中国临床营养杂志 ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＣＬＩＮＩＣＡＬ ＮＵＴＲｆｆｌＯＮ
背 景 围手术期肠外营养
（肠外肠内营养学分会指南与规范编委会）
营养不足一直是影响外科手术患者结局的重要
因素。文献报道重度营养不足患者创伤愈合缓慢、
免疫应答能力受损、手术耐受能力下降、术后并发
症的发生率２０倍于无营养不足者，并且住院时间
长、花费多、死亡率高＿】．２ｊ。营养支持能改善患者的
营养状况、提高对手术的耐受能力、减少术后并发
症、提高康复率和缩短住院时间。因此。对营养不
足患者进行围手术期营养支持是必要的。
围手术期肠外营养支持可分为３类：（１）术前
需要营养支持；（２）术前开始营养支持，并延续至
手术后；（３）术前营养状况良好，术后发生并发症，
或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，
或者术后摄人的营养量不足而需要营养支持。
但营养支持绝非急诊处理措施，应该在患者生
命体征平稳后才能按适应证指南和使用规范进行 。
随着代谢研究的深入与临床经验的积累，围手
术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术患者的
氮平衡，保持患者的瘦体组织（１ｅａｎ ｂｏｄｙ ｍａｓｓ），而
是为维护脏器、组织和免疫功能。促进脏器组织的
修复，加速患者的康复。营养支持目的变化使得围
手术期营养支持的必要性增加。提高了营养支持的
难度。
目前营养支持的利弊仍有不同意见，支持的作
用和效果仍存在许多问题有待研究 。不适当的营
养支持会给患者带来危害。
证 据
围手术期肠外营养支持有报道分析１３项术前
全肠外营养支持的前瞻性随机临床试验（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ，ＲＣＴ）。总病例数共１ ２５８例，结果显示： ・指南与规范・
对于中、重度营养不足患者，术前给予７～１０天全胃
肠外营养（ｔｏｔａｌ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＴＰＮ）可降低术
后并发症１０％；对轻度营养不足患者术前ＴＰＮ支持
爨头参甍 。 ｜Ｉ 囊 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ Ｊｏｕｒｎａｌ 文章编号：１６７２—３３８４（２００８）一０２—００５２—０５ 规范化的围手术期肠外和肠内营养支持 【作 者】 【中图分类号】 朱明炜 卫生部北京医院 （北京１００７３０） Ｒ４５９．３ 【文献标识码】 Ｂ 临床营养支持是指通过消化道以内或以外的各 种途径及方式为患者提供全面、充足的机体所需的 各种营养物质．以达到预防或纠正营养不足的目 的．增强患者对严重创伤的耐受力．促进患者康 复。根据其输注途径，分为肠外营养（ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＮ）和肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）。 １９６７年Ｄｕｄｒｉｃｋ和Ｗｉｌｍｏｒｅ通过锁骨下静脉穿刺的 方法放置腔静脉导管进行ＰＮ．是现代临床营养的 开端．利用其特殊的优势．拯救了无数危重症患者 的生命 ２００１年１６版Ｓａｂｉｓｌｏｎ外科教科书将营养 支持与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与 器官移植等并列入２０世纪的医学进展．显示出临 床营养在现代医学中的重要作用…。 临床营养技术的发展促进了包括危重症医学在 内很多新学科的发展 随时间推移．人们开始发 现．过度强调ＰＮ的长处后，临床上观察到感染、 代谢相关并发症等的增加．且两者之间可能存在某 种关系。１９９１年《新英格兰医学杂志》发表的由美 国退伍军人管理委员会医院协作组完成的随机对照 研究（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ，ＲＣＴ）１２１．对比观 察围手术期患者分别接受肠外营养和５％ＧＮＳ治疗 结果发现．术后３０ｄ内２组之间严重并发症发生率 和９０ｄ内的死亡率都很相近：但ＰＮ组较对照组并 发感染的机会增加．而对照组非感染性并发症（如 肠瘘）相对高些。