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最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言 (2)二、电子病历的基本概念和系统架构 (3)（一）基本概念 (3)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (4)（一）基本内容 (4)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (5)3、住院诊疗记录 (6)4、健康体检记录 (7)5、转诊（院）记录 (7)6、法定医学证明及报告 (7)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (8)四、电子病历数据标准 (10)（一）标准化原则 (10)（二）数据标准 (11)1、电子病历数据结构 (11)2、电子病历临床文档信息模型 (13)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (14)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (16)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。
二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。
（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。
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三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。
（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。
1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。
2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。
3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。
4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。
5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。
6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。
7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。
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四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。
（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。
电子病历评级标准电子病历评级标准是指对医疗机构使用的电子病历系统进行评定的一套标准。
电子病历是指医务人员在医疗过程中使用的一种记录患者病情、诊断、治疗方案等信息的电子化工具，它可以取代传统的纸质病历，更方便、更快捷地记录和管理患者的医疗信息。
因此，对电子病历系统的评级标准至关重要，它直接关系到医疗信息的准确性、完整性和安全性。
首先，电子病历评级标准需要考虑系统的功能性。
这包括系统的基本功能，如患者信息管理、病历记录、诊断辅助、医嘱管理等，也包括系统的扩展功能，如电子处方、影像管理、实验室检查结果管理等。
一个优秀的电子病历系统应当具备丰富的功能，能够满足医务人员在日常工作中的各种需求。
其次，评级标准需要考虑系统的易用性。
这包括系统的界面设计、操作流程、信息检索等方面。
一个易用的电子病历系统应当具有直观的界面设计，简洁明了的操作流程，能够帮助医务人员快速、准确地完成各项工作。
再次，评级标准需要考虑系统的安全性。
这包括系统的数据加密、权限管理、备份恢复等方面。
医疗信息具有高度的机密性，因此电子病历系统需要具备严格的数据安全措施，确保患者的隐私信息不被泄露。
最后，评级标准还需要考虑系统的稳定性和可靠性。
这包括系统的性能表现、故障处理、系统更新等方面。
一个稳定可靠的电子病历系统能够确保医疗信息的持续性和完整性，保障医疗服务的连续性。
