成人股骨头缺血性坏死病因与诊断治疗

股骨头缺血性坏死的早期诊断和中医治疗股骨头缺血性坏死是股骨头内骨组织死亡所引起的病理过程，创伤、激素使用、饮酒以及其他因素等可导致本病，是一种顽固的致残性疾病。

一、早期诊断非创伤性骨坏死起病缓慢，在确定诊断前常有一较长时间的“静息期”。

当患者出现症状而就诊时，坏死病变可能已发展至必须进行植骨或做全髋置换术的程度。

由于本病多发生于年轻人，迫切需要采取措施预防其发生，并尽可能获得早期诊断。

股骨头坏死的早期诊断也是发挥中医临床治疗的重点。

股骨头坏死的病程特点表现为：临床前期，股骨颈骨折、大量长期使用激素、嗜酒等为高危人群；亚临床期，骨髓水肿、局部缺血；临床早期，死骨形成；临床中期，股骨头塌陷，关节软骨碎裂；临床晚期，关节损害，骨性关节炎。

如何早期诊断股骨头坏死一直是国内外骨科界重点研究的课题。

对股骨头坏死的早期诊断有两个途径：一是对高危人群的监测，包括髋关节创伤、因某种疾病而曾经大剂量或长期使用糖皮质激素、酗酒以及与本病发病有密切关联疾病的患者；另一个是对非创伤性股骨头坏死无症状患者的多髋关节诊查。

早期诊断要注意以下几个方面：(1)诊断技术的运用：双髋正蛙位X光平片、CT、MRI、放射性核素扫描(ECT，SPECT)及股骨头动脉的选择性造影数字减影等，其中以MRI和SPECT对早期股骨头坏死诊断的灵敏度最高，达90%～100%。

如没有以上设备，清晰X光片的观察与分析以及定期随诊亦不失为一种简便、实用的方法，许多患者可以通过X片的检查获得早期诊断。

(2)时限的掌握：医生不能无限期地让患者随诊。

随诊多长时间方为合适安全，已有许多学者对此进行了长期观察研究。

根据临床资料的分析，对高危人群在3年内应密切关注。

(3)对不同病因发病率的了解。

创伤、激素等因素导致本病的发病率有所不同。

对不同病因发病率、发病时间以及影像学资料的合理分析与运用，对股骨头缺血性坏死的早期诊断是有裨益的。

近年来国际骨坏死学术界对本病早期处理的有效性基本达成共识，认为对于青年患者的早期诊断有利于采取措施、防止病情加重，至少可以推迟全髋置换的时间与避免多次换髋的弊端；同时还正在积极地寻求早期的内科治疗方法。

带血管蒂髂骨瓣移植在治疗成人股骨头缺血性坏死的进展[关键词] 股骨头健康讯:范忠明 244000安徽省铜陵市人民医院股骨头缺血性坏死是由于各种原因所致股骨头的血液循环障碍，即动脉灌注不足及静脉回流受限，并导致骨内压升高所造成的最终结果［1］。

股骨头坏死后，如未能修复，则进而发生股骨头塌陷，影响髋关节功能。

既往手术治疗方法虽多，但都不能令人满意。

目前，临床较多采用的带血管蒂髂骨瓣移植治疗取得了满意疗效。

现将有关诊断、治疗的文献综述如下。

1 成人股骨头缺血性坏死的病因与诊断病因外伤多为股骨颈骨折及髋关节脱位后，供应股骨头血流中断，其发生率为20%～30%。

若为头下型、粉碎型骨折等不稳定性骨折，股骨头坏死率可高达84%。

非创伤性原因大野［2］报道的原因有:（1）皮质激素治疗后;（2）饮酒;（3）镰刀状细胞贫血病;（4）Gaucher病;（5）骨髓增殖性疾患;（6）凝血机制缺陷;（7）慢性胰腺炎;（8）潜水减压病;（9）放射性损害;（10）系统性红斑狼疮;（11）高尿酸血症;（12）静脉炎。

