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2021256非缝扎背深静脉复合体的筋膜内前列腺根治术对病人术后勃起功能的影响马进华1，魏红兵1，李先林1，陈德红2作者单位：1湖北省第三人民医院（湖北省中山医院）泌尿外科，湖北武汉430030；2湖北文理学院附属医院、襄阳市中心医院泌尿外科，湖北襄阳441021通信作者：陈德红，男，副主任医师，研究方向为泌尿系统疾病诊断与治疗，Email：基金项目：湖北省自然科学基金（WJ2015Q002）摘要：目的探讨非缝扎背深静脉复合体（DVC）的筋膜内前列腺根治术对病人术后勃起功能的影响。
方法回顾分析2017年1月至2018年6月湖北省第三人民医院和襄阳市中心医院诊治的50例前列腺癌病人临床资料，根据手术方法分为缝合DVC组（27例）和非缝合DVC组（23例），比较两组病人术中出血量、手术时间、切缘阴性率、术后1月控尿功能恢复及术后勃起功能差异。
结果非缝合DVC组和缝合DVC组术中出血量［（117.21±9.37）mL比（115.33±10.51）mL］、手术时间［（202.11±10.23）min比（199.16±9.76）min］、切缘阴性率（91.3%比88.9%）、术后12月前列腺特异性抗原（PSA）［（0.69±0.15）μg/L比（0.71±0.12）μg/L］、术后1月控尿功能恢复（78.3%比70.4%）差异无统计学意义（P>0.05）。
非缝合DVC组术后6月及12月的IIEF-5评分［（10.35±1.36）和（16.15±2.41）］和勃起功能恢复率（52.2%和69.5%）优于缝合DVC组术后6月及12月的IIEF-5评分［（9.43±1.15）和（14.78±2.33）］和勃起功能恢复率（25.9%和37.1%）（P<0.05）。
结论非缝扎DVC技术在腹腔镜下筋膜内前列腺根治术中安全有效，有利于病人后期性功能恢复。
对于早期局限性前列腺恶性肿瘤，根治性切除术是指南推荐的治疗方法［1］，腹腔镜下根治性切除已成为开放手术的替代方案，具有精细操作、创伤小、术后并发症少等优点，腹腔镜手术中，前列腺肿瘤的大小将直接影响手术效果，由于局限性前列腺肿瘤患者初始症状不明显，待出现临床症状时前列腺体积已明显增大，为后续的治疗带来极大困难。
前列腺体积被认为是术后不良并发症和肿瘤复发的预测因素［2］，大体积肿瘤将导致手术视野受限、操作空间狭小，影响操作，增加手术难度［3］。
本文旨在通过报道1例巨大罕见前列腺孤立性纤维性肿瘤的同时分享腹腔镜下处理大体积前列腺肿瘤的相关诊疗经验。
1材料和方法1.1临床资料患者男性，67岁，2023年1月因“突发排尿困难半天”由社区卫生服务中心转诊我院，给予留置导尿，泌尿系彩超提示前列腺体积增大，形态失常，内见实性低回声包块，大小7.9cm×6.7cm×7.4cm ，边界可见，内部回声明显不均，内可探及多发小无回声区，考虑前列腺体积增大伴实性占位，遂收入院治疗。
直肠指检：前列腺可触及一巨大质硬结节，触感似橡胶球，质韧，中央沟消失，无法触及边界，大小无法估计，指套无染血。
肿瘤指Laparoscopic radical resection of large (223g)solitary fibrous tumor of the prostate:a case reportLIAO Jiajing 1,LIU Xiaohua 2,DU Wei 1,GUO Kai 1,XU Yawen 11Department of Urology,Zhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510282,China;2Shayuan Street Community Health Service Center,Guangzhou 510280,China摘要：目的报告1例完全腹腔镜下根治性切除净质量223g 的罕见前列腺孤立性纤维性肿瘤，并分享腹腔镜下处理大体积前列腺肿瘤的相关诊疗经验。
•专家论坛.浅谈经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术的关键点及操作技巧邢念增※宋黎明(首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京100020)前列腺癌在欧美是最常见的恶性肿瘤之-，从2008年起已成为我国泌尿系统发病率最高的肿 瘤。
