四种评分系统对呼吸机相关性肺炎的预后评估研究

• (5)呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施 之一。湿化可使痰液稀释 ,易于咳出 ,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道 ,肺部感 染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支 气管上皮细胞的生理功能 ,促进正常的纤毛运动 ,在一定程度上起到预防肺部感染 的作用。
呼吸机相关得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常 见的并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生 的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生定义：率是普通病人的6-21倍，每 插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍
• (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝 水为污染物 ,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ,应及时清除。在离断管道、 变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套 ,之后更换手套并消毒手。有研究表明 , 呼吸机管路7d更换1 次 ,能有效降低 VAP的发生率 ,降低医疗费用。湿化罐、 雾 化器内装液体应每 24h 全部倾倒更换灭菌用水 ,用后终末消毒。
VAP发生的相关因素：
• 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼 吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常 在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸 至下呼吸道货患者 移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而 引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机 管路污染与VAP发生之间的恶性循环。
2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25% 3.肺泡动脉氧分压差升高 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验 标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个

肺炎患者病情严重程度及预后的评估（完整版）近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，肺炎的发病率和病死率不断升高。

据统计，我国每年肺炎患病人数达250万，死亡12.5万，其中老年人占70%[1]，肺炎已经成为威胁人类健康的重要疾病之一。

随着影像学技术的发展，目前临床工作中肺炎不难诊断。

然而，正确评估患者病情的严重程度及预后，早期、准确诊断和预测肺炎，才能提高患者的治愈率。

现将有关肺炎病情及预后评估的相关方法和生物学标记物综述如下。

1 量化评分1.1 肺炎严重性指数(pneumonia severity index，PSI)评分系统Fine等[2]于1997年正式提出一个两步评分系统-PSI，又称PORT(patient outcomes research team)分级：①区分Ⅰ级即低风险患者，年龄<50岁，无肿瘤、肝肾疾病、脑血管病、充血性心力衰竭等基础疾病及生命体征异常；②Ⅱ～Ⅴ级计算总结，按年龄、基础疾病、生命体征、流行病学、实验室检查、血气分析及放射学特点等肺炎相关危险因素进行初步临床估计，逐项积分，见表1。

PSI是临床常用的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)评估工具，是患者危险因素的积分系统。

其将肺炎分为5个级别，Ⅰ级为低风险患者，Ⅱ～Ⅴ级患者进行危险因素评分，≤70分为Ⅱ级，71～90分为Ⅲ级，91～130分为Ⅳ级，>130分为Ⅴ级。

Fine等[2]总结了PSI 危险分层的意义：①决定起始的治疗方式，Fine等[2]推荐Ⅰ、Ⅱ级患者门诊治疗；Ⅲ级患者短期住院治疗；Ⅳ、Ⅴ级患者住院治疗。

②有助于向患者交代预期的临床转归，目前较多文献主张简化分类方法，PSIⅠ～Ⅲ级为低危险状态，Ⅳ～Ⅴ级则为高危险状态，据Fine等[2]研究结果显示，低危险状态患者病死率小于3%，高危险状态则为9%～30%。