进一步分析发现，营养评定接近 正常或轻度营养不良患者接受ＰＮ术后感染率增加． 而有严重营养不良的患者接受ＰＮ．非感染性并发 症比对照组明显减少．却并无感染性并发症的增 加 因此．研究者认为只应对有严重营养不良的患 ・ ５２ ・ 者应用肠外营养 该研究发表后引起广泛重视并产 生明显影响．使ＰＮ在美国的应用减少．到２００１ 年．ＰＮ与ＥＮ的临床应用比例为１：１０ ２００１年美 国胃肠病学会（ａｍｅｒｉｃａｎ ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ ａｓｓｏｃｉａ— ｔｉｏｎ，ＡＧＡ） 发布对ＰＮ的系统评价是目前汇总单 个研究最多．并得到一致公认的Ｉａ类证据 其所 检索论文的时间跨度长达２５年（１９７４～１９９９）．共 纳入１０９个ＲＣＴ研究报告．纳入标准明确要求必 须是ＲＣＴ研究．且至少报告一项临床结果：患者 类型包括：有无营养不良、围手术期、肿瘤、肝脏 疾病等共１５类．干预类型则包括是否在ＰＮ中应用 脂肪乳、ＰＮ治疗时间等。作者发现，总的来说ＰＮ 对死亡率和总并发症发生率无影响 但ＰＮ组感染 并发症发生率明显高些．绝对危险差值为５％．ＰＮ 每治疗２０例患者即可导致１例额外的感染 在无 脂肪乳（或脂肪供能＜１５％）ＰＮ的亚组分析中发 现．治疗组感染率显著增高。由此可见，对于大多 数无营养不良风险的患者．围手术期接受单纯的糖 电解质输液治疗已经足够．使用ＰＮ将会导致感染 和代谢并发症的增加．并且增加不必要的医疗费 用。 国内陈鄢津等 的调查发现．大医院外科手术 后和非手术住院患者中接受肠外和肠内营养支持的 比例分别达到６３．７％和７５．５％。这个报告在目前国 内有一定的代表性．即对于围手术期患者进行营养 支持明显缺乏依据．许多医生的认识还停留在营养 素越多越好的水平 中华医学会肠外肠内营养学分 会（ＣＩＳＰＥＮ）组织国内外专家，参考美国、欧洲、
・１２２８・ 西南国防医药２０１１年１１月第２１卷第１１期
固定尿袋，尿袋应低于患儿腰部，防止尿液逆流，引起感染。
留置尿管期问指导家属注意患儿尿量情况，拔除尿管后注意 患儿白行排尿情况。护士在宣教时，廊针对长期陪护的家属
反复宣教，并随时询问了解其接受情况，最好以提问的方式
确定宣教效果，并鼓励家属养成有疑必问，有情况及时通知
医护人员的习惯。
２．３．７饮食指导在患儿拔除胃管、肠蠕动恢复后，应先少
量饮水，如无呕吐、异常哭闹等不适症状，町进流质饮食，并
逐渐过渡到正常饮食。适当增加患儿营养，遵循少量多餐的
原则，切勿暴饮暴食。 ２．４出院指导保持患儿情绪稳定，避免剧烈哭闹。保持
切口清洁干燥，１ Ｗ内勿清洗切口处。适当活动，１个月内勿
剧烈活动。生活规律，加强饮食调理，继续选择高营养、低脂
肪、多维生素的易消化的饮食，少量多餐。术后３个月复查，
如患儿出现发热、腹痛、皮肤巩膜黄疽等病情变化，应随时就
诊。出院时发放联系 ，方便电话咨询及门诊复诊。
３讨论
在实施健康教育的过程中，笔者充分体会到健康教育的 意识和技巧的重要性，有意识地在护理的每一个环节中实施
健康教育，恰当运用语言等沟通技巧，耐心、细致地对待每一
例患儿及家属，可以建立有效的沟通，使患儿及家属欣然接 受每一 个处置过程，理解并积极配合治疗与护理，促进护患
父系的融洽，有利于患儿的早日康复。
【参考文献】
［１］ 李正，王慧贞，吉十俊．实川小儿外科学［Ｍ］．北京：人 Ｉ川ｉ 版社，２００１：１０６０—１０６７． ［２］ 谢安慰，饯荚英，孙丽华．健康教育谯丁足口病患儿住院期间 的应用［Ｊ］．护理实践 研究，２００９，６（１）：１１５—１１６． ［３］ 陈春梅．不Ｉ亓】健康教育方式埘小儿先心嗣丁术期患儿及其家 长的影响［Ｊ］．海ｌ牟ｊ医学，２００８，１９（９）：１０７—１０８． ［４］ 杨瑞芳．儿科患者的心理护理体会［Ｊ］．中国误诊学杂志，