总的来说，电子病历评级标准是一个综合性的评定体系，需要考虑系统的功能性、易用性、安全性、稳定性和可靠性等多个方面。
只有在这些方面都得到充分考虑和满足的情况下，一个电子病历系统才能够获得较高的评级。
希望各医疗机构在选择和使用电子病历系统时，能够根据这些评级标准进行评估，选择一款适合自己需求的优质电子病历系统，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
卫生部发布《电子病历基本架构与数据标准》
卫生部发布《电子病历基本架构与数据标准》
佚名
【期刊名称】《《信息化建设》》
【年(卷),期】2010(000)001
【摘要】2009年12月31日，国家卫生部网站发出了由卫生部和国家中医药管理局印发的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，为各地推进医院信息化建设，以配合公立医院改革试点工作做出具体规范。
明确要求，电子病历的基本内容须包括患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息等医疗费用记录。
【总页数】1页(P.60)
【关键词】电子病历; 卫生部; 标准; 架构; 国家中医药管理局; 信息化建设; 医疗费用; 医疗机构
【作者】佚名
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】TP311
【相关文献】
1.卫生部发布《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》[J],
2.卫生部、中医药管理局印发《电子病历基本架构与数据标准(试行)》通知/"英特尔杯"无线移动技术临床应用奖评选活动揭晓/关于启用国家卫生数据字典与元数据管理系统 [J],
3.卫生部电子病历数据架构下论卫生统计指标体系及功能构建[J], 张芳。
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历标准电子病历标准是指在医疗信息化建设中，对电子病历的内容、格式、结构、术语、编码、安全、隐私、交换、共享等方面的要求和规范。
电子病历标准的制定和实施，对于提高医疗质量、保障医疗安全、提升医疗服务水平具有重要意义。
首先，电子病历标准的制定需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求。
在制定电子病历标准时，需要结合医疗信息的特点，明确电子病历的内容范围和要求，确保电子病历能够全面、准确地反映患者的健康状况和医疗过程。
同时，还需要考虑医疗实践的需求，确保电子病历能够满足医生诊断、治疗、研究和管理的需要。
其次，电子病历标准的制定需要借鉴国际上的先进经验和成果。
在全球范围内，各国都在积极推动医疗信息化建设，不断完善电子病历标准。
我国在制定电子病历标准时，可以借鉴国际上的先进经验和成果，吸收国际上的最佳实践，避免重复劳动，提高标准的科学性和实用性。
另外，电子病历标准的制定需要充分考虑信息安全和隐私保护。
在电子病历的管理和交换过程中，信息安全和隐私保护是至关重要的。
因此，电子病历标准需要明确信息安全和隐私保护的要求，确保患者的个人隐私信息不被泄露，医疗机构的商业秘密不被侵犯。
最后，电子病历标准的制定需要注重与其他标准的衔接和一体化。
在医疗信息化建设中，电子病历是一个重要的组成部分，与医疗信息化的其他标准和规范密切相关。
因此，在制定电子病历标准时，需要与其他标准进行衔接，实现一体化管理，确保医疗信息化建设的顺利推进。
综上所述，电子病历标准的制定是医疗信息化建设的重要环节，需要充分考虑医疗信息的特点和医疗实践的需求，借鉴国际上的先进经验和成果，注重信息安全和隐私保护，以及与其他标准的衔接和一体化。
只有这样，才能制定出科学、规范、实用的电子病历标准，推动医疗信息化建设取得更大的成就。
与时俱进标准也需不断完善为满足医疗机构临床诊疗信息的数据交换和共享需要，促进实现区域医疗服务信息的协同，2008年卫生部统计信息中心开展了电子病历数据标准的研究制订工作。
标准研制是在收集了国内20家数字化试点医院的上万张各类业务表单的基础上，通过对业务表单的综合分析与整理，归纳出138张各类业务表单，完成了业务需求分析。
在此基础上，结合各类医疗业务规范，完成了电子病历基本架构与数据标准的研制，并于2009年7月形成征求意见稿，2009年12月，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》由卫生部和国家中医药管理局联合颁布。
《电子病历基本架构与数据标准（试行）》是我国卫生领域制定发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。