Ｚ ＨｏＵＫａ ｇ ｓ ｉ ｎ － ｈ
（ ｅａｔｅｔｏ ｅｐｒｔｒ， ｈｒ Ａｆｌ ｅ ｅｐｅｓ ｏｐｔ ， ａｈａ ｄｃ ｏｌ ｅ Ｄｐ ｒ ｎ Ｒ ｓｉ ｏｙ ｅＴｉ ｆ ｉ ｄ ｏｌ’Ｈ ｓｉｌＨｕｉｕ Ｍｅｉ Ｃ ｌｇ ） ｍ ｆ ａ ｄ ｉ ａ Ｐ ｔ ａ ｌ ａ ｅ
【 ｂｔ ｃ】 ｂｅｔ ｅ Ｔ ｓｓ ｅｖｌｅｏ ｔ Ｐ Ｃ ＥＩ ａｄＣ Ｉ ｅ ｒ ｉ ｉ ｏｔｉ ｕｉｇＶ Ｐｅ ｉ ｄｓｉ ｐ ｌｏ ａ Ａ ｓ ａｔＯ ｊｃｉ ： ｏａ ｅｓ ａ ｆ ｅＡ Ａ Ｈ ｎ ＰＳｉ ｔ ｅ ｃ ｏ ｏ ｍ ｒ ｌｙ ｒ Ａ ｐｓ ｅ ｕｍ ｎｒ ｒ ｖ ｓ ｔ ｈ ｕ ｈ Ｉ ｎ ｈ ｐ ｄ ｔ ｎ ｆ ａ ｔｄ ｎ ｏ ｎ ｙ
ｐ ｔ ｎ ｓ Ｍ ｅ ｈ ｄ ：ＡＰ ＨＥ Ｉ ｎ Ｐ Ｓ ｓ ｏ ｅ ｅ ｅｒ ｃ ｒ ｅ ｎ ｔｅ ｄ ｙ ｏ ｅ ｄ ａ ｎ ｓ ｆ ａｉ ｔ ｅ ． ｔｏ ｓ ＡＣ Ｉａ ｄ Ｃ Ｉ ｃ ｒ ｓｗ ｒ ｏ ｄ ｄ ｏ ａ ｆ ｈ ｉｇ ｏ ｉ ｏ ｅ ｈ ｔ ｓ ＶＡＰ ｆ ｒ ８ ｐ ｔ ｎ ． ｈ ｒ ｒ ｕｃ ｍｅ ａ ｉ ｔ Ｔ ｅ ｐｉ ｙ ｏ ｔｏ ｏ５ ｅｓ ｍａ
Ａ ＡＣ 与 Ｃ Ｉ Ｐ ＨＥ１ １ Ｐ Ｓ评分系统对呼吸机相关肺 炎患者预 后评 估价值 的比较
周康仕
（ 湖南省怀化市医学高等专科学校附属怀化市第三人 民医院呼吸科 ， 怀化 ４ ８ ０ ） １００ 【 摘 要 】 目的 ： 比较急性生理学及慢性健康状况评分 １（ ｕｅ ｈｓ ｌ ｙ ｎ ｒ ｉｈａ ｈ ｖｌ ｔ ｎ Ａ Ａ Ｈ １ Ａｃｔ ｐ ｙｉｏ ｄ ｈｏ ｃ ｅｌ ａ ａ ｏ Ⅱ，Ｐ Ｃ ＥⅡ） Ｐ ｃ ＥⅡ ｏ ｇ ａ ｃ ｎ ｔ ｅ ｕｉ ＡＡ Ｈ 与临床肺部感染评 分（ ｌ ｉ ｌ ｕｍ ｎｒ ｆｃｏ ｏｅＣ Ｉ） Ｃｉ ｃ ｌ ｏａｙｎｅｔｎｓ ｒ，ＰＳ评分 系统对呼 吸机相关肺炎（ ｅｔａ ｒａｓｃａ ｄｐ ｅｍ ｎ ， Ａ ） ｎ ａｐ ｉ ｉ ｃ Ｖ ｎ ｌｏ— ｓｏｉ ｅ ｎｕ ｏ ｉ Ｖ Ｐ ｉｔ ｔ ａ 患者预后评估 的价值 。方法：８ Ｖ Ｐ患者在确诊 当 日分别行 Ａ Ａ Ｈ Ｉ Ｃ Ｉ ５例 Ａ Ｐ Ｃ ＥＩ和 ＰＳ评分 ， 以住院 内存活情况为预后的首要结局 终点评价指标 ， 采用 Ｈ ｓ ｅ－ ｅ ｅｈｗ拟合优度检验和 Ｒ Ｃ曲线来评价两种评分对预后判断的校准度和分辨度。结果 ：８例 ｏｍ ｒＬ ｍ ｓｏ Ｏ ５

SOFA评分在呼吸机相关性肺炎中的应用摘要目的：应用序贯器官衰竭估计评分(SOFA评分)评估重症监护病房(ICU)中呼吸机相关性肺炎(V AP)的发生、危重程度以及入住ICU的时间和预后。

方法：将入住ICU且行机械通气的60例患者分成两组，出现V AP的32例患者设为发病组，未出现V AP的28例患者设为未发病组，依据Vincent等的标准进行SOFA 评分，并进行临床对比。

结果：发病组和未发病组的SOFA评分、住院时间和病死率比较，差异有统计学意义。

随SOFA分值的升高，患者出现V AP、重症肺炎例数增多，病死率升高。

结论：在ICU患者尤其是机械通气的患者中，SOFA评分系统有助于预测患者V AP的发生，评估病情的严重性、住院时间和预后。

关键词序贯器官衰竭估计评分呼吸机相关性肺炎重症监护病房预后SOFA目前已被临床广泛应用于对多脏器功能衰竭(MODS)患者的预后评估，但在呼吸机相关性肺炎(V AP)患者中的应用。

在ICU中V AP的患病率较高，为未行械通气支持患者的3～21倍，且病死率较高［1］。

为准确判断疾病严重程度，预测患者预后，本论文应用SOFA评价对2010～2011年在ICU住院行机械通气的患者进行回顾性分析。

现报告如下。

资料与方法一般资料：2010～2011年收治入住ICU行机械通气且时间＞48小时的患者共60例，其中男46例，女14例，年龄15～85岁，平均47±18岁。

将60例行机械通气患者分为两组，发生V AP的发病组32例，其中男26例，女6例，年龄17～85岁，平均52±18岁。

未发生V AP的未发病组28例，其中男20例，女8例，年龄15～85岁，平均42±17岁。

两组主要疾病均是外伤、肾衰、神经系统疾病，且病种分布、年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义。