国人以激素性和酒精性占多数，约达90%。

过去称为特发性是指原因不明，随着研究的深入，称为特发性的病例比例逐渐减少。

诊断早期可以没有临床症状，而仅在X线片上发现。

典型的症状为腹股沟处疼痛，有时可放射到膝部或臀部。

体检，髋关节内旋时疼痛加重。

因影像技术的发展，近年来，股骨头缺血性坏死的早期诊断水平已有很大的提高。

X线表现仍是最为常见的诊断手段。

目前国内外广泛采用Ficat分期法，将其分为四期。

Ⅰ期:无异常X线表现;Ⅱ期:骨囊肿、骨硬化区域、囊肿部位X线透明，代表骨吸收;骨硬化改变见于坏死组织边缘处表现骨修复过程，在坏死骨小梁上形成新骨。

Ⅲ期:新月型，可见某种程度的软骨下骨塌陷或股骨头变扁平。

Ⅳ期:关节间隙变窄，髋臼出现继发性退行病变，包括囊肿、边界内赘及关节软骨破坏［3］。

核磁共振早期诊断最为敏感的手段首推核磁共振成像（MRI），它能反映髓腔组织的坏死及血管改变。

中医辨证分型治疗股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死，中医称之为“骨蚀”，是骨伤科常见的疑难杂症之一。

此病之病理变化不论气血瘀阻，或痰湿内阻，或气虚肾亏，均滞中有虚，虚中有滞，互为因果，致经络不通，筋骨失养。

治宜审证求因分型施治。

一般将其分为瘀滞型、痰阻型和气虚肾亏型。

瘀滞型用复活汤，方中当归、土元、莪术、生山楂、茜草、木瓜活血通络；黄芪、柴胡、枳壳、白术益气除滞；白芍、续断、骨碎补益肝肾，壮筋骨；甘草调和诸药，共奏活血祛瘀、益气通络、强壮筋骨之效。

痰阻型用通阳豁痰汤，方中白附子、制南星豁痰祛邪；当归、丹皮、木瓜、淫羊藿活血通络，温肾助阳；配以黄芪、续断、枳壳、独活、茯苓、茵陈益气健脾，使气机得以通畅，痰湿得以祛除，气旺血活，诸药相伍共奏豁痰通经之功。

气虚肾亏型用益气填髓汤，方中黄芪、党参益气养血；续断、淫羊藿、芡实、杞果、白芍益肝补肾；当归、枳壳、独活、牛膝、土元活血化瘀，通经止痛；甘草补脾益气，调和药性，合而使肝血旺盛，肾精充盈，筋骨得以濡养。