试行以来，在促进区域范围内患者医疗信息共享、医疗机构之间互联互通和协同服务等方面发挥了积极的作用。
近年来，为了进一步推动医疗服务事业的发展，为卫生事业发展提供指导依据和规范，卫生部出台了多项医疗业务规范，并颁布了一系列卫生信息标准。
如住院病案首页(2011)、病历书写规范(2010)、电子病历基本规范(试行2010)、WS 370卫生信息基本数据集编制规范、WS 374卫生管理基本数据集等。
随着新行业规范与标准的不断实施，《电子病历基本架构与数据标准（试行）》亟待修订完善。
基于此，卫生部在《2011年卫生标准制(修)订项目计划》中，将《电子病历基本数据集》标准作为主要标准制修订项目之一予以立项。
本项目由卫生部统计信息中心牵头，联合包括解放军总医院在内的多家医院和东软集团、东华软件等国内知名医疗IT企业共同参与标准研制工作，并从各参研单位抽组长期从事临床、卫生信息标准化、医院管理以及信息技术等领域工作的专家组成电子病历基本数据集标准研制项目组，于2011年6月启动标准制修订工作。
几易其稿标准最终修订完成2011年6月本标准制修订项目启动后，项目组对解放军301医院、盛京医院、广东省中医院、北京妇幼保健院等10余家医院进行了调研，收集了医院管理人员、医务人员及卫生信息技术人员对2009版电子病历标准应用情况的反馈意见，同时全面收集了2009年以来我国医药卫生领域颁布的各类医疗业务规范和电子病历相关的信息标准，并对所收集的资料进行了综合分析，明确了此次电子病历数据标准制修订的基本原则和研制方案，确定此次修订主要根据新发布的业务规范和相关的信息标准对《电子病历基本数据集》的数据元条目重新筛选，进一步规范数据元的标识符、名称、定义、数据类型、表示格式以及数据元值的允许值。
电子病历基本规范《解读》本文旨在解读电子病历基本规范，旨在为医护人员和相关从业人员提供指导和参考。
引言电子病历在医疗行业中的使用越来越普遍，并在提高医疗工作效率和质量方面发挥了重要作用。
为了确保电子病历的有效使用和信息安全，出台了电子病历基本规范，本文将对该规范进行解读。
规范内容电子病历基本规范包含了以下几个方面的内容：1. 病历信息完整性：电子病历应包含患者的基本信息、就诊历史、诊断意见、治疗方案等关键信息，确保病历的完整性和准确性。
2. 病历格式标准化：电子病历应按照规范的格式进行编写，包括病案首页、病程记录、检验报告等各个部分，以便于医护人员进行查阅和使用。
3. 信息安全保护：电子病历中的患者隐私信息应得到有效保护，包括密码保护、权限管理等措施，防止未授权人员访问和使用病历信息。
4. 数据共享与互通：电子病历应支持数据的共享和互通，以促进不同医疗机构之间的信息流动，提高诊断和治疗的效果。
解读说明电子病历基本规范的出台，对于规范电子病历的管理和使用具有重要意义。
通过遵循规范要求，医疗机构可以提高信息的共享性和互通性，从而更好地为患者提供医疗服务。
然而，需要注意的是，电子病历的编写和管理需要医护人员和相关从业人员具备一定的专业知识和技能，以确保病历的准确性和完整性。
同时，信息安全也需要得到高度重视，保护患者的隐私和个人信息。
结论电子病历基本规范的解读对于医护人员和相关从业人员具备重要的指导意义。
通过遵循规范要求，医疗机构可以提高电子病历的管理水平，保障患者的利益和信息安全。
在实际应用中，医护人员和相关从业人员应充分理解并遵守电子病历基本规范，以推动电子病历的规范化和标准化发展，为医疗服务的提供和改进做出贡献。
*以上为规范解读，供参考。
*。
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1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。
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4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。
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电子病历应用水平分级标准电子病历是指利用计算机技术来建立、保存、共享、传递患者的病历信息，以加强医疗质量和安全。
目前，各医院的电子病历应用水平存在较大差距，为规范医疗信息化建设，推进电子病历的标准化管理，国家医保局等部门联合印发了“电子病历应用水平分级标准”。
一、标准的背景与意义电子病历的标准化管理，是推进医疗信息化建设、优化医疗服务的重要举措。
制定“电子病历应用水平分级标准”，旨在为各医疗机构提供标准规范，提高医疗数据质量、安全和管理水平。
标准的实施，可促进医疗信息的共享、协同，提高医疗服务的效率和质量。