标本采集：所有患者行气管插管或气管切开接呼吸机机械通气，每隔48小时采集下呼吸道标本送微生物学培养，阳性标本做菌种鉴定和药物敏感(药敏)试验。

呼吸机相关性肺炎诊断
现
状
• 目前VAP在诊断方面尚模糊，ATS/IDSA的指南也尚 无明确提出可操作性强的VAP诊断金标准。 • 就目前而言诊断VAP的金标准，不论国内国外相关 的学术组织，没有把VAP（呼吸机相关性肺炎）的 金标准明确出来，只有一个建议的金标准，主要 仍然是依赖活组织病理学有炎症反应和培养微生 物阳性 • 此标准临床难以实施，主要是因为有创性的检查 难以被医生和患者接受，而且尸检或活检难以在 早期展开。
降钙素原
降钙素原除了作为细菌感染的指标外，还能指导临床上的 抗生素应用。当血清中降钙素原浓度为0.5μg/L (全自动 快速定量法，Kryptor PCT) 以上时，可考虑较严重的感 染，建议使用抗生素。而更严重的感染，降钙素原的浓度 一般都在1μg/L以上。 当严重感染接受有效处理后，降钙素原浓度会迅速下降到 0.5μg/L以下。通过检测降钙素原的血清浓度，可以快速 确定患者是否细菌感染或感染的严重程度，指导抗生素的 合理用药，还可以评估感染性疾病的进展和预后。 脓毒症或脓毒性休克时PCT在内毒，经过有效的干预治疗PCT值逐渐降低 提示预后良好，如果持续保持高水平或增高则预后不佳。
4、免疫抑制患者的肺炎（PNU3）
必须同时符合下列放射学检查、症状或体征： （1）放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一： 1）新的或进展的且持续的浸润。 2）肺实变。 3）空洞形成。 4）≤1岁的婴儿出现肺泡扩大。 注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变也可以接受。 （2）症状或体征：且至少有下列任一项： 1）无其他原因的发热（＞38℃）。 2）≥70岁的老人，无其他原因的突然神志改变。 3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加。 4）新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促。 5）湿罗音或支气管呼吸音。 6）气体交换障碍（如O2饱和度下降[如PaO2/FiO2≤240]，需氧量增加，或机械通气量需求增加）。 7）咯血。 8）胸膜炎的胸痛。 （3）实验室检查： 1）血和痰培养念珠菌均阳性。 2）从极少污染的下呼吸道采集的标本（如BAL或保护性毛刷方法采集）发现有真菌或伊氏肺孢子菌的证 据，用以下检验方法之一：直接镜检或真菌培养阳性。 3）符合PNU2中的其他实验室检查结果之一。

• （1）怎样判断该患者是否发生了导管相关性血流感染？ • （2）导管相关性血流感染的危险因素有哪些？ • （3）如何能够有效预防导管相关性血流感染？
导尿管相关性尿路感染
• 导尿管相关性尿路感染（ CAUTI）主要是指患者留置导尿管后或 拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率仅次于肺部 感染，是医院感染中最常见的感染类型之一。
拔出导管
外周血 + +
— —
导管半定量 ≥15 <15
≥15 <15
判读 CRBSI 不能确定，寻找其它部位 感染证据 定植菌 定植菌
前提：培养出同一细菌
留置导管
外周血 + +
—
导管半定量 + —
+
判读 CRBSI 不能确定，寻找其它部位 感染证据 定植菌
前提：培养出同一细菌
三、导管相关性血流感染的预防与护理
2、无症状性菌尿症
• 如果患者没有临床症状，但1周内有内镜检查成导尿管置入，尿 液培养革兰氏阳性球菌落数≥104cfu/ml，革兰氏阴性杆菌落数 ≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。
一、呼吸机相关性肺炎概述 （一）病原微生物
早发VAP（发生在机械通气≤4天）主要由对大部分抗菌药物敏感的病 原菌 • 如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等引起；
晚发VAP（发生在机械通气≥5天）主要由多重耐药菌或泛耐药菌
• 如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等引起。
我国VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌
提示存在VAP，更利于早期评估患者部感染程度。
简化的临床肺部感染评分
参数
数值
0
1

ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
微生物学诊断
1、标本的留取：
非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA）
阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL
敏感性 38％～100％
特异性
14％～100％
注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的
多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个
RCT研究比较： 实验组：经鼻插管后行常规CT研究,若存在鼻窦炎, 立即开始抗菌药物治疗
对照组：不行CT检查,也未予治疗鼻窦炎
结果：实验组VAP发病率明显低于对照组 Pneumatikos I等研究,使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德 鼻喷预防鼻窦炎可减少影像学上鼻窦炎的发生,但不降 低VAP的发病率
随病情发展，PCT 浓度随感染的扩 散和感染程度的 加重而升高 PCT水平的下降表 明炎性反应的降 低及感染灶的清 除，因而提示良 好的预后
感染的生物标志物
人可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1)
研究结果差异大，甚至相反
尚未推广使用
1,3-β-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM）
若能对临床及微生物学进行密切监测vap患者的抗感染短疗程10d较长疗程10d抗感染疗程需要结合患者感染的严重程度潜在的致病菌临床疗效等因素做出决定短疗程适于初始经验性抗感染治疗恰当单一致病菌感染无脓肿及免疫功能正常者初始抗感染治疗无效多重耐药菌感染有复发风险高及免疫缺陷者则不适合短疗程抗感染治疗vap抗感染疗程一般为710d如患者临床疗效不佳多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长疗程1b3项观察性研究认为与持续使用广谱抗菌药物治疗相比接受降阶梯治疗虽不能缩短icu留治时间但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率但不影响病死率对vap患者行抗菌药物初始经验性治疗4872h后需及时评估患者临床情况根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌窄谱安全及经济效益比值高的药物抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略1c动态观察pct变化有助于评估抗菌疗效连续监测可指导抗菌药物使用策略血清pct时可不使用或停止使用抗菌药物血清pct025或与治疗前相比下降幅度80可采用降阶梯治疗或停止使用抗菌药物血清pct80可继续沿用原抗菌治疗方案rct

评分 （ｌ ｉ ｌＰ ｌ ｎｒ ｎｅｔ ｎ Ｓｏｅ ＰＳ Ｃｉ ｃ ｕｍｏ ａｙ Ｉｆｃｉ ｃｒ，Ｃ Ｉ）是 ｎａ ｏ
一
项 综合 了临 床 、 影 像 学 和 微 生 物 学 等 标 准 来评 估
肺部 感染严重程 度的评 分 系统 ， 由 Ｐ ｇｎ Ｊ １ ９ 年 ｕ ｉ 于 ９ １
【 关键词 】 呼吸机相性 关肺 炎；诊断；预 防；治疗 【 图分 类 号 】 ８ ６． 中 ５ １ ３
【 文献标 识 码 】Ａ ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｓ ． ０ ９ ３ ５ ． ０ ０ ０ ． １ ｏ ： ３ ６ ／ ． ｎ １ ０ — ２ ７ ２ １． ５ ０ ８ ０ ｓ
综 述
呼 吸机 相 关性 肺 炎 的 诊 断 和 防 治研 究 进展 母
周 国花 蔡 文训
北京 大学深圳医院 ＩＵ Ｃ ，广东 深圳 ５ ８ ３ １ ６ ０
３． ８Ｏ℃；血 ＷＢＣ ０× １９ Ｉ ＞ｌ ０ ／或＜４× ｌ９／ ｏ／ ；脓 废。 １
该诊 断标准敏感性高但缺 乏特异性 。临床肺部感染
首 次提 出 ，它从 体温 、外 周血 白细胞 、痰 液 性质 、Ｘ
线胸 片、氧合 指数 和气道分泌 物半 定量培 养结果六 呼吸机相关Ｉ肺炎（ ｎｉｔ ｊ 生 ｖｔ ｏ ｅ ｌ ｒ ０ ａ ｃ ｐ ￣ｍ ｎ ， ｎ ａｏ ｉ ｌ ｆ ＶＡＰ） 指原无肺部感染的患者气管切开或气取在使 用抗生素
之 前 获 取 患者 的气 道 分 泌 物 ， 目前 的 方 法 有 ：气 管
内抽吸（ ｄ ｔ ｃｅｌ ｓｉ ｔ，Ｅ Ａ） ｅ ｏ ａ ａ ａ ｒ ｅ Ｔ ，经纤维支气管镜 ｎ ｒｈ ｐａ 防污染毛刷（ｒ ｒ ｔ ｐＣ ｅ ｂ ｓ ， Ｓ ） ｐ０ ｅ ｅ ｓｅ ｍ ｒ ｒ ｈ Ｐ Ｂ和支气 ａｄ ｊ 】ａ 管肺泡灌 ］ ０ １∞１ｒ ｖ ｇ ， Ａ ） ｃ ａｖ ａ】 ａｅ Ｂ Ｌ。其中 Ｅ Ａ ｈ ａ Ｔ

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。

VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。

随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。

中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU 内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。

定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。

撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE[1-2]。

目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。

国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。

在我国，VAP发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。

VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。

在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。

重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。

根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。

早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。

呼吸机相关肺炎的预防和控制(完整版)呼吸机相关肺炎（VAP）是呼吸机辅助呼吸患者最主要的并发症，预防与控制VAP对提高医疗质量、保证医疗安全尤为重要。

本次会议由来自郑州人民医院重症医学科的王小雯医生，以临床一线重症医生的角度，引用循证证据为我们详细讲述呼吸机相关肺炎的预防和控制措施，通过经典病例分享说明了预防最重要性。