根治性前列腺切除术是治疗局限性前列腺癌 (Ti期）最有效的方法。
在美国，70%的前列腺癌根治术是采用机器人辅助的腹腔镜手术，只有10%是传统腹腔镜手术。
在我国，由于受仪器 设备及经济条件限制，腹腔镜根治性前列腺切除术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)是 §前我国的主流术式。
该手术具有微创、出血少、术后 恢复快等特点。
但由于L R P手术并发症相对较 多[1]，因此对术者技术要求比较高，一些同行对前 列腺的解剖及手术思路不是非常清楚，很多即使 有一定腹腔镜手术经验的泌尿外科医生也难以顺 利完成LRP。
笔者自2006年至今，完成400余例经腹膜外 腹腔镜前列腺癌根治术，积累了一定经验。
手术 时间在50 ~ 100分钟，术中失血量大多控制在100m l以内。
术后肿瘤学指标、控尿及性功能均取 得满意效果[2]。
现就自身体会，结合相关文献，将 手术的关键点及操作技巧与读者讨论和分享。
对前列腺癌根治术而言，要注重三个方面的 内容:①肿瘤尽量切干净;②尽早恢复尿控功能;③对合适的病人保留性神经，术后恢复性功能。
为便于熟悉操作步骤，作者编了一个手术口诀: “根治前列腺，解剖是关键。
两端两面两韧带，编 个口诀记下来。
上下分离找界面，左右处理莫图 快。
前面剔脂肪，后面护直肠。
为了控尿好，尿道 尽量长。
肿瘤切干净，再当男儿郎。
”下面就按这个思路介绍一下LRP的手术经验与体会。
首先结合腹腔镜手术回顾一下前列腺的解剖。
前列腺位于盆腔，其前面覆盖一层脂肪结缔 组织，后面与直肠毗邻，上端为膀胱，下端为尿生 殖隔。
前列腺前面及前外侧覆盖两层筋膜，外面 的是提肛肌麵，紧贴前列腺的为前列腺筋膜，两 层筋膜之间的间隙称之为筋膜间隙，阴茎勃起神 经及半随的动静脉组成的申经经管束（neurovascular bundle,NVB)就走行在此间隙内。
第二节腹腔镜根治性前列腺切除术一、概述美国Schuessler等于1991年完成了首例经腹腔途径的腹腔镜根治性前列腺切除术，随后在1997年报道了总共9例手术的经验。
他们认为腹腔镜根治性前列腺切除术存在诸多技术难题，如术中控制背深静脉丛、前列腺尖部的分离以及膀胱尿道吻合等都非常困难，结果导致平均手术时间长达9.4小时之久；据此他们认为该技术和开放手术相比没有任何优势可言。
1998年，法国Guillonneau和Vallancien将这项技术加以改进和标准化（Montsouris 技术），使其能在3～4个小时内完成，并推动了这项技术在欧洲其他几个医疗中心的使用。
1999年，德国Rassweiler又创立了一种新的经腹腔途径的腹腔镜根治性前列腺切除术，它不象Montsouris 技术那样首先分离精囊，而是仿照经典的开放根治性前列腺切除术，首先进入Retzius 间隙，离断尿道，逆行分离前列腺后外侧；然后再离断膀胱颈部，进而分离精囊和输精管（Heilbronn技术）。
1997年，美国Raboy报道了1例经腹膜外途径的腹腔镜根治性前列腺切除术，这项技术被Bollens进一步发展完善。
腹腔镜根治性前列腺切除术经过十余年的发展完善，其关键技术已趋于标准化。
来自多中心数千例的研究报道显示，腹腔镜根治性前列腺切除术保持微创优势的同时，能达到和开放手术相同的治疗效果。
经腹腔途径的腹腔镜根治性前列腺切除术有多个技术流派，即法国Moutsouris技术（表一）、德国Heilbronn技术（表二）以及美国Cleveland技术（表三）等。
美国Cleveland技术还可经腹膜外途径完成，除气腹制备步骤与经腹腔途径不同外，其他关键步骤均相同。
经腹膜外途径的法国Creteil技术和Brussels技术等都大致与经腹膜外途径的美国Cleveland技术相似，仅个别细节稍有不同。
图6-2-1 法国Moutsouris技术的套管放置位点示意图图6-2-2 德国Heilbronn技术的套管放置位点示意图图6-2-3 美国Cleveland技术套管放置位点示意图表一：法国Moutsouris 技术制备气腹和放置套管手术步骤Veress 气腹针技术制备气腹；脐下放置10mm 套管用于腹腔镜；McBurney点放置10mm 套管，并连接气腹机；右腹直肌旁平脐水平放置5mm 套管；左髂前上棘与脐连线中点放置5mm 套管；脐与耻骨联合中点放置5mm 套管（图6-2-1）。