二、标准的内容“电子病历应用水平分级标准”以“技术支持、使用深度、数据完整性、安全保障”等方面为标准基础，将医疗机构的应用水平分为五级，分别是：1. 电子病历基础应用级。
实现电子病历的基本建立，支持基本信息、医疗记录等数据的录入和查询。
2. 电子病历基本应用级。
能够实现基本病历数据的完整性和可靠性，支持多科室和多专业医护人员参与电子病历的录入和访问。
3. 电子病历较高应用级。
实现病历数据的规范、标准化管理，支持电子看诊、电子处方、电子检查等功能。
4. 电子病历高级应用级。
建立“医疗数据仓库”，支持医学大数据的分析和挖掘，实现电子病历与其他医疗信息系统的无缝连接。
5. 电子病历综合式应用级。
实现“信息互联互通、业务互融共享”，支持与区域、国家电子病历交互和共享，服务于公共卫生、临床研究等领域。
三、标准的实施和指导思想“电子病历应用水平分级标准”实施须符合“随时记录、随访随诊、全程跟踪、信息共享”等指导思想，强调动态管理、分类评估、助推升级。
标准的制定，标志着我国医疗信息化建设已经步入规范化发展的阶段，各医疗机构可根据自身情况，逐步提升电子病历应用水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
四、总结“电子病历应用水平分级标准”，贯彻了国家医疗信息化建设的战略方针，是全面推进医疗信息化改革的重要组成部分。
各级医疗机构应遵循标准要求，加快推进电子病历的建立和应用，为提高医疗服务质量和效率贡献力量。
电子病历评级标准电子病历评级标准是指为了评估和确定电子病历的质量和完整性而设定的一套准则和标准。
这些标准有助于医疗机构和医生们在日常使用电子病历时，确保其符合一定的质量要求，保证病历的可靠性和权威性。
以下是一个关于电子病历评级标准的1200字以上的详细介绍。
一、基本信息2.就诊信息：包括首次就诊时间、科室、主治医师、维护记录的医生名称等。
二、病史数据1.现病史：包括主诉、病程、病情稳定性、症状描述等。
2.既往史：包括个人病史、家族病史、婚育史等。
3.过敏史：包括过敏物质、过敏反应等。
4.诊断信息：包括初步诊断、辅助检查结果、鉴别诊断、治疗方案等。
三、体检数据1.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
2.检查结果：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
四、治疗数据1.用药信息：包括药品名称、使用方法、剂量、给药途径等。
2.手术记录：包括手术时间、手术方式、手术部位等。
3.非药物治疗：包括物理治疗、心理治疗等。
五、随访数据1.随访记录：包括随访时间、随访内容、随访医生等。
2.随访结果：包括治疗效果、病情变化等。
六、其他数据1.用语规范：包括术语使用规范、病历格式规范等。
2.信息维护：包括数据备份、数据安全性、数据完整性等。
以上是电子病历评级标准的一些主要内容，为了进行更全面的评价，可以再添加其他适合的项目。
评级标准的设定有助于规范医疗机构和医生的电子病历记录行为，提高电子病历的质量，减少错误和遗漏，提高医疗质量和安全性。
在使用电子病历时，医生需要按照评级标准进行记录，保证病历信息的一致性、完整性和准确性。
同时，医疗机构需要建立相应的质控机制，定期对电子病历进行审核和评估，发现问题及时纠正和改进。
这样可以保证电子病历信息的完整性和可靠性，提升临床诊疗的效果和效率。
总结而言，电子病历评级标准是保证电子病历质量和完整性的重要工具。
医疗机构和医生们应严格按照评级标准进行电子病历记录和管理，以提高病历的可靠性和权威性，为患者提供更好的医疗服务和护理。
电子病历的介绍（一）电子病历的概念电子病历也称计算机化的病案系统，或称基于计算机的患者记录。
根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化的病历是指存在于一个系统中的电子病历，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
由原卫生部颁发的2010年4月1日起试行的《电子病历基本规范》对其定义为：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
该规范还提出了电子病历相关的要求、条件和管理规定，使电子病历在各级医院的推行得到了保障。
电子病历并不是将纸质病历简单地计算机化，它不仅包括了患者纸质病历的原有内容，还包含了病史、各种检验检查和影像资料等，反映了患者在医院诊断治疗全过程的医疗信息。
（二）电子病历的功能1、电子病历包括传统病历的所有功能，且通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各个科室的信息汇集在一起。
