杭州余杭区中医院举行病历书写比赛

颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

走路乏3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、病史：患者饮食睡眠可，二便调。

力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

脉象：脉弦。

舌象：舌淡暗、苔薄白活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，查体：颈部活动受限试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正右侧压颈试验（Spurling常，病理征阴性。

椎间盘突出。

辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症天。

主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语8病史：患者言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

脉象：脉弦细。

舌象：舌淡、苔薄白活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛查体：腰椎活动受限左踇趾背伸肌力减弱4双字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左直腿抬高试验阳性，病理征阴性。

椎间盘突出。

提示：L4/5椎MRI辅助检查：腰诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏病史：患者1力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。

字查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4试验阳性。

提示：辅助检查：骨盘X 光右股骨头坏死骨蚀骨痹/（肝肾亏虚）诊断：中医诊断：股骨头无菌性坏死西医诊断：股骨头缺血性坏死/处理：（处方引用）膝关节疾病7天。

主诉：左膝关节疼痛、肿胀月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下7病史：患者痹痛。

提高中医类别执业医师门诊病历书写的合格率参赛科室：门诊办公室活动时间： 2015.3.1 — 2015.10.31团队成员：王筱萍王建平徐晓倩应京晶门诊各质控员问题聚焦：随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。

但目前门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。

现状原因分析：门诊医师病历书写不规范，有些字迹潦草，如同“天书”，有些甚至不写病历。

这已成为当今医疗机构的一大痼疾。

我院也曾发生过因病历书写不规范而引起的医疗纠纷。

为了避免此类事件再次发生，我办联合医务部、质量管理部对门诊医师病历书写的质量进行抽查，情况不容乐观。

按照病历书写合格率=书写病历百分比*50%+四诊合格率*25%+诊断合格率*15%+诊疗合格率*10% 的方式计算（下同），目前的门诊中医师门诊病历书写合格率仅为63.4%。

为了进一步改善病历书写的质量，从深层面探讨提高病历书写质量的方法，我办经过调查医院的病历质量管理环节，同时采用头脑风暴法，分析论证，确定了几点主要原因，绘制鱼骨图如下：1、医生主观上对病历书写不重视。

2、医院缺乏对门诊病历书写的管理机制。

3、对门诊病历书写的考核力度不够。

4、医院还未推行电子病历。

图1病历书写合格低的原因PDCA循环：➢P：2015年3月，门诊办公室联合医务部、质量管理部组建门诊病历书写质量改进小组。

经过讨论，小组最终选择的改进方案是，增强对门诊医师的培训，加大检查及反馈力度，建立严格的奖惩机制。

对❽修改病历❾的认识，目前还没有可以依托的相关管理文件，很多医务人员可能不十分清楚怎样的病历修改才算既合法又合理。

在此围绕此话题说几点看法。

修改病历现象普遍存在围绕修改病历情况的讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。

特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到 。

无章无序的修改不能保证病历质量。

近年来，因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。

患者可能说不清医疗技术问题的是与非，但是由于他们亲身接受诊治和明白基本过程，所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符时，患者及家属就会将承受治疗损害后果的痛苦转化为发现医师失实记录的愤怒，医疗纠纷多数会升级为诉讼。

住院病历允许合理修改允许修改病历有行业文件支持。

《病历书写基本规范》是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第 条和第 条分别规定：❽实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

❾❽上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

❾文件还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

可见，修改病历是被允许的。

但是，文件允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，比如将王姓写成网，患者本身不姓网，应该改回正确的王。

记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况上。

比如左侧卵巢病变，手术切除的是左侧病变，记录错写成右侧，因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治，就可以对错误的文字表述进行修改。

违背规范的病历修改时有发生我们在对病历质量检查中发现，很多修改不仅超出了文字错误的范围，还远离了临床实际诊疗情况，包括入院时因忽略而没有发现的体征直接在入院记录中补写 没有为患者测血压却有血压数据，治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历 主任在外地出差，却写有该主任的查房记录等等。

