手术安全核查表-通用版

医疗机构名称手术安全核查表姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术者 手术日期 麻醉方式： 手术方式麻 醉 实 施 前 手 术 开 始 前 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ 手术部位与标识正确： 是□ 否□ 手术知情同意：是□ 否□ 麻醉访视单： 有□ 无□ 麻醉知情同意：是□ 否□ 麻醉方式确认：是□ 否□ 麻醉设备安全检查完成： 是□ 否□ 皮肤是否完整：是□ 否□ 术野皮肤准备正确： 是□ 否□ 静脉通道建立完成： 是□ 否□ 患者是否有过敏史： 是□ 否□ 抗菌药物皮试结果： 有□ 无□ 术前备血： 有□ 无□ 输血同意书： 有□ 无□ 假体 有□ 无□ 体内植入物 有□ 无□ 影像学资料 有□ 无□ 其他患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 手术方式确认：是□ 否□ 手术部位与标识正确： 是□ 否□ 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 □ 预计失血量 □ 手术关注点 □ 其他 □ 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 □ 其他 □ 手术护士陈述： 物品灭菌合格 □ 仪器设备 □ 术前术中特殊用药情况 □ 其他 □ 是否需要相关影像资料： 是□ 否□ 其他 患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□ 实际手术方式确认： 是□ 否□ 手术用药、输血的核查： 是□ 否□ 手术用物清点正确： 是□ 否□ 手术标本确认：是□ 否□ 皮肤是否完整：是□ 否□ 各种管路： 中心静脉通路 □ 动脉通路 □ 气管插管 □ 伤口引流 □ 胃管 □ 尿管 □ 其他 □ 患者去向： 恢复室 □ 病房 □ ICU 病房 □ 急诊 □ 离院 □ 其他 手术医师签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：说明：(1)手术安全核查表是对涉及手术相关安全内容是否实施进行核查的记录，不填写相关内容的具体数值。

(2)在是与否、有与无的选项中，在应选项的“□”打“√”。

手术安全核查表XXXDepartment: Name: XXX: XXX: XXX: Date:1.XXX (start)XXX。

logist。

and nurseXXX □Surgical site □Surgical method □XXX □Marking of surgical site:Yes □No □XXX XXX: □XXX blood oxygen monitoring: Yes □ No □Patient allergy history: Yes □ None □XXX:Yes □ Equipment/provide support □No □XXX:Yes □No □XXX integrity:Yes □No □XXX □Yes □No □Prosthesis □/implant □/metal □Yes □No □Other:Yes □No □n time:Surgeon signature:logist signature:Circulating nurse signature:2.Before skin n (pause)XXX。

logist。

and nurseXXX □Surgical site □Surgical method □XXX □XXX:XXX: XXX □Estimated blood loss □Emphasize focus □XXX: Emphasize focus □Response plan □Surgical nurse statement: Item XXX □Response plan □XXX is in good n □XXX 30 minutes before surgeryYes □No □XXX imaging data:Yes □No □Other:Yes □No □n time:Surgeon signature:logist signature:Circulating nurse signature:3.Before the patient leaves the operating room (end) XXX。

手术安全核查检查表检查人：检查时间：
科室姓名病案号
麻醉实施前手术开始前身份
知
情
同
意
手
术
方
式
手术
部位
与标
识
麻醉
安全
检查
皮肤
是否
完整
术野
皮肤
准备
静脉
通道
建立
情况
过
敏
史
皮
试
结
果
备
血
情
况
假体
体内
植入
物
影像
学资
料
身份
手术
方式
手术
部位
与标
识
风险
预警
护士
报告
物品
准备
情况姓
名
性
别
年
龄
病
案
号
姓
名
性
别
年
龄
备注：以上信息均由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方进行核查。

手术安全核查检查表检查人：检查时间：
科室姓名病案号
患者离开手术室前
身份
实际手
术方式
术中用
药
输血的
核查
清点手
术用物
确认手
术标本
检查皮
肤完整
性
动静脉
通路
引流管
确认患
者去向姓
名
性
别
年
龄
备注：以上信息均由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方进行核查。

手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：年月日
麻醉实施前, 手术始前, 患者离开手术室前
患者姓名、姓名、年龄正确：患者姓名、姓名、年龄正确：者姓名、姓名、年龄正确：
是□否□是□否□是□否□
手术方法确认：是□否□手术方法确认：是□否□手术方法确认：是□否□
手术部位与标示正确：手术部位与标示正确：手术部位与标示正确：是□否□是□否□是□否□手术用物清点正确：是□否□手术知情同意：是□否□手术、麻醉风险预警：手机标本确认：是□否□
麻醉知情同意：是□否□手术医师陈述皮肤是否完整：是□否□
麻醉方式确认：是□否□预计手术时间：各种管路：
麻醉设备安全检查完成：预计失血量：中心静脉通路
是□否□手术关注点：动脉通路□
皮肤是否完整：是□否□其它：气管插管□
术前皮肤准备正确：麻醉医师陈述：伤口引流□
是□否□麻醉关注点：心率、血压胃管□
静脉通道建立完成 SPO2等各项指标尿管□
是□否□手术护士陈述：其他□
患者是否有过敏史物品灭菌合格：是□否□患者去向：
是□否□仪器设备：是□否□恢复室□
抗菌药物皮试结果：术前术中特殊用药情况：是□否□病房□
是□否□其他□ ICV病房□
术前备血：是□否□是否需要相关影像资料：是□否□急诊□
假体□/体内植入物□/影像学资料□/ 其他□离院□
其他：其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：。

医院患者手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：。

晋城中心卫生院手术安全核查表姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术者手术日期麻醉方式：手术方式麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉访视单：有□无□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□输血同意书：有□无□假体有□无□体内植入物有□无□影像学资料有□无□其他患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其他□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其他□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其他□是否需要相关影像资料：是□否□其他患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查：是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□离院□其他手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：说明：(1)手术安全核查表是对涉及手术相关安全内容是否实施进行核查的记录，不填写相关内容的具体数值。

(2)在是与否、有与无的选项中，在应选项的“□”打“√”。

(3)手术开始前，手术医师、麻醉医师、手术护士陈述了相关情况后，在相应的“□”打“√”，否则打“×”。

(4)患者离开手术室前，“各种管路”中，留置了相应管路的，在其后“□”打“√”，可复选；“患者去向”只在相应的“□”打“√”，只能单选。