因此，病历内容更全面充分。
电子病历不仅记录病史、病程和诊疗情况，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态。
2、电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制订为统一的规则，对病历中的各种基本情况设立统一编码，使病历书写实现标准化和规范化。
3、电子病历克服了纸质病历可能遗失、缺损、发霉、浸水等问题，可靠性强。
4、电子病历提高了医疗质量，系统主动提示药品的常用剂量、用法，进行医嘱自动审查和提示，医嘱床旁执行校对等。
5、通过电子病历采集的信息可以反映医院工作的效率和质量，用于医院资源计划、风险管理和医院持续质量改进等。
6、电子病历存储量大，运用云计算和大数据技术，可用于辅助临床诊断治疗、支持临床试验和循证研究。
7、电子病历提供更高效的服务。
电子病历诊间互传，使会诊时间大大缩短，节省医疗资源，助力医院间互联互通，实现分级诊疗；实现智能化服务，包括临床路径、临床指南、合理用药知识库、医保政策知识库、知识库遵从与否记录等。
ICD是什么？ICD的全称是国际疾病分类（international classification of diseases），但这并非其最初的名称。
在1890年巴黎召开的第一次国际死因分类修订会议中，首次提出了国际死因分类法（international list of causes of death）ILCD，这才是第一版的ICD。
之后每隔十年左右，ICD都会得到一次补充和完善。
目前最新的不变国际版ICD（the unchanged international version of ICD）为1994年出版的ICD-10。
根据世界卫生组织的建议，ICD-10的使用将不再以10年为修订期限，希望能使用20年或者更长时间，故ICD10仍沿用至今。
并且更名为“疾病和有关健康问题的国际统计分类”。
但为方便使用，英文简写仍沿用ICD。
那么ICD究竟是什么呢？有什么意义呢？它是who发布的国际权威分类系统，对世界上的疾病进行收集，整合和分类。
ICD主要根据疾病的四个主要特性（病因，病理，临床表现和解剖位置）将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示。
它是一种在流行病学，健康管理和临床中广泛使用的诊断工具。
除此之外，它也是一种良好的健康信息记录工具。
实际上，世界上大部分国家都使用ICD来进行健康信息的记录，尤其是死亡信息的录入。
这为世界卫生组织编纂世界级的健康信息数据库提供了基础。
另外，根据ICD编码的详尽信息，政府可以针对疾病的分布来预估国民的健康需求，制定出合理的政策。
且由于ICD编码具有规范性和统一性，许多国家的医疗保险都是以ICD编码为依据，制定保险计划和进行报销。
目前最新的ICD-10，据WHO统计，世界上共有117个国家在使用。
我们需要知道的是，ICD的建立目的是为了允许不同国家或地区对在不同时间收集到的死亡和疾病数据，进行系统的记录，分析，解释和比较。
它设计的出发点既不是也不适用于为不同临床项目做索引。
电子病历大体标准（征求意见稿）第一章总那么第一条为标准医疗机构电子病历治理，保证医患两边合法权益，依照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构治理条例》、《医疗事故处置条例》等法律、法规，制定本标准。
第二条本标准适用于医疗机构电子病历的成立、利用、保留、和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动进程中,利用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
应用字处置软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本标准所称的电子病历，依照《病历书写大体标准（试行）》治理。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当知足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗平安。
第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原那么。
第六条电子病历录入应当利用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够利用外文。
利用阿拉伯数字记录日期，采纳12小时制记录时刻。