股骨头缺血性坏死多为滞虚并存，气虚恋邪，不能化湿而成痰，不能运血，血行无力而致瘀，经络阻滞，痰湿聚结不化而发病。

故在分型治疗的基础上，常用益气健脾之法，取得良好效果。

无论何型股骨头缺血性坏死均有一种共同的病理特征，即经络受阻、气血运行不畅，最终导致筋骨失养股骨头坏死。

动则使通，药物治疗的同时要配合主动的功能锻炼，适当的功能锻炼是促使股骨头坏死治愈和恢复的重要条件之一。

通过功能锻炼，可以使全身及局部气血畅达，筋脉得以濡养，经络调畅，肌肉强健，髓充骨坚。

现代医学研究也表明，活动可增加局部的血流速度和血流量，可改善局部的缺血状态，促使组织修复和再生，同时又可使药物抵达病所的量增加，增强药物的治疗作用。

一、辨证分型施治1．瘀滞型症状体征：多因外伤所致，见于股骨颈骨折、髋关节脱位等。

表现为负重疼痛，劳累后加重。

查体腹股沟压疼明显，髋关节外展内旋活动受限，“4”字试验阳性。

激呼吸道黏膜。

使已经阻塞的鼻腔和呼吸道状况变得更加糟糕。

戒烟是必要的措施之一。

4　选择正确有效的治疗方法4.1　持续正压通气治疗器械是一个小型空气压缩机,通过软管与一个鼻面罩连接。

入睡时将面罩带好并将机器打开,根据病人的病情不同耐受能力进行压力的调整。

选择一个合适柔和稳定的气压流量,气流通过鼻道送进咽部,气流的压力使咽喉部软组织不会塌陷从而保持气道的通畅。

4.2　配带牙托夜晚将牙托带在口腔中,可防止打鼾,治疗S AS 。

4.3　手术治疗根据手术治疗适应症,选择悬雍垂-软颚-咽成形术,激光辅助悬雍垂-颚成形术等。

关注睡眠质量提高对S AS 的认知。

对有S AS 征兆的人群,进行睡眠质量健康卫生知识宣教。

纠正改善不良生活习惯,选择正确有效治疗方法积极进行防治。

早期诊断早期治疗。

促进人类健康水平不断提高。

参考文献[1]R edline S,Strohl KP .Recognition and consequences of ob 2structi ve sleep apnea hypopnea s yndr ome [J ].Clin Chest M ed,1998;19(1):18-25 作者简介谢月林(63),男,内蒙古武川县医院放射科主治医师。

成人股骨头缺血性坏死的X 线与CT 诊断谢月林(内蒙古武川县医院,内蒙古呼和浩特011700) 关键词:股骨头坏死;囊性变;诊断;CT中图分类号:R816.8文献标识码:B文章编号:1004-2113(2007)06-0512-021　资料与方法1.1　一般资料本组22例股骨头缺血性坏死病例中,男18例,女4例,男性明显多于女性,年龄18～65岁,单侧16例,双侧6例,发病程度不一,其中X 线平片与CT 诊断一致的有18例,24个股骨头,X 线平片表现阴性而CT 显示异常的4例。

发病前曾有外伤史10例,曾有大量应用类固醇激素史3例,长期酗酒5例,无明显原因4例。

非创伤性股骨头坏死作者：王荣崧朱树叶来源：《健康必读·下旬刊》2019年第07期【中图分类号】R274 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2019）07-03--01成人的非创伤性股骨头坏死（Non-traumatic femoral head necrosis，FHN）是股骨头的获得性缺血性疾病，其特征为多因素导致的股骨头供血不足，是当前骨科常见的难治性疾病之一，也是导致下肢残疾的主要原因之一。

最初的表现是局部的，通常是部分坏死，但随着终末期髋关节病的发展，该疾病有可能进展到完全破坏股骨头。

虽然缺乏确诊的流行病学数据，但FHN似乎在30至50岁之间的男性中最常见（1）。

FHN与髋关节发育不良和股骨髋臼撞击一起，三者代表了中年髋关节病的主要原因。

在30%至70%的病例中，坏死是双侧的。

如果不及时治疗，FHN会导致大部分患者出现严重的继发性关节破坏。

目前尚无世界范围内FHN发生的流行病学研究报道。

现有文献主要以某个特定国家、省市或地区的调查结果进行报道，国家层面的大型流行病学研究报道多见于欧美及日、韩等部分发达国家。

在我国，由于目前国内医疗保障体制建设尚不完善，且缺乏全国性的疾病注册登记系统，因此目前尚无法在全国范围内开展相关疾病流行病学调查研究。

根据公布的数据推断，目前我国患病人数已达500万人-750万人，每年新发病例15万人-20万人（2）。

尽管与原发性髋关节病相比，FHN的发病率和患病率较低，但FHN具有显著的经济影响，因为它主要影响年富力强者（高峰年龄为35岁）。

由于这些原因，FHN的早期診断和根据疾病阶段的适当治疗具有特殊的重要性。

目前，FHN的原因和机制尚不完全清楚，但研究人员达到的共识是其涉及多因素过程（3）。

长期皮质类固醇治疗是最常见和最重要的危险因素，如每日剂量为2克泼尼松龙当量或更多，且治疗时间为2至3个月（6）。

在10%至30%的病例中，这是FHN的主要原因（4-6）。

股骨头缺血性坏死的辨证辨病施治一、辨证和辨病临床疗效无不依赖于对疾病明确的认识与诊断，明确疾病诊断是治疗方案可重复性与疗效稳定性的关键。

股骨头坏死的诊断尤其是早期诊断对发挥中医治疗特色具有重要的意义。

基于对股骨头坏死病因、病机的认识，提出了以“瘀血型”为主型，“肾虚型”和“痹证型”为亚型的分类方法，以指导临床的辨证施治。

这一分类方法不仅对股骨头坏死的病理过程进行简单区分，还将现代医学的先进诊疗手段融人中医辨证之中。

根据瘀血程度的不同，结合X线、ECT表现和手术所见将主型“瘀血型”分为以下4型：(1)缺血型：X线表现为大块或全头密度增高，ECT呈现大块“冷区”，是缺血坏死的早期表现，手术所见死骨坚硬，机械强度好，呈“干性”坏死。