齐鲁护理杂志２００８年第１４卷第１６期 做的任何陈述，疼痛所发生的时间是患者所提及的任务时 间 。对于子宫切除后患者由于医学知识的缺乏而形成了一 种错觉，认为自己不但失去了生育，而且不能很好的与自己的 爱人过正常的性生活，容易产生焦虑、急躁、偏执、抑郁等一系 列负性情绪。而抑郁又是住院患者睡眠障碍的常见原因之 一 。Ｌｎｄｓａｙ等提出，疼痛与抑郁之间有生物学的内在联系， 所以抗疼痛治疗既能缓解疼痛，也能缓解抑郁。所以疼痛的 有效控制，为减少抑郁的发生提供了条件，从而也能更有效地 控制睡眠障碍。 ３．２心理因素患者对手术不了解，担心机体功能是否能完 全康复，担心切口感染等手术并发症的出现，思想负担重，容 易产生焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。部分患者因经济状况 差，医疗费用无保障，家庭照顾不够，自理能力差等原因而容 易引发精神抑郁，抑郁是一种负性情绪，持续时间长，容易出 现情绪低落，对周围事物丧失兴趣，悲观失望等消极情绪，导 致睡眠障碍。 ３．３睡眠环境 住院环境陌生，规章制度不熟悉。床铺不 洁、病房内温湿度不适宜，特殊气味等均影响入眠；病房内其 他患者鼾声过大，监护仪器的报警声，医护人员的交谈声等都 是导致患者不能正常睡眠的直接原因。 ３．４体位不适 体位不适是影响患者睡眠的原因。由于手 术体位要求严格，手术时间长，术中体位不当导致疲乏、肢体 痛而影响入眠。特别是术后因病情或治疗需要如去枕平卧， 患者无法保持原有的睡眠习惯，睡眠习惯被打乱，不适应现在 睡眠状态，再加各种导管的限制，患者不能采取正确舒适体 位，影响睡眠质量。 ３．５病理、生理因素 患者因合并有其它系统疾病如糖尿 病、夜尿增多，造成睡眠中断；手术后尿潴留、腹胀等使患者入 睡困难；尿管等引流管的刺激；晚餐进食过饱、含糖量大的饮 食，产生肠胀气或过少均可造成睡眠中断。 ４护理对策 ４．１控制疼痛 医护人员首先明确疼痛的概念，把术后镇痛 当作一项常规基础护理工作来抓，使护士认识到疼痛管理的 重要性。认真倾听患者主诉，及时准确地对疼痛进行评估，加 强疼痛控制。根据严重程度可采取精神放松、转移注意力、心 理疏导，心理支持法包括解释、鼓励、保证、指导和促进环境改 善等疗法，消除紧张提高其痛阈值。必要时正确应用麻醉镇 痛剂及时处理。 ４．２心理疏导 护理人员应耐心与患者交谈，鼓励患者说出 心中感受，主动联系亲友同事探望。对于老年患者应多关心 并给予精神支持，指导其子女细心照顾，让其有心理归属感， 克服消极抑郁情绪，减少睡眠障碍发生。 ４．３舒适的睡眠条件和环境 护理人员入院教育时详细介 绍病房环境及工作人员情况，消除陌生感。保持病房内通风 良好，温湿度适宜、夜间保持柔和灯光。避免在有效的睡眠时 间内实施影响睡眠的护理操作，必须进行的翻身、治疗护理操 作等也应合理穿插于患者觉醒时进行。调整打鼾患者的床 位，夜间撤掉不必要的监护仪、报警器等。 ５讨论 妇科手术后患者睡眠障碍直接影响机体康复，手术患者 术后睡眠障碍的主要原因为疼痛、精神抑郁、焦虑等心理因 素，同时环境和病理、生理因素也在一定程度上影响着睡眠质 量。医护人员应改变观念，正确认识睡眠障碍对术后患者的 影响，根据睡眠障碍患者的不同特点和原因，有计划、有目的 地采取护理措施，以提高患者的睡眠质量和生活质量，促进患 者早日康复。 参考文献： ［１］ 陈伟鹏．临床症状护理［Ｍ］．北京：科学技术出版社， １９９９，４６． ［２］ 杨亚娟，席淑华，赵金娣．脑卒中患者睡眠障碍原因分析 及护理对策［Ｊ］．中华护理杂志，２００２，３７（１０）：７５１． 收稿日期：２００８—０４一Ｏｌ 大肠癌合并糖尿病５８例围手术期肠外营养支持及护理 刘起娥，徐雪艳。丁 （潍坊市人民医院 娜，胡秀梅 山东潍坊２６１０４１） 自２００２年以来，我们对５８例大肠癌合并糖尿病患者围手 术期行肠外营养支持，经精心护理，取得满意效果。现报告如 下。 １资料与方法 １．１ 临床资料 本组５８例，男３２例，女２６例，４２—７８岁，平 均６８岁，术前行肠外营养平均３—５ｄ，术后行肠外营养平均６ —２０ｄ。 １．２方法 采用锁骨下静脉置管行肠外营养，术前停用降糖 药，改用普通胰岛素，轻者皮下注射，重者静脉滴注（以调控血 糖在正常范围），并定时、连续、同步监测血、尿糖变化，控制血 糖在正常范围。 １．３营养支持时间 术前营养支持的时间取决于患者的营 养不良和程度和手术是否紧急，术后营养支持的时间根据患 ９４ 者病情决定，一般以病情稳定、肠功能恢复，经口能获得足够 营养为原则。 ２结果 本组患者在围手术期行肠外营养支持时，血糖在３．４— １１．９ｍｍｏ￣Ｌ，尿糖在一一＋＋，体重下降２．５—４．５ｋｇ，平均 ３．１ｋｇ。除２例术后因发生心肌梗死、肾功能衰竭死亡外，其 余均康复出院。 ３护理 ３．１严格无菌操作，避免感染环节 大肠癌合并糖尿病患者 本身抗感染能力差，加之肠外营养液又是细菌的良好培养基， 故首先做好锁骨下静脉置管的护理。如条件允许，置管处可 用透明敷贴粘贴，以便直观观察置管处有无感染发生。如用 纱布覆盖，
