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青光眼临床误诊、漏诊的原因分析【摘要】目的研究探讨青光眼误诊、漏诊的各种原因，以及对青光眼误诊、漏诊的临床解决方法。
方法分析研究近些年所接手误诊、漏诊青光眼26例（28眼），针对误诊、漏诊的原因、过程、特点进行分析，提出以后在临床工作中减少避免青光眼误诊、漏诊的各种方法措施。
结果针对本组病例共26例（28眼）的误诊，漏诊研究分析得出，以后在临床工作中，临床医生尤其是神经科及内科医生应加强对本病的认知程度，熟悉各类青光眼的临床表现，最大限度减少误诊、漏诊的发生。
眼科医生要仔细的询问病史、以及发现患者的每一个症状、体征，都是避免发生误诊、漏诊的关键。
结论各专业临床医生应当加强对本病的认知，熟悉各类青光眼的发病机理及临床表现，以减少误诊、漏诊的发生。
【关键词】青光眼；误诊漏诊；措施doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.013 文章编号：1004-7484（2013）-08-4119-02青光眼是一种危害视功能，严重的致盲性眼病，是眼科的常见病之一，多见于50岁以上老年人，男女之比约1：2，所以早期诊断和及时治疗尤其重要，可最大限度保留有用视力。
但是由于多种原因，临床上青光眼的误诊及漏诊仍较普遍，现结合十几年来我在工作中遇到的一些误诊、诊漏诊的青光眼病例进行分析，希望对基层各医院临床青光眼的诊治工作起到一定帮助。
1 临床资料本组病例共26例（28眼），其中女15例（15眼），男11例（13眼）；最大年龄72岁，最小年龄19岁；双眼2例，单眼24例；闭角型青光眼13例（14眼），开角型青光眼7例（8眼），继发性青光眼6例（6眼）。
本组病例中，就诊时视力0.1以下者5眼，0.1-0.3者10眼，0.3-0.8者13眼，其中：色素膜炎继发青光眼漏3例（3眼），合并白内障漏诊1例（2眼），原发性开角型青光眼漏诊2例（2眼），眼外伤继发青光眼误诊5例（5眼），误诊为颅内出血5例（5眼），误诊为季节性变应性结膜炎3例（4眼），误诊为急性胃肠炎7例（7眼）。
眼外伤的分类及急救原则摘要：眼外伤的分类有多种，按致伤原因可分为机械性和非机械性两类，前者又可分为开放性和闭合性两类；后者则有化学烧伤、热烧伤、激光伤、辐射伤、物理伤、电击伤、毒气伤等。
不论对于临床还是科研而言，对眼外伤进行严格而标准的分类，不但可以统一认识、统一学术语言，更有利于对眼外伤的多中心处理结果进行评价，甄选出最优救治方案，从而使眼外伤的研究和救治更系统、更科学、更有效，对预后的判断也更准确。
眼外伤的分类有多种，按致伤原因可分为机械性和非机械性两类，前者又可分为开放性和闭合性两类；后者则有化学烧伤、热烧伤、激光伤、辐射伤、物理伤、电击伤、毒气伤等。
按伤情则可分为轻伤、中等伤和重伤。
按急诊分类则有一级急诊、二级急诊、三级急诊。
另外还可按受伤部位进行分类，如眼睑、眼眶、眼肌、结膜、泪器、角膜、巩膜、虹膜、晶状体、视网膜、视神经等。
不同分类的眼外伤，其病情特点有着很大的不同，而相同分类却有着许多共同的特点。
通过归纳各种眼外伤的临床特点和多中心的治疗经验，总结出统一的急救原则，我们在面对各种错综复杂的眼外伤时便能有章可寻，从而采取最成熟、最有效的救治措施，提高救治成功率。
眼外伤的急诊及伤情分类随着现代工业的发展，眼外伤的发病率较过去更高，种类更多，也更复杂，各种眼外伤的病情轻重并不完全一致，处理上自然就有先后缓急之分，因此按病情轻重与救治急缓，对眼外伤进行分类，能够提高临床医生的应急处理能力，使紧急、危重的眼外伤能得到及时有效的救治。