《中医病案首页质控检查记录》病案首页作为医疗信息的重要载体，是医院医疗管理、医疗质量控制、医疗统计和医疗付费的基础，其质量的高低直接关系到医疗数据的准确性、完整性和可靠性。

中医病案首页的质控检查尤为重要，它对于保障中医医疗服务的质量和规范具有至关重要的意义。

本记录旨在详细记录对中医病案首页的质控检查过程、发现的问题及相应的改进措施。

一、检查目的本次中医病案首页质控检查的目的主要包括以下几个方面：1. 确保中医病案首页信息的完整性、准确性和规范性，为医疗管理、医疗质量评价、科研教学等提供可靠的数据基础。

2. 发现中医病案首页填写过程中存在的问题，分析原因，提出改进措施，提高病案首页填写质量，减少医疗纠纷的风险。

3. 促进中医临床科室和医务人员对病案首页重要性的认识，加强医疗质量管理意识，推动中医医疗服务的规范化和标准化。

二、检查范围本次检查覆盖了我院所有中医科室的住院病案首页，共计[X]份病案。

三、检查方法1. 采用人工查阅和计算机系统检索相结合的方式，对病案首页中的基本信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等进行全面检查。

2. 依据国家卫生健康委制定的《中医病案首页数据填写质量规范（试行）》等相关标准和规范，制定详细的检查项目和评分标准，对病案首页进行逐项评分。

3. 对检查过程中发现的问题进行记录、分类和分析，并与相关科室负责人和医务人员进行交流交流，了解问题产生的原因和改进的建议。

四、检查结果经过认真细致的检查，现将本次中医病案首页质控检查的结果总结如下：（一）基本信息1. 存在问题- 部分病案患者尊称、性莂、芳龄、唯一识别信息等基本信息填写不完整或不准确，存在错填、漏填现象。

- 婚姻状况填写不规范，部分病案未按照实际情况填写。

- 职业填写过于简单，未详细分类。

- 通联人信息不完整，通联方式不准确。

2. 改进措施- 加强医务人员对病案首页基本信息填写规范的培训，提高医务人员的责任心和意识，确保信息的准确性和完整性。

中国乡村医药脐针疗法与体针结合治疗胆囊息肉案1则徐平楚佳梅楚佳梅主任医师从事针灸临床工作20余年，善于运用现代针法脐针结合传统针灸法治疗各种疾病。

笔者跟随导师学习的过程中受益良多，现总结其中针灸临床验案1则，报道如下：1 病历摘要患者男，35岁，2018年11月12日就诊。

主诉：体检发现胆囊息肉1余年。

现病史：2017年11月体检时发现胆囊息肉，未予任何治疗；2018年复查上腹部B超，发现胆囊息肉增大，大小约1.94cm×1.17cm。

患者自诉自2015年开始常熬夜应酬，嗜食肥甘厚腻，饮酒无节制，加上运动量少，体重增加约5kg，熬夜次日常出现口苦、恶心、神疲、乏力等症状，于杭州某医院就诊，医生建议胆囊切除。

