围手术期的临床营养治疗指南
Prepared on 22 November 2020 第十七节围手术期的临床营养诊疗常规
外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%～50%。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显着增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。
（一）术前营养诊断与营养治疗原则
1.术前营养诊断外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。
目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有2种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法(NRS)。SGA根据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B、C级，A级为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量(BMI)、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。 2.术前营养治疗指征营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手术创伤，在10天内不给予营养治疗也不会产生严重不良反应。
医药杂志２０１７年５月第３４卷第５期Ｐｒａｃ Ｊ Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ．Ｖｏｌ ３４，２０１７－０５ Ｎｏ．０５ ・４１７・ ＤＯＩ：１０．１４１７２／ｊ．ｉｓｓｎ１６７１－４００８．２０１７．０５．０１ １ 危重冠心病患者围手术期的营养支持治疗 李秋泽，魏松洋，寇卫军 ［关键词］危重冠心病；围手术期；营养治疗 ［中图分类号］Ｒ５４３．３ ［文献标志码］Ｂ 重症冠心病患者心脏搭桥术后的围手术期阶 段普遍存在因血流动力学不稳定而需要进行血管 活性药物支持、呼吸机治疗、心脏辅助装置及肠内 外营养的支持等综合治疗。术后营养支持治疗的策 略尚无统一的治疗规范［１］。尤其在容量管理、肠内营 养的开始时机等方面影响患者的病情进展。笔者所 在医院２０１１年３月－－２０１５年２月对７６例重症心 脏搭桥术后患者实施综合营养策略，现将患者的围 术期管理经验总结如下。 １资料与方法 １．１一般资料２０１１年３月－－２０１５年２月笔者所 在医院心胸外科完成重症冠心病心脏搭桥手术７６ 例，男４９例，女２７例；年龄４７～７５岁，平均６２．４岁。 其中合并二尖瓣重度关闭不全４例。合并多脏器功 能不全３例。６例有心肌梗死史，合并高血压病１４ 例，糖尿病１９例，肾功能不全６例，慢性阻塞性肺 疾病１２例：心功能Ⅲ级３１例，心功能Ⅳ级４例。３１ 例为体外循环下完成心脏搭桥手术。术后呼吸机辅 助３～８ ｄ，平均４．２ ｄ，住ＩＣＵ时间５—８ ｄ，平均８．３ ｄ。 ３例予以床旁血液透析。 １．２营养支持方法手术后当天即对患者病情进 行预期评估。针对呼吸机维持治疗、低心排血量综 合征、循环不稳定、肾功能未恢复等重症患者制定 营养支持计划。根据体表面积、年龄、性别，依照 Ｈａｒｒｉｓ—Ｂｅｎｅｄｉｃ公式计算基础能量消耗。根据患者 的术前营养状况、手术创伤大小、胃肠功能状态、体 温、肾功能、心肺功能评估每日所需总能量及液体 量，分阶段给予营养支持：术后２４～４８ ｈ循环稳定后 开始实施肠外营养，配制成营养大袋经中心静脉途 径滴注；于术后７２ｈ开始选择经鼻空肠管向肠内注 入营养液。采用分次推注或持续静脉滴注的方法， 同时对症治疗腹胀、腹泻等并发症．并严格掌握热 量的供给和容量管理；术后５—７ ｄ，患者病情稳定已 脱离呼吸机及血管活性药物等治疗后。逐渐过渡到 完全肠内营养及恢复正常经口进食。 ２结果 ７６例患者中７例死亡。其中２例死于呼吸道感 染，４例死于术后低心排血量综合征。１例死于肾功 能衰竭，无患者死于营养支持不当并发症。６９例患 者顺利脱离呼吸机及血管活性药物，并自主进食， 治愈出院。观察人院与术后２、４、６、８ ｄ血红蛋白与 白蛋白变化情况（表１）。 统计学方法采用ＳＰＳＳ １３．０软件包对数据进行 方差分析、ｔ检验。 表１入院及术后白蛋白及血红蛋白水平（；±ｓ，ｇ，Ｌ） ３讨论 重症冠心病患者常指冠状动脉多支多段狭窄． 左心功能减退，左心室增大，还可伴有室壁瘤形成、 瓣膜病变等Ｅ２１，但根本的病理生理改变在于急性或 慢性心功能不全。通过多年的临床实践，针对这类 患者的心脏搭桥手术仍可改善缺血心肌的再灌注 和侧支循环血液供应。在围手术期阶段的处理包括 ［作者单位］４７５００３河南开封，解放军１５５医院（李秋泽，魏松洋 寇卫军） 术前伴随疾病的诊断、病情控制、术中有效地心肌 保护、术后心功能支持、呼吸功能改善，还包括营养 支持治疗。对重症冠心病搭桥术患者心功能的恢复 是一个综合治疗策略，既有手术创伤的应激，既往 心功能差的基础疾病，体外循环炎症暴发造成的循 环不稳定等因素，在能量代谢方面的特点又受到有 效血容量不可控，缺血心肌自身能量代谢的特殊 性，肠内营养进入的时机和方法等的制约。笔者通 过近年搭桥手术的临床体会结合国内外相关文献 的指导Ｉ３ ］，总结认为，低容量高热量营养策略。