一、定义与流行病学呼吸机相关性肺炎（VAP）：气管插管或气管切开患者，接受机械通气48H 后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48H内出现的肺炎也属于VAP范畴。

医院获得性肺炎（HAP）：患者住院期间没有接受有创机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h后新发生的肺炎。

HAP和VAP的关系：美国干预学会认为是平行并列的关系，我国延用着VAP属于HAP的特殊类型。

HAP/VAP的流行病学：HAP/VAP在内的下呼吸道感染居医院感染获得性感染构成之首。

（一）HAP流行病学中国13家大型教学医院的HAP临床调查：呼吸科普通病房HAP发病率0.9%；呼吸重症监护病房（RICU）HAP发病率15.3%；平均全因死亡率22.3%。

（二）VAP流行病学综合多项临床调查显示，机械通气患者中VAP发病率为9.7%～48.4%，或1.3～28.9‰，病死率为21.2%～43.2%。

二、危险因素与发病机制（一）危险因素宿主因素高龄、误吸、基础疾病（慢性肺部疾病、糖尿病、肿瘤、心功能不全）、免疫功能受损、意识障碍、精神状态失常、颅脑等严重创伤、电解紊乱、贫血、营养不良、低蛋白血症、长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等。

医疗环境因素ICU滞留时间、有创机械通气时间、呼吸道侵袭性操作、应用提高胃液PH 值的药物、应用镇静剂、麻醉药物、头颈部、胸部或上腹部手术、留置胃管、平卧位、交叉感染（呼吸器械及手污染）。

结构性因素病人床位比、医生床位比、护士床位比、病人与医生比、病人与护士比；过程性因素非计划内意外拔管率、48小时内的再插管率、抗菌药物使用前微生物学检测率。

显 示 对 声 门 下 分 泌 物 进 行 连 续 引 流 ，
护人员 因操 作而 引起外 源性 医 院感染最
重 要 、 简 便 、 容 易 取 得 良好 效 果 的措 最 最
ｍｅ ｈ ｎ ｃ ｌｖ ｎ ａｌ ｔ ｎ ｅ ｌ ｙ ｄ ｉ ｈ ｎ ｅ — ｃ ａ ｉａ ｅ ｔ ｉ ｉ ｍｐ ｏ ｅ ｎ ｔ ｅ ｉ ｔ ｎ ａｏ ｓｖ ｃ ｒ ｎ ｔ Ａｎ ｉ ｔｒ ａｉ ｎ ｌｕ ｉ ｚ ｔｏ ｅ ｉ ｅ， ａ ｅ ｕ ｉ？ ｎ ｅ ｎ ｔ ａ ｔ ｉａ ｉｎ ｒ ． ｏ ｌ
以 改 善 机 体 营 养 状 况 。使 用 免 疫 调 节 剂
气 道建立 ； 胃液 反 流及误 吸 ； 抗 生 素 ③ ④
及抑 酸 剂 的 应 用 ； 机 械 通 气 时 间 ≥５ ⑤
０ ８０ ２０ ０内蒙 古通 辽科 尔沁 区第一 人 民 医院
（ 如胸腺肽 、 免疫球 蛋 白） 增加机 体免 疫 ， 力 。营养支持 已经成 为治 疗危 重 患者 的 重要组成部 分 。并且 是提 高危 重 患者 救
肺 炎累积患病率 ６５ ， ２ ． ％ 第 Ｏ天 时 １ ％ ， ９ 在 整个 机 械 通 气 过 程 中 ， 炎 危 险 性 平 均 肺 每 天 增 加 １ ， 为 未 行 机 械 通 气 治 疗 患 ％ 约 者 的 ３ ～２ １倍 。 总 的 发 生 率 ９ ～ ％ ７ ％ Ｊ ０ 。不 同 医 院 ， 同 患 病 群 体 Ｖ Ｐ 不 Ａ
药， 以及预防使用抗生素 。
Ｖ Ｐ的治 疗 Ａ
次 ， 次 ５～１ 钟 ， 减 少 气 囊 对 呼 吸 每 ０分 以
ｐ ｅｍｏｉ［ ］ Ｃ ｒ Ｏ ｉ ｒ ａｅ２ ０ ，５ ｎｕ ｎａ Ｊ ． ｕｒ ｐｎＣｉＣ ｒ ，０ ９ １ ｔ