患者欲保守治疗为先，故前来就诊。

刻下症：神志清，精神可，体形偏胖，自诉晨起口苦症状明显，偶有恶心，大便偏烂，小便无殊，胃纳可，夜寐安，舌质暗，苔白腻，舌边有齿痕，脉弦数。

辅助检查：入院当日某院B超显示“胆囊息肉样病变大小约1.94cm×1.17cm”。

既往史：平素体质尚可，自诉10多年前有乙型肝炎病史，无其他内科疾病史及食物药物过敏史。

脐诊：脐圆大小正常，右上腹、巽、震位的延伸处可见褐色反应点，舌质淡胖，有齿痕，苔白腻，脉弦数。

西医诊断：胆囊息肉。

中医诊断：癥积-肝胆湿热型。

治则：清热利湿，疏肝利胆。

治疗方法：运用脐针疗法结合传统针灸治疗。

操作：患者取仰卧位，双手自然靠拢躯干，露出肚脐。

观察脐部周围，上至双侧肋弓，下至双侧腹股沟，左右至腋前线区域，仔细观察可见在巽、震位延伸处有色素沉着，做好标记，碘伏棉签常规消毒肚脐及脐壁周围皮肤。

毫针选用规格0.25mm×25mm，于“山泽通气”法所指的艮位和兑位脐壁上各刺1针，先针艮位，后针兑位（图1），方向以神阙为中心，针尖向腹部左下方和右侧方做放射状斜刺，巽位（图1）向左上方即病位胆囊处作者单位：310006 杭州，浙江中医药大学研究生在读（徐平）；杭州市下城区中医院针灸科（徐平）；杭州市中医院针灸科（楚佳梅）通信作者：楚佳梅，Email:chujiamei73@ 刺1针，3针的针尖与脐壁的角度均为30～45°，进针深度约半寸；在色素沉着处用碘伏棉签消毒后进针，采用0.40mm×25mm的无菌针灸毫针垂直入针，深度约半余寸。

杭州市余杭区中医院、黄金涛人事争议二审民事判决书【案由】民事劳动争议、人事争议其他劳动争议、人事争议【审理法院】浙江省杭州市中级人民法院【审理法院】浙江省杭州市中级人民法院【审结日期】2020.07.22【案件字号】(2020)浙01民终445号【审理程序】二审【审理法官】金瑞芳陈艳睢晓鹏【审理法官】金瑞芳陈艳睢晓鹏【文书类型】判决书【当事人】杭州市余杭区中医院;黄金涛【当事人】杭州市余杭区中医院黄金涛【当事人-个人】黄金涛【当事人-公司】杭州市余杭区中医院【代理律师/律所】吴青青浙江可道律师事务所;赵羽浙江郎威律师事务所【代理律师/律所】吴青青浙江可道律师事务所赵羽浙江郎威律师事务所【代理律师】吴青青赵羽【代理律所】浙江可道律师事务所浙江郎威律师事务所【法院级别】中级人民法院【字号名称】民终字【原告】杭州市余杭区中医院【被告】黄金涛【本院观点】首先，2019年6月18日，杭州市余杭区中医院向黄金涛发送的《通知》表明，杭州市余杭区中医院已经同意黄金涛的辞职申请并定解聘时间为2019年7月25日，且卫计局已批复同意办理解除手续。

【权责关键词】违约金支付违约金证明诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院经审理查明的事实与一审法院认定事实基本一致，对一审查明的事实本院予以确认。

【本院认为】本院认为：首先，2019年6月18日，杭州市余杭区中医院向黄金涛发送的《通知》表明，杭州市余杭区中医院已经同意黄金涛的辞职申请并定解聘时间为2019年7月25日，且卫计局已批复同意办理解除手续。

因此，杭州市余杭区中医院与黄金涛的聘用合同已解除。

其次，聘用合同解除后，出具解除聘用合同的有效证明并办理人事档案的转移手续是聘用单位的法定义务，该义务不因有生效判决确认双方劳动关系解除而免除，也不以双方之间无任何其他争议为前提，故杭州市余杭区中医院的第一项上诉理由不成立。