(2)郁血型：X线表现为密度减低或呈囊性改变，ECT呈现核素浓集“热区”，手术所见死骨如豆腐渣样，呈“湿性”坏死。

(3)混合型：介于两者之间，ECT呈现大片“热区”中含有相对“冷区”，可以是中期坏死表现。

(4)增生硬化型：X线为股骨头增生硬化、畸形发展，ECT 呈现在头负重区和关节间隙区浓集“热区”，但比郁血型核素浓度低，为晚期表现。

以上4型都存在“瘀血内阻，脉络不通”的共同病理特点，但血瘀的程度各异，其中缺血型最重，死骨坚硬，显示瘀血积聚，已成瘢瘕，硬如坚石；混合型次之；郁血型为最轻，该型髓内压高，静脉回流不畅，死骨与肉芽同在，状如豆腐渣样，说明气滞与血瘀并重。

“瘀血型”下这4型的划分，为中医治疗股骨头坏死提供了更加严谨、更为可靠的依据。

针对股骨头坏死临床症状的具体情况，还提出了在主型“瘀血型”同时伴随的2种亚型：痹证型：多见于长期服用激素伴有免疫性疾病者，如系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等，多由于宿痰内存，久而湿热内蕴，复有脉络瘀滞，筋脉失养，导致骨坏死。

肾虚型：其中又分为肾阴亏虚和肾阳不足两型。

肾阴亏虚是小儿股骨头坏死（Perthe's病）的常见病机，由于肾阴亏损，肾之主骨生髓的功能失司，骨失濡养而发病。

股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死是一种常见的骨髓血液供应不足所引起的疾病。

它主要发生在中年人和老年人身上，给患者的生活和健康带来了很大的困扰。

本文将从病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗等方面对股骨头缺血性坏死进行详细介绍。

一、病因股骨头缺血性坏死的病因尚不十分明确，但是有几个因素被认为与其发病有关。

首先，局部血液循环障碍被认为是其重要病因之一。

这可能是由于血管的狭窄或堵塞，导致血液供应不足。

其次，慢性酒精中毒也被认为是引起股骨头缺血性坏死的重要原因之一。

再者，一些外部因素，如外伤、长期使用激素等，也可以导致股骨头缺血性坏死的发生。

二、病理生理股骨头缺血性坏死的病理生理过程主要包括两个阶段。

早期阶段，由于血液供应不足，股骨头的髓腔内的骨髓组织出现病理性改变，血液循环发生障碍。

随着病情的进展，股骨头内的骨细胞开始死亡，骨骼逐渐坏死。

最终，在骨组织内形成细小的坏死灶。

三、临床表现股骨头缺血性坏死的临床表现可以是多方面的。

首先是髋关节疼痛，这是最常见的症状之一。

这种疼痛通常发生在腰部或臀部，逐渐向下放射到大腿。

其次，患者还可能出现步态异常，活动受限，行走困难等症状。

此外，一些患者还可能出现股骨头圆顶部的局部触痛以及髋关节的压痛等。

四、诊断股骨头缺血性坏死的诊断主要依靠临床症状和辅助检查结果。

医生会根据患者的临床表现和病史进行初步判断，然后进一步进行影像学检查，如X线检查等。

在X线检查中，可以观察到股骨头的形态改变以及骨质的破坏。

此外，磁共振成像（MRI）也是一种常用的检查方法，可以更准确地显示股骨头的病变程度。

五、治疗股骨头缺血性坏死的治疗主要包括保守治疗和手术治疗两种方法。

保守治疗主要包括休息、限制负重、疼痛管理等，旨在减轻疼痛、延缓病情进展。

手术治疗主要包括骨骼保护手术和关节置换手术等，旨在恢复关节功能和减轻症状。

选择何种治疗方法需要根据患者的具体情况来决定。

六、预后股骨头缺血性坏死的预后取决于多种因素，包括病变的阶段、病变的范围、治疗的及时性等。

成人股骨头坏死临床诊疗指南股骨头坏死曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是骨科常见的难治性疾病。