第七条电子病历内容应当依照《病历书写大体标准》要求，利用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条电子病历系统应当采纳数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立操纵。
第九条医务人员采纳数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当依照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。
第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员成立的电子病历的权利和义务。
电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当通过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。
医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份辨别、保留历次修改痕迹、标记准确的修改时刻和修改人信息。
第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者成立个人信息数据库（包括姓名、性别、诞生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历中疾病编码的国际标准与协调机制在现代医疗领域，电子病历已经成为医生和患者之间重要的桥梁。
通过电子病历，医生可以更加方便地记录和查看患者的病历信息，提高诊疗效率和质量。
而在电子病历中，疾病编码则是一个至关重要的部分。
疾病编码不仅可以统计和分析疾病情况，还可以实现不同医疗机构之间的信息共享与协调。
本文将介绍电子病历中疾病编码的国际标准与协调机制。
一、国际疾病编码标准目前，国际上广泛采用的疾病编码标准是国际疾病分类（ICD）系统。
ICD系统由世界卫生组织（WHO）负责管理和更新，并且已经迭代多个版本。
其中，最新版本为第十版（ICD-10）。
ICD-10系统采用了一套统一的编码规则，将各种疾病和相关健康问题进行分类编码。
每个编码由字母和数字组成，共有3-7位字符。
例如，心绞痛的编码为I20，而冠心病的编码为I25。
ICD-10系统的优点在于其全球通用性和标准化。
无论是哪个国家的医疗机构，只要使用ICD-10编码系统，就可以实现疾病数据的统一和比较分析。
这也为各国的医疗卫生研究提供了重要的数据支持。
二、电子病历中的疾病编码在电子病历系统中，疾病编码是将医生的诊断结果以统一的代码形式进行存储和传输的方式。
通过疾病编码，可以方便地进行病历信息的录入、查询和分析。
电子病历中的疾病编码通常是根据国际疾病分类系统进行编制的。
世界卫生组织为每个国家指定了一个ICD编码版本，并要求该国的医疗机构按照该版本进行疾病编码。
同时，为了保证电子病历中的疾病编码准确性和一致性，许多国家还制定了详细的编码规范和标准。
这些规范和标准包括编码的使用方法、编码与临床术语的对应关系、编码的更新与升级等内容，以确保电子病历中的疾病编码能够真实准确地反映患者的疾病状态。
三、国际疾病编码的协调机制由于ICD系统在全球范围内的广泛使用，不同国家和地区之间的疾病编码必须相互兼容，以实现疾病数据的交换和共享。
为此，国际疾病编码标准设立了一套协调机制。
电子病历相关规范解读随着信息化的推进，电子病历已经成为越来越多医疗机构的重要工作，它不仅提高了工作效率，还可以节约大量资源，同时也保证了医疗质量。
然而，在电子病历的建设中，规范的标准至关重要，因为规范的数据能够更好地被各种系统所接受，同时也能够减少由于数据不规范而导致的错误和疏漏。
因此，本文将针对电子病历相关规范进行解读，以帮助医疗机构更好地建设电子病历。
一、电子病历标准的制定电子病历标准的制定是电子病历建设的基础，也是电子病历应用的保障。
在制定标准时，需要满足以下两点要求：一是标准制定的统一性，二是标准制定的实际性。
从统一性来看，电子病历标准应该是一个完整的、可封装的标准体系，不仅可以满足各种电子病历系统的需求，还可以保证信息在多个电子病历系统间的互通，同时也可以避免不同电子病历系统之间的差异。
从实际性来看，电子病历标准应该具备可操作性，即标准制定应该确保标准的实施是可操作的，不断地提高电子病历记录和管理的精准性和可靠性。
二、电子病历的构成要素电子病历是由多个部分组成的，要想规范电子病历信息的记录，就需要充分了解电子病历的构成要素。
电子病历的构成要素主要包括三部分：病历基本信息、病历文书和病例变更信息。
病历基本信息是通过病历系统建立起来的，包括病人基本信息、医院信息、医生信息等。