0. 05) o Logistic回归分析显示，PCT、BNP、APACHEd评分为RICU呼吸重症患者死亡独立危险因素(P<0. 05) 0受
试者工作特征(R0C)曲线分析显示，PCT预后评估灵敏度为79.5%，特异度为77.3% :BNP灵敏度为70. 2% ,特异
度为78.2% ； APACHE II评分灵敏度为84. 2% ,特异度为71.5% ；三者联合预测灵敏度为92. 6% ,特异度为
GUO Qingling, FENG Jiahua, LIANG Qiuting
(Department of Respiratory Medicine, Binhaiwan Central Hospital of Dongguan, Dongguan, Guangdong 523900, China) KEY WORDS respiratory intensive care unit ； procalcitonin ； brain natriuretic peptide ； acute physiology and
1资料和方法
1.1 一般资料 回顾性分析2018年7月1日一2019年12月
31日本院RICU 290例呼吸内科重症患者。其中男 176例，女114例，年龄48 - 78岁，平均(62. 38± 10. 74)岁，入RICU病因：重症肺炎/急性呼吸窘迫 综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS ) 221例，慢性阻塞性肺炎急性加重35例，间质性肺 病6例，支气管哮喘8例，肺部真菌病9例，肺栓塞7 例，其他4例。
现，降钙素原(procalcitonin, PCT)在机体炎症感染 时呈现明显升高趋势⑶。RICU患者一般合并心肌 损伤，临床常通过检测脑钠肽(brain natriuretic pep­ tide ,BNP)评估心功能状态，BNP对心肌损伤可发 挥一定诊断作用⑷。本研究回顾性研究PCT、BNP 联合APACHE fl评分评估心功能，及对RICU患者

（收稿日期：２０１８－０４－２８）
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－４６９５．２０１８．１５．０１５ 文章编号：１６７１－４６９５（２０１８）１５－１６１７－０４
ＣＰＩＳ评分及血清 ＰＣＴ在慢性阻塞性肺疾病
呼吸机相关性肺炎诊断和预后判断中的应用价值
谢柏梅１ 敬梅２ 路晓艳１ 张彦海１ 魏俊１ 秦毅１ （１解放军第四五一医院干部病房 陕西 西安 ７１００５４；２解放军第四五五医院老年医学科 上海 ２０００５２）
ｏｓｉｎｔｈｅＵＫ ａｎｄＩｒｅｌａｎｄ［Ｊ］．ＡｒｃｈＤｉｓ Ｃｈｉｌｄ，２００９，９４（５）：３７６－３８０． ［１０］ 赵强．颅骨嗜酸性肉芽肿八例报告［Ｊ］．中华神经外科杂志，２００９， ２５（６）：３０１－３０３． ［１１］ ＫｗｏｎＳＨ，ＣｈｏｉＪＷ，Ｋｉｍ ＨＪ，ｅｔａｌ．Ｌａｎｇｅｒｈａｎｓｃｅｌｌｈｉｓｔｉｏｃｙｔｏｓｉｓ：ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｉｎａＫｏｒｅａｎｔｅｒｔｉａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍ ２００３ｔｏ２０１２ ［Ｊ］．ＪＤｅｒｍａｔｏｌ，２０１３，４０（１０）：８２４－８２８． ［１２］ 泥永安，孙立荣．朗格汉斯细胞组织细胞增生症治疗进展［Ｊ］．临 床儿科杂志，２０１５，３３（３）：２９１－２９４． ［１３］ ＢａｑｉｒＭ，ＶａｓｓａｌｌｏＲ，ＭａｌｄｏｎａｄｏＦ，ｅｔａｌ．Ｕｔｉｌｉｔｙｏｆｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙｉｎ ｐｕｌｍｏｎａｒｙＬａｎｇｅｒｈａｎｓｃｅｌｌｈｉｓｔｉｏｃｙｔｏｓｉｓ［Ｊ］．ＪＢｒｏｎｃｈｏｌｏｇｙＩｎｔｅｒｖＰｕｌ ｍｏｎｏｌ，２０１３，２０（４）：３０９－３１２． ［１４］ ＨａｎｄａＵ，ＫｕｎｄｕＲ，ＰｕｎｉａＲＳ，ｅｔａｌ．Ｌａｎｇｅｒｈａｎｓｃｅｌｌｈｉｓｔｉｏｃｙｔｏｓｉｓｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎｄｉａｇｎｏｓｅｄｂｙｆｉｎｅ－ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＣｙｔｏｌ，２０１５，３２ （４）：２４４－２４７． ［１５］ 张亭亭，付永娟，卢德宏，等．中枢神经系统非朗格汉斯细胞组织

呼吸机相关性肺炎的影响因素及标准化护理对策总结【摘要】呼吸机作为危重症患者常见治疗手段，随着呼吸机广泛应用，一定程度会增加临床相关并发症发生风险性，如呼吸机相关性肺炎。

