手术安全核查表

是 □否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否 □
手术用物清点正确：
是□否 □
手术标本确认：
是□否 □
皮肤是否完整：
是□否 □
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其它□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其它：
手术医师签名：麻醉医师签名
手术护士签名：
XXXXXXX医院
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术 者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：是 □ 否 □
手术部位与标识正确：
是 □ 否 □
手术知情同意：是 □ 否 □
麻醉知情同意：是 □ 否 □
麻醉方式确认：是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史：
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果：
有 □ 无 □
术前备血： 有 □ 无 □
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其它：
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □否□
手术方式确认：是□否 □
手术部位与标识正确：
是 □否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □

手术安全核查表
科别患者姓名性别年龄
病历号麻醉方式手术方式
术者
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意;
是□否□
麻醉知情同意：
是□否□
麻醉方式同意：
是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
术野皮肤准备正确：
其他□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□Leabharlann 其他□手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其他□
是否需要相关影像资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血核查:
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签字：麻醉医师签字：手术室护士签字：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□、
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：
有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：

3、签名应在整个核查工作（三次核查）结束时统一完成。
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
பைடு நூலகம்中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：
填表说明：
1、基本信息由临床医师填写；
2、各阶段的主持人，负责主持核查并实时完成打勾（可指定其他在场人员打勾）；
预计手术时□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：是□否□
常州金林骨科医院
手术安全核查表
患者姓名性别年龄病区床号

是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认: 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他 □
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急麻醉医师签名：
手术室护士签名：
是□ 否□
皮肤是否完整：是□ 否□
术野皮肤准备正确:
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果:
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
手术、麻醉风险预警：
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄:
病案号:麻醉方式：手术方式：
术者:手术日期:
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认:是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □

手术安全检查表
科别：
住院号：
检查项目
□表格的完整性
□麻醉实施前核对 □手术开始前核对 □患者离开手术室前核对
姓名： 检查内容 医生填写正确 医生填写完整 麻醉师填写正确 麻醉师填写完整 护士填写正确 护士填写完整 一次填写完 麻醉师核对 手术医生核对 手术室护士核对 签名执行情况 麻醉师参与 手术医生参与 手术室护士参与 签名执行情况 护士启动核对 麻醉师参与 手术医生参与 手术室护士参与 签名执行情况
手术名称： 执行情况
责任人
检查者：
日期： 年 月 日
注1.本表主要检查麻醉医师的执行情况 2.未执行到位用×表示,执行到位用√表示
Hale Waihona Puke

2
标示 标记方式是否正确
2
三方共同 三方共同核对手术知情同意书签署完整情况
4
核查知情 三方共同核对麻醉知情同意书签署完整情况
4
麻醉实 告知、皮 三方核对麻醉设备情况（监护仪、麻醉机、穿刺包、麻醉药品、抢救药品） 4
施前 肤、设备 三方共同核对患者术区皮肤准备及受压皮肤情况并做好手术过程中皮肤保护 2
2
字情况 是否麻醉师主持
2
签字
2
身份核对
2
一般情况 核对
手术方式核查确认
2
手术部位标示
2
手术时间、失血量、手术医师需要三方重点沟通关注的方面（患者重要病史
、术中可能存在的特殊情况、术中需要麻醉医师配合的情况、麻醉医生需要 6
手术关注 重点观察及处置的情况、需要与护士沟通的特殊情况）
手术开 始前
点核查 麻醉医师需要重点与手术医师沟通关注的方面（患者麻醉状态下容易出现影 响手术的重要因素、麻醉医师需要手术医师术中配合的情况、需要与护士沟 6 通的特殊情况）
等情况 三方共同核查静脉通道建立情况
2
询问患者过敏史，并查看是否与患者病历中记录相符
2
过敏史、 询问患者术前皮试情况，并查看是否与患者医嘱中相符
2
皮试、输 核对术中备血情况，并查看是否签署知情同意书、下达医嘱及打印备用取血
血、内置 物、影像
ห้องสมุดไป่ตู้
单 询问患者是否有体内人工植入物
2 2
资料及签 影像资料及其他准备情况
现场查看手术安全核查管理考核表
科室：
住院号：
手术名称：
核查医师、麻醉、护士：
阶段 考核项目
考核内容
至少同时使用两种患者身份识别方式识别患者身份

1.核对患者病历内容,有1项未核对扣1分；2.术前项目有1项未准备或核对扣1分；3.有1项未核对扣1分；4.术前检查项目不全扣5分；5.术前告知内容不详扣3分,未告知扣10分；6.未开展手术风险评估扣10分。
25
麻醉实施前
麻醉前由麻醉医生,手术室护士、手术医生共同核对患者身份姓名、年龄、性别、住院号、麻醉方式、手术方式、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整等
手术安全核查制度督查表
科别：得分：
督查项目
督查内容
督查标准
标准分
实得分
扣分原因
手术患者交接
1.核对患者病历：科别、姓名、性别、年龄,住院号、手术名称、手术时间；2.术前准备情况药品过敏试验结果、备皮、备血、抗生素的使用、皮肤、管道、禁食、携带物品等；3.核对腕带科别、姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、诊断、过敏史、手术名称等；4.术前检查；5.术前告知；6.风险评估
1.有1方未参与核对不得分；2.核对患者身份姓名、性别、年龄缺1项扣3分；3.未核对患者实际手术方式扣6分；术中用药、输血、皮肤、各种管道标识情况、手术用物的清点等缺1项扣2分。
25检查人：日期：Fra bibliotek月日1.麻醉医生、手术护士、手术医生有1人未到场扣1分；2.核对患者身份有1项未核对扣2分；3.未核对手术部位扣5分,麻醉方式、手术方式、标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整等每缺1项扣3分。
25
手术开始前
手术开始前由麻醉医师、手术室护士、手术医生三方共同核对患者身份姓名、年龄、性别、手术方式、手术部位与标识、手术物品准备情况等。
1.麻醉师、手术护士、手术医生有一方未参与不得分；2.核对内容缺一项扣3分；3.手术方式、部位与标识,手术物品准备情况每缺1项扣4分。

预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：
是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：
是□否□
手术标本确认：
皮肤是否完通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
是□否□
皮肤是否完整：
是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□

手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
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手术、麻醉风险预警：手术医源自陈述：预计手术时间 □预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□