病历文书是电子病历系统中的载体，它主要是由医生通过电子病历系统进行记录的，包括病史、诊断、治疗等信息。
病例变更信息是由医生在病历文书中进行修改和更新，例如修改病史信息、添加治疗方案等。
三、电子病历规范的要求为了满足电子病历记录的需求，需要对电子病历进行规范要求，从而确保电子病历记录的完整性和正确性。
1、电子病历应该完整、准确、显著地记录病人的各项病情信息。
2、电子病历应该符合相关法律法规和标准要求，保护病人隐私。
3、电子病历的信息记录应该简明扼要、逻辑清晰、重点鲜明。
4、电子病历中的文书应该规范明确、格式统一，便于查看、操作、维护。
电子病历中疾病编码的国际标准与多语言支持策略随着信息技术的快速发展，电子病历在医疗行业的应用越来越广泛。
电子病历的优势不仅仅体现在数据的存储和共享方面，更重要的是可以通过合理的编码标准实现疾病数据的有效管理和分析。
本文将探讨电子病历中疾病编码的国际标准以及多语言支持策略。
一、国际标准的重要性疾病编码是医生对病情进行诊断和治疗的基础，也是医疗机构对病例进行统计和分析的基础。
国际标准能够统一不同国家和地区的疾病编码，使得不同系统之间能够互通有无，提高信息的准确性和可比性。
目前，国际上广泛采用的疾病编码标准有ICD-10和SNOMED CT。
1. ICD-10（国际疾病分类第十版）ICD-10是由世界卫生组织制定的一套用于编码疾病和其它健康问题的分类系统。
它不仅覆盖了人类所有疾病范畴，还包括了一些社会和环境因素对健康状态的影响。
ICD-10的编码规范和结构清晰，为医疗机构的信息管理提供了标准化的基础。
2. SNOMED CT（系统化临床术语）SNOMED CT是世界上最全面、最多层次的医学术语系统，包含疾病、病症、过程、手术等方面的术语。
它不仅仅提供疾病编码，还能够为医生在诊断和治疗过程中提供辅助信息。
SNOMED CT的优势在于具备多语言支持能力，并能够根据不同地区的医学实践进行定制。
二、多语言支持策略的实施多语言支持是电子病历系统在全球化背景下的需求，它可以有效解决不同地区的医疗从业人员使用电子病历系统的语言问题。
多语言支持主要包括以下几个方面的策略：1. 界面多语言化通过将电子病历系统的界面进行本地化，使其能够适应不同地区的语言环境。
在界面多语言化的实施过程中，需要确保翻译的准确性和完整性，并且要及时更新和维护翻译文件，以满足用户对系统界面的需求。
2. 数据多语言化电子病历系统中的疾病编码需要支持多语言，以满足不同地区的医疗需求。
在国际标准的基础上，可以根据不同地区的语言要求，建立多语言之间的对应关系，使得医疗从业人员在记录和查询病历信息时能够更加方便和准确。
2007年2月21日，致力于卫生信息标准开发的国际组织HL7的《电子病历系统功能》获得美国国家标准局（ANSI）正式批准，成为世界上第一个关于电子病历的国家标准。
该标准前后历时7年、近千人参与完成，集中了世界上众多该领域专家的心血和智慧。
该标准的施行不仅对于美国电子病历开发和应用具有里程碑意义，对于还处在卫生信息交换标准和机制的制定与建立过程中的我国同样具有很重要的参考价值。
2007年2月21日，致力于卫生信息标准开发的国际组织HL7宣布《电子病历系统功能（ANSI/HL7 EHR）》（以下简称《EHR功能》）获得美国国家标准局（ANSI）正式批准，成为世界上第一个关于电子病历的国家标准（本文为了叙述方便将EHR译为电子病历而不是电子健康档案）。
在这以前，HL7虽然已有多个标准获美国国家标准局批准，成为美国国家标准，如ANSI/HL7 V3规范、ANSI/HL7 V2.5（含V2.3、V2.4）、ANSI/HL7 V2 XML等，但这些都只是信息交换基础标准。
《EHR功能》规范了电子病历系统（EHR-S）应该具有的基本功能，使EHR-S的开发者和使用者对EHR有统一的理解。
因此，《EHR功能》可用于建立EHR-S产品质量认证的工业标准，正如美国卫生信息技术认证委员会（CCHIT）主席Mark Leavitt博士所说: “CCHIT祝贺《EHR功能》被批准为国家标准，《EHR功能》为CCHIT 制定EHR-S的质量认证标准提供了一个初始框架。
”电子病历系统标准的产生在2006年7月，美国卫生信息技术认证委员会首次认证了一批用于门诊（移动医疗）的电子病历产品，要求是所有认证产品都要100%通过功能和安全性测试，同时要具备初步的互操作功能，如电子传输试验室的检验结果。
这次认证是美国卫生信息产业的一个里程碑，从此，门诊电子病历产品的质量检测就有了量化标准，而HL7标准将为门诊电子病历产品提供质量认证的基础。
“HL7标准是门诊电子病历产品质量认证的基础，HL7组织已经成为CCHIT最重要的合作伙伴。
”Mark Leavitt博士补充说。