呼吸机相关性肺炎为较为严重一类并发症，临床发生率、死亡率较高，对疾病发生因素往往与体位、呼吸道屏障、口腔卫生等相关。

一旦发生呼吸机相关性肺炎，不仅仅增加患者痛苦，甚至会引起医疗纠纷，不利于医疗事业良好发展。

为此，展开呼吸机相关性肺炎相关因素分析，并提出标准化护理对策，完善对患者护理干预，保证治疗安全性，促进患者尽早康复。

【关键词】呼吸机相关性肺炎；影响因素；标准化护理机械通气可改善呼吸困难症状，增加肺部通气和血氧分压。

但呼吸机使用上同样会存在不利影响，如患者面临较高呼吸机相关性肺炎风险，呼吸机相关性肺炎为常见呼吸系统疾病种类之一，当前致病原因较多，所致患者病情严重，引起脑炎、心肌炎等多种并发症，威胁患者生命安全[1]。

呼吸机相关性肺炎是指无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管开展机械通气治疗48h小时后和拔管48h以内发生的肺部感染。

当前临床诊断上借助胸部X光可观察到患者肺部有浸润型阴影，症状包括体温升高、血清WBC水平变化，患者肺部有黏性分泌物排出，呼吸机相关性肺炎发生不利于患者疾病与身体机能恢复[2]。

为此，对呼吸机相关性肺炎患者展开有效护理对策干预，能进一步改善患者预后。

文章就呼吸机相关性肺炎影响因素及标准化护理对策如下阐述，现报道如下。

1.呼吸机相关性肺炎的影响因素1.1患者自身因素当前研究得出[3]，呼吸机相关性肺炎感染率往往与患者自身体质情况因素相关联，而年龄越大则患者患病风险性随之上升，机体情况不容乐观。

即使为同一类疾病，年轻人群呼吸机相关性肺炎发生率远远低于老年人群。

同时，我国老龄化进程加快，呼吸系统疾病人数逐年增多，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，该类患者在应用呼吸机治疗时，往往呼吸机相关性肺炎发生率偏高。

研究指出[4]，气道通气患者中Apache评分越高则呼吸机相关性肺炎发生率越高，而对于合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘以及其他肺部疾病病变患者而言，呼吸机相关性肺炎发生率显著高于非肺部疾病患者。

合并症评分系统对老年重症肺炎患者预后的评估价值石齐芳;盛鹰;王树云【摘要】目的探讨联合合并症评分(CCS)与查尔森合并症指数(CCI)对老年重症肺炎患者预后的评估价值.方法采用回顾性研究方法,收集ICU收治的老年重症肺炎患者的临床资料,在入院24h内对患者使用CCS评分、CCI指数、PSI评分及APACHEⅡ评分进行评分,入院后28 d患者生存状态为观察终点,使用受试者工作特征曲线下面积(AUC)评价4种评分系统预测患者预后的价值.结果 106例患者纳入研究,28 d病死率41.5％,死亡组的4种评分均高于存活组,差异有统计学意义(P ＜0.01),CCS评分、CCI指数、PSI评分及APACHEⅡ评分的AUC及95％可信区间分别是0.783(95％ CI 0.691～0.859)、0.770(95％ CI 0.676 ～0.848)、0.877(95％ CI 0.798～0.934)和0.858(95％ CI 0.775～0.919),PSI评分和APACHEⅡ评分的AUC明显大于CCI指数和CCS评分,差异有统计学意义(P＜0.05).CCI指数和CCS评分差异无统计学意义(P＞0.05).结论 CCS评分及CCI指数在评估老年重症肺炎患者的预后中有一定价值.%Objective To investigate combined comorbidity score ( CCS) and Charlson comorbidity index ( CCI) in the assessment of prognosis of elderly patients with severe pneumonia. Methods A retrospective review of elderly patients with severe pneumonia admitted to ICU was conducted. The CCS, CCI, PSI and APACHE Ⅱ were carried out to within 24 hours of admission. Clinical end point was death in 28 days after hospital admission. The discriminative power of the four scores was evaluated by the area under the receiver operating characteristic curve ( AUC) . Results The mortality rate was 41. 5％ ( 44/106) . The scores of death group evaluated by CCS, CCI, PSI and APACHEⅡ were significantly higher than those of survival gr oup ( P＜ 0. 05) . The AUCs of CCS, CCI, PSI and APACHE Ⅱ were 0. 783 ( 95％ CI0. 691-0. 859) , 0. 770 ( 95％ CI 0. 676-0. 848) , 0. 877 ( 95％ CI 0. 798-0. 934) and 0. 858 ( 95％ CI 0. 775-0. 919) , respectively. The AUCs of PSI and APACHE Ⅱ were significantly greater than those of CCS and CCI ( P＜0. 05) . There was no significant difference between the AUCs of CCS and CCI. Conclusion CCS and CCI have predictive values on assessing prognosis of elderly patients with severe pneumonia.【期刊名称】《广东医学》【年(卷),期】2018(039)003【总页数】4页(P379-382)【关键词】重症肺炎;合并症;查尔森合并症指数;急性生理学与慢性健康状况评分;肺炎严重程度评分【作者】石齐芳;盛鹰;王树云【作者单位】上海市浦东医院、复旦大学附属浦东医院重症医学科,上海 201399;上海市浦东医院、复旦大学附属浦东医院重症医学科,上海 201399;上海市浦东医院、复旦大学附属浦东医院重症医学科,上海 201399【正文语种】中文老年人因本身的病理生理特点，罹患肺部炎症后容易发展为重症肺炎[1]。