临床儿科杂志第２９卷第１２期２０１１年１２月Ｊ Ｃｌｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｖｏ１．２９ Ｎｏ．１２ Ｄｅｃ．２０１１
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—３６０６．２０１１．１２．０１６
新生儿围手术期的营养支持
孙静 王 勇 钟微 余家康 万卫红。
广州市妇女儿童医疗中心 １．营养科，２．儿外科（广东广州５１０６２３） ・１１５９・
・论著・
摘要： 目的评估新生儿围手术期应用胃肠外营养（ＰＮ）支持的临床疗效，为营养支持的合理运用提供依
据。方法对３Ｏ例围手术期新生儿进行营养评估，营养不良者在肠内营养的基础上辅以ＰＮ，总结ＰＮ的组成、
供给量、配制顺序、使用途径，并监测体质量、实验室指标、预后及防治并发症。结果３０例病例中，２６例痊
愈，４例好转。ＰＮ治疗后，患儿体质量、血浆白蛋白较前略有增加（Ｐ均＜０．０５），肝转氨酶、黄疸、血脂、尿
素氮、前白蛋白、总胆汁酸均无明显变化。结论ＰＮ支持方案安全、有效，实施方便；对于蛋白质营养不良新
生儿围手术期的ＰＮ支持，应适当增加氨基酸的供给量。 ｆ临床儿科杂志，２０１１，２９（１２）：ＩＩ５ｌ９＿ＪＩ６ＪＪ
关键词： 胃肠外营养； 围手术期； 新生儿 中图分类号： Ｒ７２６ 文献标志码： Ａ 文章编号： １０００—３６０６（２０１１）１２—１１５９—０３
Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ ｆｏｒ ｎｅｏｎａｔｅｓ ｉｎ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｄｏｄ ＳＵＮ ｈｒＬｇ，ＷＡ ＮＧ Ｙｏｎ ，ＺＨＯＮＧ Ｗｅｉ２，ＹＵ）ｉ
ｋａｎｄ，ＷＡＮ Ｗｅｉ－ｈｏｎｆ（ ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＮｕｔｒｉｔｉｏｎ，２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＳｕｒｇｅｒｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ Ｗｏｍｅｎ ａｎｄ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ Ｍｅｄｉｃａｌ
Ｃｅｎｔｅｒ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１０６２３，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ： Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ（ＰＮ）ｓｕｐｐｏｒｔ ｏｎ ３０ ｎｅｏｎａｔｅｓ ｉｎ ｔｈｅｉｒ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｅｒｉｏｄ ｏｆ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄ ｔｏ ｇｅｔ’ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｓｕｐｐｏｒｔ．
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外科手术作为一种有创治疗，可导致机体出现内分泌及代谢改变，这些改变虽然是机体的保护性防御反应，有利机体对创伤耐受，但会导致体内营养素大量消耗。临床上外科患者普遍存在蛋白质-能量营养不良，发生率约为30%～50% 。Studley等已注意到围手术期营养不良对消化性溃疡患者术后预后的影响。围手术期营养不良不仅影响器官的生理功能，还会增加感染、多器官功能障碍的发生率，延长切口愈合、器官功能恢复及住院时间。大多数研究证实，围手术期营养不良的患者术后并发症是营养正常患者的20倍，尤其是中重度营养不良患者术后并发症显著增加。因此，围手术期的营养治疗应该受到重视。
（一）术前营养诊断与营养治疗原则
1. 术前营养诊断 外科患者多数存在程度不同的营养不良，但有关营养不良的患病率，各家报道差异甚大。选择正确的营养状况评估方法，不仅能诊断患者是否存在营养不良，而且能够评价营养治疗的效果。
目前尚无公认的、简便而又精确的标准，临床常用有2种比较系统、全面的评价方法，包括主观全面评估法（SGA）和营养风险筛查法(NRS)。SGA根据体重变化和身高、膳食摄入变化、胃肠情况、疾病与营养需求关系、体格检查等进行评分，结果分为A、B、C级，A级为良好，B级为轻中度营养不良，C级为重度营养不良。NRS包括初筛和最终筛查两个部分，前者结合人体测量(BMI)、疾病结局与营养治疗的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化；后者还需根据目前患者的营养状况和疾病损伤状况的风险而定，NRS评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。
2. 术前营养治疗指征 营养治疗的主要指征是严重营养不良者，以及需进行大手术的轻中度营养不良患者。其主要目的在于改善患者的营养状况，提高其对手术创伤的耐受力，减少或避免术后并发症和降低死亡率。而证据表明，营养状况良好者可以耐受一般手.. . .. .
