第四十二节中医辩证治胆胀探讨第四十二节中医辩证治胆胀探讨【辨证论治】一、辨证要点1．辨病机胆胀病病机以气滞为主。
右胁胀满或胀痛，善太息，即属气滞；右胁灼痛，口苦口臭，小便黄赤，舌红苔黄腻，属气滞化热；口吐痰涎，胸膈满闷，形体肥胖，属气滞痰阻；右胁胀痛，脘痞腹胀，舌苔白腻，属气滞脾困湿阻；右胁刺痛，痛处固定，舌质紫黯，属气滞血瘀；右胁隐痛，头晕目眩，腰膝酸软，舌红少苔，病性属阴虚；畏寒肢冷，神疲气短，大便溏薄，舌淡苔白，病性属阳虚。
2．辨病位右胁痛胀，口苦，善太息，位在肝胆；脘腹胀满，食少纳呆，胸闷泛痰，大便失常，病及脾胃；头晕目眩，腰酸耳鸣，盗汗，咽燥口干，病损及肾。
3．辨起病缓急，病经病腑病经者起病多急，常由外邪骤袭或过食肥甘引起．多突然发病，证见寒热往来，口苦咽干，右上腹胀痛拒按，伴有恶心呕吐，吐甚则呕胆汁等。
病腑者，起病多缓，可由经病及腑，证见腹胀，右胁内及上腹绵痛不休，或时作时止，多牵及右肩胛下酸楚，或见腰酸，伴有嗳气、矢气、胃中灼热、大便时干时溏等症。
二、治疗原则胆胀病发病机理主要为肝胆疏泄失职，胆失通降，胆汁瘀积而成。
故治疗以疏肝利胆，理气通降为主。
根据痰阻、血瘀、正虚之偏重，又宜相兼采用祛痰、活血、扶正之法。
1．肝胆气滞证候右胁胀满或胀痛，甚则痛涉右肩背，脘腹胀满，胸闷嗳气，口苦，善太息，情志抑郁，食少纳呆，妇女乳房胀痛，舌红或淡红，苔薄白，脉弦。
常用方柴胡疏肝散加减；柴胡6克醋陈皮6克川芎4.5克白芍4.5克枳壳4.5克（麸炒）炙甘草1.5克香附4.5克1.若胁肋疼痛较甚者，酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力2.；若肝郁化火，口渴舌药，脉象弦数者，酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。
加减：1.胁痛甚者，加延胡索、川楝子；2.大便秘结者，加酒大黄、槟榔或元明粉；3.大便溏薄者，加薏苡仁、茯苓；4.腹胀满者，加大腹皮；5.脘腹痞闷，舌苔白腻者，加厚朴、苍术、陈皮或藿香、佩兰；6.食少纳差者，加焦麦芽、焦山楂、鸡内金；7.口苦心烦甚者，加山栀子、黄芩、龙胆草；8.头晕目眩明显者，加菊花、钩藤。
9.胆中有砂石者，加鸡内金、金钱草、海金砂。
临证参考：柴胡疏肝散加减，为临床治疗以气滞为主证的理想有效方剂。
临证所见气滞兼夹湿、痰、食、热等诸邪合病者为多。
常多伴胃脘胀痛，便秘腹胀，治疗应加强和胃理气通便。
解除胃气壅滞，腑实不通，对胆胃和降，至关重要。
本类患者多伴情志抑郁，因此，除药物治疗外，应进行心理疏导，睡眠欠佳者，应解郁安神，用合欢皮、清半夏、生龙牡较好。
睡眠差日久，纳食不香，心情抑郁者，用百合30g、生麦芽10～15g、合欢皮15g、生地黄10g治疗效佳。
有些患者对胁痛胁胀不予重视，而多注重胃病症状，治疗还应重点疏肝利胆，理气以治胃。
1．肝胆气滞证候右胁胀满或胀痛，甚则痛涉右肩背，脘腹胀满，胸闷嗳气，口苦，善太息，情志抑郁，食少纳呆，妇女乳房胀痛，舌红或淡红，苔薄白，脉弦。
证候分析饮食不节或七情所伤，致肝失疏泄，胆失通降，肝胆气滞，故见右胁胀满或胀痛，并善太息以舒达郁滞之气；胆胃失于和降，胆气上逆则口苦；胃气壅滞则胃脘胀满或胀痛，食少纳呆；苔薄，脉弦为气滞之征。
治法疏肝利胆，理气通降。
方药运用(1)常用方柴胡疏肝散加减。
药用北柴胡、枳壳、香附、川芎、生白芍、生甘草。
方中柴胡疏肝解郁，枳壳行气消滞，泄热降浊，二者一升一降，调畅气机，用以为君；川芎、香附行气活血，通络止痛，香附兼可疏肝解郁和脾理中，用为臣药；芍药酸苦微寒，养肝柔肝缓急，柔肝体而助肝用，并可抑制诸气药之燥散，使理气而不耗气，温通而不过燥，芍药与甘草合用，有舒肝缓急和中止痛之效以为佐药；甘草调和诸药，用为使药。