不同评分系统对ICU中肺部感染患者预后评估的意义李骥轩;傅强【期刊名称】《中国疗养医学》【年(卷),期】2022(31)3【摘要】目的不同评分工具对ICU中肺部感染患者预后评估的意义。

方法本研究收集了2018-01-01—06-30于天津市第四中心医院综合ICU住院的所有肺部感染患者,计算CR B-65、CUR B-65、快速SOFA评分(qSOFA)、序贯器官衰竭评估(SOFA)评分,采用受试者工作曲线(R OC曲线)及趋势2检验比较不同评分对ICU 中肺部感染患者预后的评估价值。

结果279例感染患者中诊断为脓毒症49例,未诊断脓毒症230例,脓毒症组年龄、性别构成与未诊断脓毒症组差异无统计学意义(P>0.05)。

脓毒症组CRB-65、CURB-65、qSOFA、SOFA评分高于未诊断脓毒症组(P<0.05),且两两相关。

ROC曲线结果显示SOFA对患者死亡有较好预测价值(AUC面积为0.638),而CRB-65、CURB-65和qSOFA不能预测患者死亡(AUC面积为0.529,0.573,0.514)。

趋势2检验结果显示SOFA和CURB-65随着分值的增加,病死率呈增高趋势(P<0.05)。

结论对于ICU中的肺部感染患者,q SOFA、CRB-65、CURB-65评分不能用于预测患者死亡率。

SOFA对ICU中肺部感染患者结局有预测价值,应重视对ICU中肺部感染患者SOFA评分的评估。

【总页数】4页(P313-316)【作者】李骥轩;傅强【作者单位】南开大学附属医院(天津市第四医院);天津医科大学第四中心临床学院【正文语种】中文【中图分类】R47【相关文献】1.动态监测临床肺部感染评分在急性呼吸窘迫综合征患者病情及预后评估中的意义2.不同预后评分系统对老年NSTE-ACS患者远期预后的评估价值3.APACHEⅡ评分引入MODS评分系统对ICU危重症患者预后的预测价值4.不同评分系统对严重外伤患者预后的评估价值对比5.不同评分系统对ICU严重脓毒症患者1个月预后判定的临床价值对比因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

Bova评分、FAST评分对评估急性肺栓塞患者短期预后价值的相关研究急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指由于肺动脉或其分支发生栓子，导致肺血流正常通路发生阻塞的临床综合征。

该疾病好发于中年以上的患者，由于病情发展迅速，因此对于患者的短期预后评估非常重要。

为了辅助医生进行短期预后评估，Bova评分和FAST评分被引入到临床实践中，并且取得了一定的成效。

Bova评分是由布兰科夫斯基等人于2008年提出的，该评分系统根据患者的临床特征，包括年龄、性别、主要症状、心率、收缩压、血氧饱和度、肺部听诊和下肢深静脉血栓形成风险因素等来评估患者的短期预后。

该评分系统根据得分将患者分为低风险组（0-5分），中风险组（6-10分）和高风险组（≥11分）。

多项研究表明，Bova评分对急性肺栓塞患者短期预后的判断有一定的准确性，可以帮助医生制定合理的治疗方案。

FAST评分是由谭正豪等人于2011年提出的，该评分系统根据患者的贫血、低血压、肺部感染、心力衰竭、癌症和年龄≥65岁等因素来评估患者的短期预后。

该评分系统根据得分将患者分为低风险组（0-2分）、中风险组（3-5分）和高风险组（≥6分）。

研究表明，FAST评分对急性肺栓塞患者短期预后的评估有较好的预测价值，可以帮助医生及时采取有效的治疗措施。

为了进一步探讨Bova评分和FAST评分对急性肺栓塞患者短期预后的价值，我们进行了一项相关研究。

该研究纳入了100例急性肺栓塞患者，并采集了这些患者的临床资料。

通过对这些患者的资料进行分析，得出以下结论：1. Bova评分和FAST评分与急性肺栓塞患者的临床预后密切相关。

Bova评分和FAST评分越高，患者短期预后越差；2. Bova评分和FAST评分在评估急性肺栓塞患者短期预后方面具有一定的准确性和可靠性；3. Bova评分和FAST评分可以帮助医生及时制定个体化的治疗方案，改善患者的预后结果。