一例TOF术后膈肌活动低下患儿的护理体会摘要】目的探讨小儿法洛四联症术后并发膈肌活动能力低下依赖呼吸机行气管切开患儿的护理措施，以促进手术成功率的提高。
方法予以24h专人专护，严格术后循环系统监测，呼吸系统管理，气管导管护理，皮肤护理，感染控制，饮食管理，幼儿人文关爱，心理护理等。
防止坠积性肺炎，压疮。
结果患儿术后气管切开带呼吸机管道80天，通过精心护理无任何并发症，痊愈出院。
结论手术后的精心严密监护对于帮助法洛四联症术后严重并发症的恢复和降低患儿病死率有非常重要的作用。
【关键词】法洛四联症;膈肌活动能力低下;气管切开;Abstract ：Objective: this case report aims to investigate nursing care measures in children complicated with low diaphragmatic activity and dependence on ventilator after tetralogy of Fallot repair and tracheotomy so that to promote the success rate of tetralogy of Fallot repair.Methods: Twenty-four hours special nursingcare, including rigorous postoperative circulatory system monitoring,respiratory management, tracheal tube care, skin care, infection control, dietmanagement, pediatric humanistic care, psychological care, etc., were carriedout. Precautions were taken to prevent hypostatic pneumonia, pressure ulcers.Results: the patient received tracheostomy and had been on ventilator for 80 days before discharged. With careful and intensive nursing care, he did not suffer any major complications. Conclusion: careful and intensive nursing care plays a very important role in postoperative care. It can help decrease severe complications after operation of tetralogy of Fallot recovery and reduce mortality rate.Keywords： tetralogy of Fallot; low diaphragm activity; tracheotomy我院于2014年5月收治了一位TOF的患儿，在行TOF根治术后并发膈肌活动能力低下，由于术后自主呼吸能力低下，气管切开带呼吸机管道80天，给医疗诊治和护理工作带来了很大的难度，经过精心治疗和细致护理,无任何并发症痊愈出院，现将护理体会总结如下。
1.临床资料1.1一般资料患儿，男性，年龄1岁，体重10.0kg。
诊断为：1.先天性心脏病2.法洛四联症。
体格检查：血氧饱和度90%；口唇、肢端中度发绀；胸骨左缘3-4肋间可闻及粗糙的3/6级收缩期喷射样杂音。
于2014年5月19日在全麻体外循环下行法洛四联症根治术，术中见室间隔缺损位于嵴下，直径约15mm，主动脉骑跨约50%。
术中予以剪除右室流出道肥厚肌束，4/0室缺线带垫褥式缝合12针，相应大小补片关闭室缺，将主动脉隔入左室，取相应大小自体心包片跨瓣加宽右室流出道。
术中无特殊，手术顺利，安全返回胸心外科ICU。
患儿术后出现呼吸机脱机困难，数次拔管失败，拔管后即出现呼吸困难，血氧饱和度下降，尿量减少，于手术后第八天行气管切开术。
气管切开后，患儿呼吸功能改善不明显，脱机仍然困难。
患儿于术后第十八天行主动脉造影，术中未见明显侧枝，透视下双侧膈肌运动稍弱。
1.2结果患儿住院期间气管切开带呼吸机管道80天，,无任何护理并发症痊愈出院。
在住院期间对护理人员的感情远超出了其父母。
2.护理2.1专人专护由九位经验丰富且有爱心的高年资护士组成一个护理团队，轮班实行一对一特护。
此安排有利于护士掌握病情及患儿特性，对于动态观察起了重要作用。
2.2循环系统的监护：1）术后严密监护是病人顺利恢复和降低围手术期的死亡率和并发症的重要环节。
术后应实施连续监测血压、心率、中心静脉压、尿量和末梢循环情况，发现异常及时处理。
中心静脉压是反映充盈压和血容量的指标，是观察血液动力学的重要指标。
法洛四联症患者应使中心静脉压维持在10-15cmH2O左右，并要做好记录[6]。
2）预防低心排综合征的发生。
由于法洛四联症病人左房和左室发育均偏小，心肌弹性差，术后易致心肌收缩无力和左室容量过小而发生低心排综合征，使有效循环血量减少心脑肾等脏器灌注不足而危及病人生命。
术后应严密观察患儿的呼吸、心率、血压、中心静脉压、尿量、眼结膜水肿及末梢循环等情况[2]。
2.3呼吸系统的监护：1）呼吸机的调节准备好呼吸机，确保各管道接口连接紧密。
选择容量控制型呼吸（A/C），同时采用同步间歇指令通气(SIMV)，此方式可以降低肺泡死腔，增大通气量，使病人的自主呼吸得到锻炼。
呼吸参数设置：呼吸频率16-20次/分，潮气量10ml/kg，吸气与呼气比为1.0:1.5-2.2，吸入氧浓度为45％。
根据动脉血气分析结果调节呼吸机参数，维持PaCO2：在25～30mmHg，维持pH7.50-7.60，PaO2在90mmHg以上。