诸药升降并用，气血同调，体用兼治，共奏疏利肝胆，理气和降之功。
(2)加减胁痛甚者，加延胡索、川楝子；大便秘结者，加酒大黄、槟榔或元明粉；大便溏薄者，加薏苡仁、茯苓；腹胀满者，加大腹皮；脘腹痞闷，舌苔白腻者，加厚朴、苍术、陈皮或藿香、佩兰；食少纳差者，加焦麦芽、焦山楂、鸡内金；口苦心烦甚者，加山栀子、．黄芩、龙胆草；头晕目眩明显者，加菊花、钩藤。
胆中有砂石者，加鸡内金、金钱草、海金砂(3)临证参考柴胡疏肝散加减，为临床治疗以气滞为主证的理想有效方剂。
临证所见气滞兼夹湿、痰、食、热等诸邪合病者为多。
常多伴胃脘胀痛，便秘腹胀，治疗应加强和胃理气通便。
解除胃气壅滞，腑实不通，对胆胃和降，至关重要。
本类患者多伴情志抑郁，因此，除药物治疗外，应进行心理疏导，睡眠欠佳者，应解郁安神，用合欢皮、清半夏、生龙牡较好。
睡眠差日久，纳食不香，心情抑郁者，用百合30g、生麦芽10～15g、合欢皮15g、生地黄10g治疗效佳。
有些患者对胁痛胁胀不予重视，而多注重胃病症状，治疗还应重点疏肝利胆，理气以治胃。
2．肝胆气逆证候右胁胀满或胀痛，伴脘腹胀闷，暖气频作，呕苦，恶心呕吐，急躁易怒，大便不畅，少腹痛胀，舌红苔白或薄黄，脉弦。
常用方旋覆代赭汤加减；旋覆花9克人参6克生姜15克代赭石3克炙甘草6克半夏12克红枣12枚郁金6克、香附6克1.若气逆较甚，胃虚不甚者，代赭石可重用至20－30克，以增强其重镇降逆之功；2.若痰多苔腻者，可加茯苓、陈皮等以化痰和胃；3.若腹胀较甚者，可加枳实、厚朴等以行气除满；4.若腹痛喜温者，可加干姜、吴茱萸、丁香等以温中祛寒；5.若舌红苔黄脉数。
有内热之象者，可加黄连、竹茹等以清泄胃热。
加减：1.胃脘痞闷，舌苔白腻者，加苍术、厚朴、藿香；2.呕吐痰涎稀水者，加苏梗、瓜蒌；3.呕吐苦水，胃脘烧心或疼痛者，加左金丸；4.胃脘冷痛者，加毕澄茄、苏梗；5.口苦甚，舌苔黄腻者，加黄连、厚朴，减生姜、半夏用量；6.心烦易怒甚者，加栀子、丹皮、夏枯草；7.胁痛甚者，郁金加重量并用姜黄，或可加重白芍用量，配以甘草缓急止痛；8.大便不畅，少腹痛胀者，加生白术(重用)、炒枳实、枳壳、乌药；9.若舌红，口干者，加生牡蛎、木瓜，减半夏、生姜、党参；10.嗳腐、纳少者，加炒白术、炒枳实、山楂。
临证参考：本证可重用代赭石、半夏；如气逆较甚，还可加重白芍、郁金、川楝子用量；如烦躁不安，气逆不下，可酌情选用镇心安神之品。
若肝胆气逆，肝胃不和，症见泛呕酸水，右上腹隐痛或不痛，脉象缓，舌质红润者，可用温胆汤加吴茱萸、木瓜、乌梅以清胆和胃，柔肝敛降，理气止呕。
2．肝胆气逆证候右胁胀满或胀痛，伴脘腹胀闷，暖气频作，呕苦，恶心呕吐，急躁易怒，大便不畅，少腹痛胀，舌红苔白或薄黄，脉弦。
证候分析素体肝旺，复因情志所伤，肝胆气郁、气逆，胆胃不和，胆气上逆则口苦呕逆；木郁土壅，肝胃失和，胃气壅滞则脘腹胀闷，胃气上逆则嗳气频作，脘胀不食；肠胃传化失司，气机乖逆则大便不畅，少腹痛胀；胁胀满痛为肝胆气滞之症；苔薄，脉弦为气病之象。
治法抑肝降逆，利胆和胃。
方药运用(1)常用方旋覆代赭汤加减，药用旋覆花、代赭石、清半夏、生姜、党参、生白芍、郁金、香附。
方中旋覆花苦温降气止呕，代赭石甘寒质重，镇冲降逆兼可平肝清火，二者合用镇降肝胆逆气以为君药；半夏辛苦温，止呕降逆，和胃化痰，生姜辛散，止呕逆而散痰结，二者合用降逆止呕，和胃化痰，助君药调理肝胆脾胃，以为臣；党参补气益中，于镇降逆气之中顾护中气，郁金行气活血解郁，利胆清热，香附解郁行气消滞，疏肝利胆，生白芍柔肝敛阴养肝体，以防肝胆之气亢逆，共为佐药。
