围手术期的补液处理(1)

首先对补液的有关话题进行探讨。

补液问题是一个涉及面较广、临床应用较多的一个重要问题，可以说他关系到我们每个医生的治疗安全及每个患者的生命安全的问题，所以我们大家必须重视。多年来我有很深的体会，有时临床上手术做得很成功，但术后突发不明原因的死亡的情况在每个医院都有发生，有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论是患者家属及临床医生都措手不及。但遗憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱的问题。那么内环境紊乱能不能导致患者死亡呢，这就是内环境的认识问题。内环境的补液重要性我相信我们每个临床医生都有充分的认识。但通过我的学习和应用体会到由于教材上介绍的比较分散，导致我们不易理解和掌握。故我用我的理解做一综述。

人体总的来看是由大量的液体及大量的细胞组成，细胞生存于液体环境中，所以液体的成分及量和动力学的变化将直接影响到细胞的生存环境，例如心肌细胞生存环境的变化可导致心律失常，脑细胞生存环境的变化可导致细胞水肿及萎缩凹陷，心率失常可心跳骤停、脑细胞的水肿可导致发生脑疝、脑细胞的萎缩可发生颅内的出血。所有这些都可突然致命的。

通俗的说人体内的液体可分这几个部分，细胞内液和细胞外液，细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞之外的液体。细胞外液包括存在于血管内的血液，及存在于血管外的组织细胞间的组织液，同时还包括一些特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。

各部分的液体可相互转化及生成，但这种转化不是无条件的。血管内外之间的转化是这样的：晶体液可以自由进出血管的，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的，故只能留在血管内，这样血管内比血管外多了一个胶体液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同的是血管内存在胶体渗透压。这种胶体渗透压的存在正是血压高于组织液压的原因。所以要想使液体在血管内外之间发生流动及转移，调节胶体渗透压是一个重要的方式，当然这也是提升血压的一个重要方式。机制是这样的：当血管内的胶体物质增多时-------血管内的胶体渗透压升高---------组织间的晶体液向血管内转移到达高渗区---------血管内的总渗透压下降-------最后血管内外液体达到一个新的平衡-------血管内的液体增多-------在有限的空间内血管壁压力提升-------血压升高。

液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一，也是全部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体。上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略。在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。

1.体液、电解质生理

1.1正常体液分布

人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％。体内水分可分为细胞内液和细胞外液。细胞外液又可分为血浆和组织间液。其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。

1.2电解质

对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135～145)mmol／L和(96～106)mmol／L。它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280-320mOsm／L)的(77～90)％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质;Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中，体液中的浓度很低。但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。

体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用(osmosis)、扩散或弥散(diffusion)、主动转运(activetranspt)和过滤(filtration)。

围手术期处理

一、 合并症的围手术期处理

1. 心血管病患者的围手术期处理。

高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。 术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。5～1mg增加心率。

2. 脑血管病患者的围手术期处理。

近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。

3. 肺功能障碍患者的围手术期处理。

高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。

4. 凝血功能异常患者的围手术期处理。

术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。5以上，脾亢所致者不建议输注。易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。

5. 肝功能不全患者的围手术期处理.

6. 肾功能不全患者的围手术期处理

药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。

7. 糖尿病患者的围手术期处理。

术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。

8. 营养不良患者的围手术期处理。

（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。

围手术期处理

一、名词解释

1．围手术期（perioperative period）：是指从确定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括手术前、手术中、手术后三个阶段。

2．围手术期处理（management of perioperative period）：是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括病人的体质与精神的准备、手术方案的选择、特殊情况的处理、手术中的监护，手术后并发症的预防与处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。

3．术前准备（preoperative preparation）：指针对病人的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应措施，尽可能使病人具有良好的心理准备和机体条件，以便安全地耐受手术。

4．急症手术(emergency operation)：某些外科疾病，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。如急性阑尾炎并穿孔，外伤性肠破裂等。在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，为抢救病人生命，必须争分夺秒的进行紧急手术。

5．限期手术(confine operation)：某些外科疾病，手术时间可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备。如各种恶性肿瘤根治术、已用碘剂作术前准备的针对甲状腺功能亢进的甲状腺大部分切除术等。

6．择期手术（selective operation）：某些外科疾病，施行手术的迟早，不致影响手术效果，应做好充分的手术前准备，这类手术称为择期手术，如胃十二指肠溃疡的胃大部分切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。

7．术后处理(postoperative management)：是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。

8．Goldman指数（Goldman’s index）：是综合评估心脏病病人手术风险时应用最广泛的方法，该指数提供了阳性发现与额外风险有关的评分标准，可在实际应用时参考。心源性死亡、致命性心脏并发症的发生随着评分的增加而升高。评分为0～5分，上述危险性小于1%；6～12分，危险性为7%；13～25分，危险性为13%（2%死亡率）；>26分，危险性为78%（56%死亡率）。