一、眼外伤的伤情分类根据外伤的程度及对预后的影响，一般按伤情分为轻、中、重三个等级。
（一）轻伤单纯眼睑、结膜伤，角膜浅表异物及擦伤，眼睑I度烧伤，刺激性毒气伤，雪盲，电光性眼炎，原子弹爆炸后一过性失明等。
（二）中等伤眼睑、结膜较重的撕裂伤，眼外肌伤，泪器撕裂伤，眼睑II 度烧伤，角膜多个异物及角膜实质浅层异物，单眼前房出血不超过瞳孔，晶状体混浊但囊膜完整、无严重视力障碍，视网膜震荡伤，无明显眼底病变的双眼视力障碍等。
眼外伤手术治疗我国是眼外伤的高发国家。
眼外伤涉及眼部的各个结构，同是与颌面颅脑外科也有紧密的联系。
眼外伤手术的正确实施，可以显著提高眼外伤的治疗水平，降低眼外伤的治盲率，减轻由于眼外伤对国家、社会和人民健康所造成的损失。
本次进修于同仁眼科医院眼外伤组进行了三个月的学习，下面与大家共同学习一下眼外伤的治疗，同时也汇报一下三个月以来的所见所闻，以下内容一定有许多不足之处，请大家多多批评指正。
据资料报道眼外伤患者主要发生在30岁以下的青年人，外伤被认为是3岁以上儿童眼球摘除的主要原因之一。
以首都医科大学北京同仁医院眼科中心为例，每年收治的严重眼外伤住院患者近2000例，90%为青年男性，就其至伤原因分析，其中多数是可以预防的。
因此，最大限度减少眼外伤所带来的伤害是最为有效的防盲治盲手段。
对于单纯性眼外伤患者，根据外伤类型决定是否进行一期急症手术治疗。
其中眼部化学伤、热烧伤必须争分夺秒地进行眼科急诊处理，对于日后形成睑球粘连、角膜混浊等应择期进行羊膜移植、角膜移植、眼睑整形等手术治疗。
需急症进行手术外伤包括：1、眼睑皮肤、睑板裂伤2、下泪小管裂伤、眼外肌撕裂伤3、不能自行愈合、较大的结膜裂伤4、眼球破裂伤或伴内容脱出或疑有巩膜裂伤需眼球探查5、前房积血有角膜血染危险者6、继青需前房穿刺放液或冲洗控制眼压7、外伤障致晶体囊膜破裂、晶体脱位致瞳孔阻滞的继青8、角膜、前房异物，晶体内异物伴前囊膜破裂，眼前段磁性异物9、眼内炎等。
可在做出明确诊断和经过充分术前准备后进行，包括1、外伤障尚无晶体皮质溢出但有形成瞳孔阻滞危险者2、睫状体断离范围较大，考虑药物治疗无效者3、眼内非磁性金属异物、位于后玻璃体或视网膜的磁性异物4、玻璃体积血伴网脱5、孔源性网脱6、眶壁骨折合并有眼外肌、眶内容物嵌顿者7、眶内金属异物8、眶内血肿造成进行性眼球突出、压迫视神经者9、视神经管骨折一、眼外伤病史采集1、受伤时间、致伤原因2、受伤环境和特性：感染机率、致伤物性质二、临床检查1、视力：降低因素：眼表、眼内、眼压、视神经损伤、癔症、伪盲2、眼压3、眼睑检查：注意眼睑外观、位置及运动度：眶壁骨折可有捻发音；颅底骨折可伴眼周瘀血，熊猫眼征；对颈内动脉-海绵窦瘘者应听诊眼部和颞部，可闻及吹风样杂音。
继发性青光眼简单介绍继发性青光眼(secondary glaucoma)，是由于某些眼病或全身疾病，干扰或破坏了正常的房水循环，使房水出路受阻而引起眼压增高的一组青光眼。
其病因比较明确。
继发性青光眼多累及单眼，一般无家族性。
根据在高眼压状态下房角开放或关闭，也分为开角型和闭角型两大类。
鉴于继发性青光眼除了眼压增高这一危害因素外，还有较为严重的原发病存在，后者常已使眼组织遭受破坏，在诊断和治疗上比原发性青光眼更为复杂，预后也较差。
(一)青光眼睫状体炎综合征(glaucomatocyclitic crisis)我国常见，好发于中年男性。
典型病例呈发作性眼压升高，可达50mmHg以上，在眼压升高的同时或前后，出现羊脂状KP，前房深，房角开放，房水无明显混浊，不引起瞳孔后粘连，一般数天内能自行缓解，预后较POAG好，但易复发。
滴用噻马洛尔、糖皮质激素，服用乙酰唑胺可以缩短发作过程。