诸药合用于镇降与疏利之中，使胆胃和降，肝胆之气调畅。
(2)加减胃脘痞闷，舌苔白腻者，加苍术、厚朴、藿香；呕吐痰涎稀水者，加苏梗、瓜蒌；呕吐苦水，胃脘烧心或疼痛者，加左金丸；胃脘冷痛者，加毕澄茄、苏梗；口苦甚，舌苔黄腻者，加黄连、厚朴，减生姜、半夏用量；心烦易怒甚者，加栀子、丹皮、夏枯草；胁痛甚者，郁金加重量并用姜黄，或可加重白芍用量，配以甘草缓急止痛；大便不畅，少腹痛胀者，加生白术(重用)、炒枳实、枳壳、乌药；若舌红，口干者，加生牡蛎、木瓜，减半夏、生姜、党参；嗳腐、纳少者，加炒白术、炒枳实、山楂。
(3)临证参考本证可重用代赭石、半夏；如气逆较甚，还可加重白芍、郁金、川楝子用量；如烦躁不安，气逆不下，可酌情选用镇心安神之品。
若肝胆气逆，肝胃不和，症见泛呕酸水，右上腹隐痛或不痛，脉象缓，舌质红润者，可用温胆汤加吴茱萸、木瓜、乌梅以清胆和胃，柔肝敛降，理气止呕。
3．肝胆郁热证候右胁灼热而胀痛，口苦口渴，心烦失眠，胃脘痞满热痛，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。
常用方四逆散、金铃子散合左金丸加减；北柴胡3克枳壳3克白芍3克炙甘草3克制香附3克、郁金3克、川楝子3克、延胡索3克、栀子3克、黄连3克、吴茱萸0.5克1.咳嗽者，加五味子1.5克，干姜1.5克；2.兼下利，心悸者加桂枝1.5克；3.小便不利者，加茯苓1.5克；4.腹中痛者加炮附子1枚；5.下利重者，用7两水煎薤白9克，取4.2两，去滓。
把3克的药粉放入药汤中，再煎取2.1两，分二次服。
6.气郁甚者，加香附、郁金。
7.有热者，加栀子、川楝子。
加减：1.头晕头痛者，加菊花、石决明；2.泛酸烧心者，加瓦楞子、乌贼骨；3.兼食积者，加焦神曲、焦山楂、连翘、焦槟榔；4.兼大便秘结者，加酒大黄或全瓜蒌、枳实；5.心烦失眠者，加丹参、酸枣仁。
临证参考本证治疗重点在于疏泄气机，使肝胆气机条达，不致郁而化热，方中黄连、栀子用量不宜大，以防苦寒阴凝抑遏致郁热不得宣散清疏。
治疗中应保持大便通畅。
郁热、郁火每每多易兼夹食、湿、痰诸郁，临证治疗宜兼顾。
本证最易伤津耗阴，治疗时除发散清泄外，宜刻刻注意顾护阴液。
3．肝胆郁热证候右胁灼热而胀痛，口苦口渴，心烦失眠，胃脘痞满热痛，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。
证候分析肝胆气滞郁积，气有余便是火，日久可致肝胆郁热，而见右胁灼热胀痛；胆热上扰则口苦，心烦失眠；肝气犯胃，胃失和降，胃气壅滞化热亦可见胃脘痞满热痛；郁热灼津则口渴；胃肠热灼津少则大便秘结；热邪下干则小便黄赤；舌红、苔黄、脉弦数为肝胆郁热之征。
治法疏肝清热，解郁止痛。
方药运用(1)常用方四逆散、金铃子散合左金丸加减。
药用北柴胡、制香附、枳壳、郁金、川楝子、延胡索、栀子、黄连、吴茱萸、生白芍。
方中柴胡、枳壳一升一降，疏肝理气，调畅气机，香附疏解肝郁，和络止痛，共为君药；川楝子苦寒性降，行气止痛兼疏泄肝热，延胡索行血活血止痛，两药合用即金铃子散，有解郁止痛，清泄郁热之功，郁金行气活血止痛，疏肝利胆清热，三药有清解肝胆郁热，行气和络止痛之功，用为臣药；芍药柔肝敛阴，防治郁火伤阴，缓肝急而助肝用，左金丸中黄连苦寒清肝胃热，吴茱萸辛热散郁降逆，并佐制黄连寒性，栀子清肝泄热，以上共为佐药。
诸药合用共奏疏肝利胆清热，解郁止痛之功。
(2)加减头晕头痛者，加菊花、石决明；泛酸烧心者，加瓦楞子、乌贼骨；兼食积者，加焦神曲、焦山楂、连翘、焦槟榔；兼大便秘结者，加酒大黄或全瓜蒌、枳实；心烦失眠者，加丹参、酸枣仁。