第三，杭州市余杭区中医院与黄金涛之间仅存在人事争议，不存在其他劳动关系。

入院记录住院号：姓名:余文海性别：男年龄岁民族：汉族出生地：湖北仙桃职业：灵活就业人员婚况：已婚家庭（户口）住址及电话：仙桃市龙华山办事处蔡邦村三组.电话工作单位及电话：无病史陈述者及电话：患者本人电话:发病节气：雨水入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分资料个人收集整理，勿做商业用途病人主诉：左侧腰骶部疼痛,活动受限十三小时.现病史:患者于诊前一天搬椅子后出现腰痛,逐渐加重,呈“歪臀跛行”地特殊姿势，不能平卧，不能直立亦不能正坐.强迫于半蹲位，自服“消炎痛”“强痛定片”无效，遂由两人搀扶就诊，我院门诊以“胯骨错缝”收入住院.入院症见：左侧腰骶部疼痛，活动受限明显，不能弯腰，患侧下肢站立负重，行走抬腿困难，疼痛加重时向臀部和腹股沟放射.舌质暗紫，苔薄白，脉弦紧.起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化.资料个人收集整理，勿做商业用途既往史:既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病病史，否认药物及食物过敏史.个人史:出生本地，未曾到自然疫源及流行病区，灵活就业，平素生活无规律，喜晚睡.婚育史:适龄结婚，配偶体健.家族史:父母体健,无传染及遗传疾病病史.以上病史记录已经陈述者认同，陈述者签名：时间：年月日时分资料个人收集整理，勿做商业用途体格检查生命体征：体温℃脉搏：次分呼吸次分血压资料个人收集整理，勿做商业用途一般情况:发育:正常营养:中等面容:急性表情:痛苦神志:清晰面色:无华形体:中等语声:清楚气息:均匀气味:无特殊异味体位:被动步态:扶入病房舌质:暗紫舌苔:薄白脉象:弦紧检查合作:合作皮肤、黏膜：全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑.淋巴结：浅表淋巴结肿大: 无五官：眼：眼结膜:正常巩膜: 正常瞳孔: 等大等圆直径对光反射：双眼正常耳：外耳道分泌物: 无乳突压痛：无听力障碍：无鼻：鼻塞：无鼻翼扇动：无分泌物: 无副鼻窦压痛：无口腔：牙列：整齐龋齿：无咽部：未见红肿扁桃体：未见红肿颈部：颈项强直：无颈动脉：搏动正常浅静脉怒张：无气管：居中甲状腺：正常胸部：望诊：胸廓对称：是呼吸运动：正常乳房：正常触诊：语颤：正常叩诊：双肺叩诊：清音听诊：双肺呼吸音：正常罗音：未闻及心脏：望诊：心尖搏动在左侧第肋间锁骨中线内侧触诊：心尖搏动：正常叩诊：心界：正常心包摩擦音：无听诊：心率次分心律：整齐心脏杂音：无腹部：望诊：平坦腹壁静脉曲张：无手术疤痕：无触诊：压痛：无反跳痛：无腹部包块：无肝脏：上界：右锁骨中线第肋间，下界：未触及压痛：无质地：软胆囊：未触及脾脏：未触及肾脏：肾区压痛：无肾区叩击痛：无叩诊：移动性浊音：无听诊：肠鸣音：正常气过水声：无空腹血管杂音：无其他：无脊椎：正常四肢畸形：无压痛：无运动：左侧受限关节红肿：无水肿：无肛门及外生殖器：未查神经系统：生理反射：存在病理反射：未引出专科检查:左侧腰骶部疼痛，有明显压痛，骨盆倾斜，脊柱侧凸，呈“歪臀跛行”地特殊姿势，不能挺胸直腰.骶髂关节周围肌肉痉挛，不能弯腰直立，行走困难，两侧髂后上棘，髂后下棘等骨性标志不对称，骨盆分离试验（），骨盆挤压试验（），“”字试验（），髋膝屈曲试验及下肢后伸试验（），单足站立试验(),余未见明显异常.资料个人收集整理，勿做商业用途入院诊断：中医诊断：.胯骨错缝（气滞血瘀）西医诊断：.骶髂关节综合征记录医师签名：审阅医师签名：。

浙江省门诊病历检查评分标准科室： 经治医师： 病人姓名：病案号： 得分： 项目检查内容扣分标准扣分及理由病历（首页）应有患者姓名、就诊号/ 病案2 分 / 项，缺食物患者基础信 号、性别、出生年月、 身份证号、 联系电话、工作单位 / 地址、就诊时间、科别、食物/ 药物过敏史扣 5息（ 10 分）/药物过敏史等信息； 每次就诊应有就诊科室 分；无就诊时间及科室扣 2 分及时间。

