第十七章中枢兴奋药
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◆掌握尼可刹米、洛贝林、贝美格的临床应用及主要不良反应。
◇理解咖啡因、尼可刹米、洛贝林、贝美格的作用机制和体内过程。
◈了解中枢兴奋药的概念，各类药物的分类及药名。
课前案例
男，五岁，因感染性肺炎伴呼衰来医院就诊。
医生给二甲弗林8mg加入5%葡萄糖注射液静脉滴注，用药后患者出现惊厥。
思考：患者为什么会产生惊厥？应用二甲弗林应注意什么？
中枢兴奋药（central stimulants）是能提高中枢神经系统机能活动的一类药物。
根据其主要用部位可分为二类：①主要兴奋大脑皮层的药物，如咖啡因等；
②主要兴奋延脑呼吸中枢的药物，又称呼吸兴奋药，如尼可刹米等；
第一节主要兴奋大脑皮层的药物
咖啡因
咖啡因（caffeine,咖啡碱）为咖啡豆和茶叶的主要生物碱。
此外，茶叶还含茶碱（theophyline），均属黄嘌呤类，药理作用相似，但咖啡因的中枢兴奋作用较强，临床主要用作中枢兴奋药；茶碱的舒张平滑肌作用较强，主要用作平喘药。
【药理作用】
咖啡因对大脑皮层有兴奋作用，人服用小剂量（50～200mg）即可使睡意消失，疲劳减轻，精神振奋，思维敏捷，工作效率提高，因此咖啡和茶叶早已成为世界性的兴奋性饮料成分。
较大剂量时则要直接兴奋延脑呼吸中枢和血管运动中枢，使呼吸加深加快，血压升高；在呼吸中枢受抑制时，尤为明显。
中毒剂量时则尚兴奋脊髓，动物发生阵挛性惊厥。
咖啡因可直接兴奋心脏、扩张血管（冠状血管、肾血管等），但此外周作用常被兴奋迷走中枢及血管运动中枢的作用所掩盖，故无治疗意义。
此外，咖啡因还可舒张支气管平滑肌、利尿及刺激胃酸分泌。
近报道称治疗量咖啡因和茶碱能在体内竞争性拮抗腺苷受体，又知腺苷有镇静、
抗惊厥及收缩支气管平滑肌等作用。
这提示咖啡因的中枢兴奋及舒张支气管平滑肌的作用与其阻断腺苷受体之效有关。
【临床应用】
咖啡因主要用于对抗中枢抑制状态，如严重传染病、镇静催眠药过量引起的昏睡及呼吸循环抑制等，可肌内注射苯甲酸钠咖啡因。
此外，咖啡因还常配伍麦角胺治疗偏头痛；配伍解热镇痛药治疗一般性头痛。
此时，它由于收缩脑血管，减少脑血管搏动的幅度而加强以上药物止头痛的作用。
【不良反应】
一般少见，但剂量较大时可致激动、不安、失眠、心悸、头痛；剂量过大也可引起惊厥。
乳婴高热时易致惊厥，应选用无咖啡因的复方解热药。
哌甲酯
哌甲酯（methylphenidate）又名利他林（ritalin），化学结构与具有中枢兴奋作用的感胺——苯丙胺相似。
作用性质也相类似，但交感作用很弱，中枢兴奋作用较温和，能改善精神活动，解除轻度抑制及疲乏感。
大剂量也能引起惊厥。
临床用于轻度抑郁及小儿遗尿症，因它可兴奋大脑皮层使之易被尿意唤醒。
此外，它对儿童多动综合征有效，该病是由于脑干网状结构上行激活系统内去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等递质中某一种缺乏所致，它能促进这类递质的释放。
本药在治疗量时不良反应较少，偶有失眠、心悸、焦虑、厌食、口干。
大剂量时可使血压升高而致眩晕、头痛等。
癫痫，高血压患者禁用。
久用可产生耐受性，并可抑制儿童生长发育。
甲氯芬酯
甲氯芬酯（氯酯醒，遗尿丁）作用于大脑皮质，促进脑细胞氧化还原代谢，增加对糖的利用，提高神经细胞的兴奋性。
对中枢抑制状态患者的中枢兴奋作用更明显。
用于外伤性昏迷、阿尔茨海默病、中毒或脑动脉硬化引起的意识障碍、小儿遗尿症等。
第二节主要兴奋延脑呼吸中枢的药物
尼可刹米