(二)糖皮质激素性青光眼(corticosteroid-induced glaucoma)长期滴用或全身应用糖皮质激素，可以引起眼压升高。
眼压升高的程度与滴药浓度、频度以及持续用药时间有关。
临床表现与POAG相似。
此病在很大程度上需依靠用药史来确诊。
多数病例停药后眼压可逐渐恢复正常。
少数患者停药后眼压仍持续升高。
(三)眼外伤所致的继发性青光眼眼球钝挫伤后，短期内发生的急性眼压升高，常和大量前房出血或小梁网直接损伤有关。
由于红细胞堆积在小梁网上，或同时伴有血凝块阻滞瞳孔，以及小梁网损伤后炎性水肿，使房水排出受阻。
可滴用糖皮质激素、噻马洛尔，必要时服用乙酰唑胺或静滴甘露醇控制眼压。
随前房血液吸收，高眼压缓解。
如眼压过高，超过65mmHg，药物控制不满意，或有角膜血染趋势，需行前房冲洗术，排出积血。
眼内积血，特别是玻璃体积血时，可发生溶血性青光眼(hemolytic glaucoma)或血影细胞性青光眼(ghost-cell glaucoma)。
眼外伤继发青光眼的临床诊断与治疗原则
目的探究眼外伤继发青光眼的有效治疗方法。
方法本试验200例眼外伤继发青光眼源于2013年3月～2014年3月来我院进行治疗的患者。
根据患者的临床症状分为4类：前房角挫伤型、粘连增殖型、眼内积血型和晶状体脱落型。
对患者采用单纯药物治疗或药物联合手术的方案进行治疗。
结果对治疗后3～20个月随访，其中眼压为6～21mmHg且无严重并发症即为治疗成功。
对不同分型患者采用不同治疗方案，成功率为84.5%；在治疗成功患者中，视力恢复率为95.9%。
结论眼外伤继发青光眼在临床表现较多，治疗困难根据患者临床表现进行分型治疗有利于提高这种眼病的治疗效果，具有重要的临床价值。
标签：眼外伤；青光眼；诊断；治疗
眼外伤是眼部疾病的三大病因之一。
继发性青光眼是眼外伤导致的重要并发症之一，对患者的视力影响很大，严重者致盲。
眼外伤继发性青光临床分型繁多，给治疗方案的选择带来一定的困难。
目前的所采用的手术并配合药物治疗均不理想[1]。
因此，必须对详细的了解患者的发病原因以及对患者眼损伤进行明确分型，才能选择合理的治疗方案，为提高治疗效果提供借鉴。
1 资料与方法
1.1一般资料本试验200例眼外伤继发青光眼源于2013年3月～2014年3月我院收治的患者，年龄5～67岁，平均年龄（35.2±9.52）岁，其中男158例，女42例。
眼外伤类型：钝挫伤116（58%），穿通伤84（42%）。
患者就诊时眼压均大于28mmHg，确诊为眼外伤继发性青光眼，表现为眼球肿胀、角膜水肿、玻璃球积血、虹膜断裂或前后粘连、晶状体脱位、球结膜水肿以及视力急剧下降等症状。
根据患者眼外伤继发青光眼的表现症状及其发病原因，将其分型为以下4种：①前房角挫伤型：42例（21%），表现为患眼房角挫伤，小梁网水肿，周边前房颜色变深，房角镜下看到睫状体带变宽，说明睫状体带出现裂伤，虹膜不同程度后退。
②粘连增殖型：36例（18%），表现为角膜水肿并发生不同程度的角膜粘连性瘢痕，虹膜前后发生部分缺损或组织粘连，瞳孔发生闭锁。
眼胀痛，常伴有同侧偏头痛。
③眼内积血型：64例（32%），表现为眼球损伤后，虹膜出现血管破裂导致出现增加或其渗透性增加，导致前房或玻璃体积血。
根据其积血位置可分为：单纯前房积血、玻璃体积血以及混合型积血三类。
④晶状体脱落型：58例（29%），表现为晶状体全脱位或半脱位，常伴有玻璃体溢入前房；或发生晶状体破裂，皮质外溢，眼前房可见皮质颗粒。
1.2方法根据患者的眼外伤继发青光眼的症状程度，采用局部或全身的降眼压药物治疗控制眼内压以及抗菌素和糖皮质激素减轻眼部炎性反应；或采用药物与手术联合治疗。