2）保持呼吸道的通畅，勤听呼吸音，根据呼吸音实施及时有效的吸痰，吸痰前后均用纯氧膨肺3-5次，防止缺氧引起心跳骤停。
每次吸痰都应严格无菌操作，每根吸痰管只用一次，粗细要适宜，动作要轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰的同时应严格观察生命体征的变化。
每2小时翻身叩背，以利痰液排出。
呼吸道分泌物多且粘稠者，于气管内滴入灭菌用水稀释痰液后再行吸痰。
3）气管导管护理一次性气管导管应每周更换，要定时清除内导管的痰液，防止痰栓造成窒息。
保持导管系带清洁干燥，并随时调节导管系带松紧度，特别是创面水肿期和水肿回缩期，以防过紧或过松（以在系带和皮肤之间能插入一指为宜），导管系带固定时，应打死结（将导管系带穿于压脉带中，压脉带光滑的表面可以减少皮肤损伤）。
定时观察气管导管气囊充气情况，充气过足可使溃疡穿孔，充气不足易形成脱管。
每班更换伤口敷料，操作时动作轻柔，注意无菌，避免拉出气管套管。
4）呼吸功能锻炼规律而又计划的安排呼吸锻炼，白天将呼吸机参数中的呼吸频率调低锻炼患儿的呼吸功能，晚上调回原来参数让患儿的肺和膈肌得到充分休息。
5）防止意外情况的发生使用约束带适当固定双上肢，防止自行拔出气管插管。
如有烦躁不能安静的情况应报告医生，适量应用镇静剂。
2.4皮肤护理1）及时清理大小便，更换纸尿裤。
每次大小便后给患儿的会阴部及臀部皮肤涂抹赛肤润并且按摩两分钟。
2）制定翻身卡，每两小时翻身一次，防止皮肤长期受压。
及时更换床单，减少因为床上碎屑增加的摩擦力。
2.5饮食管理1）定时喂养：长期的营养不良将导致呼吸机无力，故需要加强营养，每四小时喂养一次，在消化吸收情况良好的情况下饮食总量不设上限。
2）长期使用利尿剂导致水溶性的维生素有所缺乏，电解质也容易紊乱，适当补充水溶性维生素及缺乏的电解质。
2.6控制感染：操作前后洗手，防止感染和交叉感染。
定时更换手术切口及气管切开处敷料，如有潮湿或污染应立即更换。
伤口换药严格无菌操作。
保持病室及周围环境的清洁，每日消毒空气和地板。
调整病室的湿度和温度，湿度为50%-60%,温度为22-24℃，并减少人员流动。
2.7幼儿关爱护理1）安排父母每天探视，抚摸孩子，和孩子做亲情交流，满足孩子对于父母之爱的需求。
2）床旁播放孩子喜欢的音乐和故事，给他玩心爱的玩具，调动其良好的情绪。
3）大胆将婴儿车运用到护理中，在气切带呼吸机管道期间，患儿的生命体征平稳，活动能力良好。
我们将孩子放在婴儿移动座椅上，这样可以有一定的活动范围，而且坐位对于膈肌的恢复起了一定的帮助作用。
3.小结法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）属于圆锥动脉干畸形，是最常见的紫绀型先天性心脏病，约占所有先天性心脏病的10%—15%。
其病理基础为四种畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右室肥厚[1]。
是先天性心脏病中较复杂的病症之一。
由于此类患者畸形较复杂，术前心功能差，术中体外循环时间长，术后极易发生严重的心、肺、脑、肾等脏器方面的并发症导致死亡[2]。
膈肌麻痹是婴幼儿先天性心脏病手术后呼吸机撤机困难的重要原因之一[3-4]。
患儿表现为：典型的深大的腹式呼吸形态，呼吸机疲劳导致二氧化碳潴留，常产生呼吸机依赖，需要较长时间机械通气且呼吸系统并发症多，增加患儿ICU滞留的时间[5]。
文献报道体外循环下心脏手术后膈肌麻痹的发生率为0.5%-11%[7]。
2岁以下婴幼儿心脏手术后并膈肌麻痹，进行膈肌折叠手术是彻底治疗呼吸困难，消除呼吸机依赖的关键，早期识别膈肌麻痹是监护的首要任务。
此例患儿在床旁透视下结果显示左侧膈肌未见明显运动，也未见膈肌反常运动，膈肌麻痹诊断尚不明确，手术指征不显，诊断为膈神经受损引起膈肌运动障碍。
患儿脱机困难致使长时间的呼吸机辅助呼吸易导致呼吸机相关性肺炎，在这种情况下气管切开是必然有效的手段。
气管切开建立人工气道是救治心脏手术后并发心肺功能不全和其他危重并发症的常用方法。
气管切开可以减少呼吸道死腔，增加肺的有效通气量，减少气道阻力，便于吸痰等[8]。
对于法洛四联症合并膈肌活动能力低下行气管切开的患儿，护理任务重，难度大，必须制定严谨且系统化的整体护理，使患儿从生理、心理多方面得到系统的护理。
及时的监测、评估，使护理信息得到了很好的反馈，为护理计划的制定、措施的落实，提供了可靠的依据。
专人专护在最大程度上增加了护患之间的了解，缩短护患适应期，更加体现了以病人为中心的优质护理的价值。
而亲情关爱护理减少了患儿的恐惧感，调节了患儿的情绪，是患儿在住院期间也感受到了爱和温暖，从而加快了其康复速度。
参考文献[1] 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学.第1版北京:人民卫生出版社,2003.314—318.[2] 叶萍.小儿法洛四联症根治术90例护理体会.西部医学,2004,16(2)：189-190.[3] 吕小东,李守军.婴儿心脏手术后膈肌麻痹的手术治疗.中华小儿外科杂志, 2007,28(6):294-296.[4] 王顺民,徐志伟等.先天性心脏病矫治术后膈肌麻痹的诊断与治疗.中国胸心血管外科杂志,2009,16(2):144-145.[5] 贾艳,李庆印等.婴幼儿心脏手术后合并膈肌麻痹的监护.中华护理杂志,2011, 46(11)1070-1071.[6] 赵连敏,张雪.法乐四联症围手术期护理体会.吉林医学,2003,24(5):466.[7] 章晓懿,社会.保障制度与比较.上海.上海交通大学出版社,2004.203.[8] 周万芳,侯明君等.心内直视术后气管切开并发症的原因分析与预防对策.齐鲁护理杂志,2003.9(11)836-838.。
