞顶枕部可触及一约3×4 cm包块，局部头皮擦伤并少量渗血。
眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。
眼结合膜无黄染，角膜透明，眼球活动正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径各约3mm，对光反射灵敏。
双眼粗测视力正常。
耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。
双侧乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻：无畸形，通气良好。
无鼻翼煽动，各鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味。
口唇红润，无口角糜烂，口腔粘膜无溃疡及出血，牙齿排列整齐，无缺齿，伸舌居中。
麻醉风险评估指标及术前准备麻醉前病情分级参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级Ⅰ级：正常健康。
Ⅱ级：有轻度系统疾病。
Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。
Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。
Ⅴ级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。
急症手术在每级前加注“急”或（E）。
Ⅰ.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ级病人的危险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。
常见伴随疾病的评估与准备令狐文艳一、高血压病 1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。
2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。
合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。
3.术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。
4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。
二、心脏病1．心功能1～2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3～4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。
控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下。
室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2．心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。
3．对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。
4．特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危险性。
5．按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1）表 1 心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI）评估注：以上5项累计分数，分为4级，0～5分为Ⅰ级，6～12分为Ⅱ级，13～25分为Ⅲ级，≥26为Ⅳ级，累计分值达Ⅲ级时，麻醉手术风险较大。
护理核心制度内容令狐文艳(一)查对制度1、医嘱查对制度1)、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2)、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。
转抄医嘱者与查对者均须签名。
3)、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4)、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。
安瓿留于抢救后再次核对。
5)、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。
2、服药、注射、输液查对制度1)、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。
三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;注射、处置后查。
七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2)、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液袋有无漏水;药液有无浑浊和絮状物。
过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3)、摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4)、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药 [2005]438号文件)。
护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房;给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
5)、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6)、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。
7)、严格执行床边双人核对制度。
3、手术病人查对制度1)、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如cT、x线片)。
评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