尼可刹米（nikethamide）又名可拉明（coramin），主要直接兴奋延脑呼吸中枢，也可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢，能提高的敏感性，使呼吸加深加快。
安全范围大，过量可致血压升高、呼吸中枢对CO
2
心动过速、肌震颤，甚至惊厥。
临床常用于各种原因所致中枢性呼吸抑制。
对肺心病引起的呼吸衰竭及吗啡中毒所引起的呼吸抑制效果较好，对巴比妥类药物中毒的效果较差。
一般间歇静脉注射给药效果较好。
与碱性药物、金属盐类配伍可发生沉淀。
作用维持时间短，一次静脉注射作用仅持续5～10分钟，必要时可每2小时重复给药一次。
用药期间需密切观察患者的反应，一旦出现烦躁不安、面部及四肢肌肉抽搐、反射亢进时，应立即减量或换药，发生惊厥者可静脉注射地西泮或小剂量硫喷妥钠进行解救。
（考点提示：尼可刹米的临床应用及主要不良反应。
）
二甲弗林
二甲弗林（dimefline,回苏灵）直接兴奋呼吸中枢，作用强于尼可刹米、贝
美格，使肺换气量及动脉PO
2提高，PCO
2
降低。
临床用于中枢性呼吸抑制。
过量
可致惊厥。
静脉给药需稀释后缓慢注射，并严密观察患者反应。
洛贝林
洛贝林（lobeline,山梗菜碱）是从山梗菜提取的生物碱。
它不直接兴奋延脑，而是通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器，反射性地兴奋延脑呼吸中枢。
其作用短暂，仅数分钟，但安全范围大，不易致惊厥。
临床常用于治疗新生儿窒息、小儿感染性疾病引起的呼吸衰竭以及一氧化碳中毒。
剂量较大可兴奋迷走中枢而致心动过缓、传导阻滞。
过量时可因兴奋交感神经节及肾上腺髓质而致心动过速。
（考点提示：洛贝林的临床应用及主要不良反应。
）
贝美格
贝美格（bemegride）又名美解眠（megimide），中枢兴奋作用迅速，维持时间短，用量过大或注射太快也可引起惊厥。
可用作巴比妥类中毒解救的辅助用药。
（考点提示：贝美格的临床应用及主要不良反应。
）
以上中枢兴奋药主要用于对抗中枢抑制药中毒或某些传染病引起的中枢性呼吸衰竭。
它们的选择性一般都不高，安全范围小，兴奋呼吸中枢的剂量与致惊厥剂量之间的距离小。
对深度中枢抑制的患者，大多数中枢兴奋药在不产生惊厥的剂量时往往无效；而且它们的作用时间都很短，需要反复用药才能长时间维持患者呼吸，因而很难避免惊厥的发生。
所以除严格掌握剂量外，这类药物的应用宜限于短时就能纠正的呼吸衰竭患者。
临床主要采用人工呼吸机维持呼吸，因为它远比呼吸兴奋药有效而且安全可靠。
第三节 脑功能恢复药
哌拉西坦
哌拉西坦为是γ-氨基丁酸（GABA ）的衍生物，具有激活、保护和修复脑细胞的作用。
口服后30-40分钟达最大血药浓度，半衰期为4-6小时。
易透过血脑屏障及胎盘屏障。
不能由肝脏分解，大部原形由尿液排出。
能促使脑内ADP 转化为ATP ，改善和提高大脑对葡萄糖的利用和能量的储存。
影响胆碱能神经元兴奋传递，促进乙酰胆碱合成。
可以抵抗物理因素和化学因素所致的脑功能损害，改善学习、记忆和回忆能力。
能抗大脑皮质缺氧，改善由缺氧引起的逆行性遗忘。
用于脑动脉硬化症及脑血管意外所致的记忆和思维功能减退、低智能儿的智力提高，药物及一氧化碳中毒引起的思维和记忆障碍等。
还可用于促进外科手术后昏迷的苏醒。
主要制剂及用法
（高雪） 直通护考 1.中枢性呼吸衰竭时，可选用下列哪一药物（ ）
A.阿拉明
B.尼可刹米
C.酚妥拉明
D.美加明
2.吗啡急性中毒引起的呼吸抑制，首选的中枢兴奋药是（ ） A.尼可刹米 B.咖啡 C.哌醋甲酯 D.山梗菜碱
3.中枢兴奋药主要应用于（ ） A.呼吸肌麻痹所致呼吸抑制 B.中枢性呼吸抑制 C.低血压状态 D.支气管哮喘所致呼吸困难。