1.2.1前房角挫伤型采用药物能够控制眼压在正常范围内18例，其余26例在使用降眼压药30～60d后仍不能降低至正常水平，配合使用手术治疗，术后眼压恢复正常。
1.2.2粘连增殖型首先采用糖皮质激素、抗菌药控制炎性反应并配合使用降眼压药物，根据眼压情况以及眼部炎症程度进行下一部治疗方案。
12例虹膜粘连较轻患者，使用降眼压药物并配合糖皮质激素、抗菌药能够控制眼内压，维持在正常范围内。
18例粘连较重以及6例患者瞳孔組织，药物使用同时配合手术治疗。
1.2.3眼内积血型单纯前房积血15例，其中眼压小于30mmHg患者8例，采用患眼处加压包扎，使用降眼压药物控制并配合止血以及促进血凝块吸收药物，7d内积血块吸收，眼压恢复正常；眼压在30～50mmHg患者7例，采用前房穿刺或前房冲洗，对于血凝块较大的采用0.3ml 1000 U/ml尿激酶，3min后血凝块全部或部分溶解，进行前房穿刺冲洗。
4例眼压较高患者在多次穿刺冲洗后能维持在较高的眼压采用小梁切除术。
玻璃体积血19例以及混合型积血30例患者采用药物降压后恢复正常的为9例和12例，余者采用药物配合玻璃体切除术或配合小梁切除术使用。
1.2.4晶状体脱落型晶状体半脱位30例，10药物控制眼压恢复正常，20例联合行小梁切除术。
晶状体全脱位24例，全部采用药物配合手术治疗。
晶状体摘除10例，晶状体配合玻璃体前部切除术14例，术后30d后8例眼压仍较高，采用手术治疗。
晶状体囊膜破裂4例，晶状体摘除后，将前房内的皮质冲洗干净，并配合药物控制眼压。
2 结果
2.1眼压眼外伤继发青光眼200例患者入院初治时眼压为（4
3.67±6.83）mmHg，经不同方案治疗后，出院眼压为（8.41±2.67）mmHg。
在治疗后3～20月随访，单纯药物治疗成功68例，药物并配合手术治疗成功101例，成功率高达8
4.5%（见表1）。
2.2视力治疗成功的169例中，视力无变化的112例，视力提高50例，视力下降7例，无视力丧失患者。
3 讨论
眼外伤继发青光眼是由外伤致使的眼组织损坏以及眼内压增高，严重的危害了患者的视力[2]。
继发性青光眼的种类比较多，机制也比较复杂，根据患者的临床表现分为前房角挫伤型、粘连增殖型、眼内积血型和晶状体脱落型4种类型。
眼外伤致使小梁网表面的炎性细胞、红细胞以及血液其他成分、炎性产物纤维素性沉积释放出来和血-房水屏障遭到破坏[3]，导致的前房积血诱发一系列并发症。
眼外伤继发青光眼多可以采用降眼压药物、加压包扎以及前房冲洗进行治疗，7～30d后眼内压仍维持较高状态，需要采用小梁切除术或联合玻璃体切除术进行治
疗。
前房角挫伤早期发生小梁网水肿致使房水流通受阻，如处理不及时后期致使小梁组织变性萎缩，并发生眼压急剧升高[4]。
晶状体囊的破碎致使皮质流入前房并分解出大量的皮质颗粒以及机体免疫反应激活的巨噬细胞，引起的眼内压升高。
晶状体半脱位建议首先采用药物控制眼内压，然后采用晶状体摘除联合前段玻璃体切除术，或在联合小梁切除术[5]，具备很好的治疗效果。
而对于晶状体脱落或晶状体破碎患者，应及时尽早晶状体摘除以及冲洗前房内残留的皮质颗粒，并在术后采用降眼压药物控制眼内压。
眼外伤后，眼部皮肤及粘膜保护受到破环，会导致一系列的炎性反应。
因此，治疗过程需配合抗菌药物以及糖皮质激素控制炎症。
眼外伤继发青光眼种类繁多，对视功能的损害极大。
因此，应及早的诊断，并且根据其不同的分型进行针对性治疗，有利于提高治愈率。
同时，做好治疗后的预后工作以及眼外伤的预防工作对视功能保护也极其重要。
参考文献：
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