主诉 记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替 5 分（ 5 分）症状体征 。

现病史应记录本次起病的主要症状、体征10 分（ 20 分）应记录患者发病来主要的诊治经过及结果 10 分 既往史 初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病10 分，育龄期妇 史、手术史、月经史、生育史、家族史、长 女无月经史扣 5（ 10 分）期用药史等分查体与辅助 应记录重要的辅助检查结果、 阳性体征和必15 分检查（ 15 分） 要的阴性体征，能支持疾病诊断诊断 规范书写疾病诊断 10 分 （ 10 分）检查治疗项目明确、规范10 分 诊疗措施药品使用规范，超说明书用药应说明5 分（ 20 分）有复诊建议5 分字迹无法辨认扣病历书写基字迹清晰可辨， 病历修改有医师签名及修改 2 分，医师未签 本要求（ 5 分） 时间名扣 3 分，无修改时间扣 2 分其他 急诊病历就诊时间未具体到分钟2 分（ 5 分）急诊病人无 T 、 P 、 R 、 BP 生命体征记录3 分注： 1. 本标准依据《病历书写基本规范》制定；2. 门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。

3. 患者基础信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为检查依据。

4. 扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。

第1篇2023年，我院中医病案质控工作在院领导的正确指导下，紧密围绕提升医疗服务质量、保障医疗安全的目标，深入开展了一系列病案质控工作。

现将本年度中医病案质控工作总结如下：一、加强组织领导，完善质控体系1. 成立中医病案质控小组，由院领导担任组长，相关科室负责人为成员，负责全院中医病案质控工作的统筹规划、组织实施和监督检查。

2. 制定《中医病案质控管理制度》，明确质控目标、职责分工、考核标准等，确保病案质控工作有序开展。

二、强化培训，提升医务人员病案书写能力1. 组织开展中医病案书写规范培训，邀请专家对全体医务人员进行专题讲座，提高医务人员对病案书写规范的认识。

2. 开展病案书写竞赛活动，激发医务人员学习病案书写规范的积极性，提升病案书写质量。

三、严格病案审查，确保病案质量1. 加强日常病案审查，对病案书写不规范、内容不完整等问题，及时反馈给相关科室，督促整改。

2. 定期开展病案抽查，对抽查中发现的问题进行梳理、分析，制定针对性整改措施。

四、加强信息化建设，提高病案管理水平1. 推进中医病案电子化，提高病案管理效率，实现病案信息共享。

2. 开发病案质控系统，实现病案质量在线监控，提高质控工作效率。

五、强化成果应用，促进医疗服务质量提升1. 对病案质控中发现的问题进行总结分析，形成典型案例，为临床科室提供参考。

2. 定期召开病案质控会议，总结经验，分析问题，推动医疗服务质量持续提升。

六、存在问题及改进措施1. 存在问题：部分医务人员对病案书写规范认识不足，病案书写质量有待提高。

改进措施：加强病案书写规范培训，提高医务人员对病案书写重要性的认识；加大对病案书写质量的监督检查力度。

2. 存在问题：病案质控工作信息化程度不高，影响质控工作效率。

改进措施：继续推进病案电子化，完善病案质控系统，提高质控工作效率。

总之，2023年我院中医病案质控工作取得了一定的成绩，但仍存在一些不足。

在新的一年里，我们将继续加强病案质控工作，不断提高医疗服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

2021年中医病历书写基本规范2021年中医病历书写基本规范第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

在书写过程中，应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。

要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

上级医务人员有修改下级医务人员书写的病历的责任。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。

患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。

入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。

舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。

起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。

体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。

伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。

心肺未见明显异常。

腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。

双肾区无压痛及叩击痛。

脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。

神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。

望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。

闻诊：无特殊异味。

切诊：脉弦紧。

专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。

门诊资料：暂缺。

初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。