对任何年龄段、任何病理分期的患者，规范的诊疗方案都非常重要。

一、概述（一）定义：股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髓关节疼痛及功能障碍的疾病。

（二）流行病学：我国股骨头坏死的患病率为平原农民IL76/万，城市居民9.57/万，工人7.92/万，山区农民6.29/万，沿海渔民5.531万。

（三）病因及高危人群：股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。

创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、虢臼骨折、能关节脱位、髓部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）；非创伤性股骨头坏死在我国的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期饮酒过量、减压病、血红蛋白病（镰状细胞贫血、镰状细胞血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等）、自身免疫病和特发性等。

吸烟、肥胖等增加了发生股骨头坏死的风险，被认为与股骨头坏死相关。

二、诊断标准参照成人股骨头坏死专家共识及国际股骨头坏死诊断标准制定。

（一）临床特点：多以髓部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛，靛关节内旋活动受限。

常有髓部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。

（二）MRI影像：MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。

表现为Tlwl 局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征”。

（三）X线影像：正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位,通常表现为硬化、囊变及“新月征”等。

（四）CT扫描征象：通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂。

（五）放射性核素检查：股骨头急性期骨扫描可见冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变。

单光子发射计算机断层显像（SPECT）或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度。

成⼈股⾻头缺⾎性坏死或⾮外伤性股⾻头缺⾎性坏死可并发于多种内外科疾病。

本病的发病机制还未完全了解，可以认为下列疾病是股⾻头缺⾎坏死发病有关的⾼危因素。

1.肾上腺⽪质功能亢进或外源性⽪质类固醇增多 临床上常见到系统性红斑狼疮、⽜⽪癣、重型⽀⽓管哮喘等病⼈因长期或间断⼤剂量使⽤肾上腺⽪质类固醇（以下简称类固醇）⽽发⽣股⾻头缺⾎性坏死。

很难确定应⽤剂量及时间与发病的关系。

有类固醇应⽤史者占⼥性病⼈的30%～50%，约50%为双侧性，预后最差，尤以红斑狼疮为甚。

2.酗酒 长期酗酒者股⾻头缺⾎性坏死的发⽣率在10%～20%之间。

这些病⼈中，胰腺炎、脂肪肝、营养不良及忽略的外伤的发⽣率较⾼。

3.减压病（潜⽔病） McCallum对⼯作者进⾏普查，发现⾻坏死的发病率为20%，以后⼜在海军潜⽔员及采集贝类动物潜⽔员中发现本病。

深⽔⼯作时，潜⽔员吸⼊压缩空⽓后，其⾎液及组织中含有⾼浓度氮。

当潜⽔员快速上浮⽽迅速减压时，机体中的氮溶解度迅速降低并释出⽽成游离氮。

⼜因氮易溶于脂肪，故易积聚在富有脂肪的⾻组织内，造成髓内⾎管内外阻塞⽽导致⾻缺⾎坏死。

同样，⾼空飞⾏员从正常⼤⽓压迅速上升⾄低氧环境时，亦可产⽣类似情况。

4.⾼歇病 本病⼜称脑苷脂病，系类脂质代谢紊乱性疾病，为常染⾊体隐性遗传。

主要是状细胞内有⼤量脑苷脂的积储⽽形成⾼歇细胞挤压髓内⽑细⾎管，使髓内⾎供减少或阻断，⾻⼩梁坏死、吸收。

⾻骼病变可见于股⾻下端。

全⾝症状有肝脾肿⼤，⽪肤⾊素沉着，球结膜出现黄斑等。

5.镰形细胞病 是因红细胞结构异常所引起的⼀种遗传性异常⾎红蛋⽩症，多见于⿊⼈，以尼⽇利亚和⼏内亚发病率为，⼥性多见，起病年龄多在11～15岁。

红细胞变成镰⼑形、长半⽉形或其他畸形，失去正常红细胞的柔韧性和变形性以致⽆法通过⾎管和⾎管窦交界处，导致⾎管内梗死，常伴⾎稠度增加，⾎流停滞，⾻髓纤维化，髓腔变窄，⾻梗死等⽽出现⼴泛⾻坏死和硬化。

缺⾎坏死病变亦可累及肱⾻头，椎体及长⾻。