《EHR功能》的试行草案（EHR DSTU）开始于2004年7月27日，这一年的1月20日，美国总统布什宣称已经制定了一份计划，确保大多数美国人在今后10年内拥有电子健康记录。
同年5月6日刚就任美国国家卫生信息技术协调官的David J. Brailer博士在谈到试行草案时披露，这份计划就是建立国家卫生信息架构（NHII）。
EHR标准就是保证NHII能够顺利实施的关键。
“试行草案的目的之一就是促使美国的IT企业响应卫生信息化的挑战。
”时任HL7主席的Mark Shafarman在草案试行发布会上强调说。
根据Shafarman的说法，试行草案凝聚了美国和国际上数百名卫生IT界精英的心血。
HL7一直在和美国EHR合作组织（EHR Collaborative）协作，通过标准制定推动卫生信息的互操作。
EHR Collaborative由7个机构组成，即美国卫生信息管理协会（AHIMA）、美国医学会（AMA）、美国医学信息协会（AMIA）、卫生信息管理CIO学会（CHIME）、电子医疗计划（eHI）、卫生信息系统与管理系统协会（HIMSS）及卫生信息技术洲际联盟（NAHIT），代表了电子病历各方面的利益相关人，如临床医生、医疗服务的提供方、支付方和购买方、科研人员、IT生产厂商和服务厂商、信息主管、公共卫生机构、卫生行政机构等。
从2001年开始研究，草案历时3年才在美国得以试行。
草案曾在2003年9月HL7工作组的第一次投票中一度被否决，2004年7月草案通过后又经过2年多试行，2007年2月才被美国国家标准局批准为正式批准。
电子病历系统标准的主要内容“由于利益相关人的广泛参与，《EHR功能》才如此通用、如此灵活、如此实用，”美国卫生信息管理协会副主席、HL7 EHR技术委员会联合主席Donald Mon博士说，“《EHR 功能》给出了140多个功能，是跨机构电子病历系统功能的标准化的描述和共识的超级汇总。
”“《EHR功能》的开发过程中，EHR技术委员会采纳了包括临床医生、电子病历系统厂商在内的1000多名业内人士的意见。
”HL7 EHR技术委员会联合主席Linda Fischetti 对此表示衷心的感谢。
《EHR功能》内容主要包括功能模型（EHR-S Functional Model, FM）和功能范例（Functional Profiles，FP）两大部分。
功能模型的功能框架（functional outline）由直接医疗功能（DC）、信息支持功能（SP）和基础架构（IN）3个层次组成，每一个层次最多有四级目录，目录的最底层为EHR-S 基本功能构件，共140个。
功能框架和基本功能构件是稳定不变的，而且国际通用。
功能范例是依据功能框架根据每个卫生服务单元（care setting）的特殊需求确定的功能，如与《EHR功能》同时发布的急诊功能范例（EDIS-FP）。
功能范例的描述必须采用基本功能构件，且必须受功能框架3个层次的约束。
这样，不同国家、不同卫生机构、电子病历的开发者、用户和质量认证机构在测试电子病历功能时，就有了统一的标准。
标准的重要作用除了已发布的急诊功能范例外，《EHR功能》标准还可以在以下几个方面发挥重要作用:1. 用于开发符合美国联邦和州政府法律要求的电子病历系统功能范例。
该范例已经在HL7 EHR技术委员会登记，年内投票表决。
2. 用于开发社区医疗电子病历系统功能范例。
美国的社区医疗主要是长期持续医疗服务（long-term care），重点服务对象是妇女和老人，每年约300万人次，而且提供服务的私立和公立机构成分复杂、医疗经费难于管理（横跨Medicare 和 Medicaid 两大基金组织）。
社区医疗电子病历系统功能范例，可为社区卫生服务者和IT厂商提供电子病历功能分析工具，通过电子病历提高社区卫生服务的安全性、有效性、持续性和病人信息的跨机构共享。
3. 《EHR功能》包括了大多数儿童综合医疗保健的重要功能，包括免疫注册等。
开发商使用该模型可保证任何机构的临床医生可以方便地为儿童提供医疗保健服务，美国儿科联盟已经把《EHR功能》看做提高儿科医疗技术水平的强大动力。
4. 用于开发精神卫生医疗电子病历系统功能范例。
2006年，50多名该领域的美国专家参加了《EHR功能》标准制定。
这些功能都能被心理和精神治疗机构用来选择合适的电子病历软件，或建立自己的电子病历系统; 电子病历软件开发者可以指导未来产品开发; 认证和鉴定组织用来审核电子病历软件; 医疗服务的付费者可作为基于绩效的付费或其他激励措施的部分标准。
5. HL7 EHR技术委员会正在与临床研究组（CR）合作研发一套功能和标准，以便电子病历系统能作为临床研究的数据源。
EHR/CR小组是参与《EHR功能》标准研制的第一个国际合作团队，来自欧洲的负责人与欧洲的临床研究和卫生保健组织有密切的合作关系。
所以EHR/CR小组中有制药界、EHR厂商、临床研究技术供应商，美国FDA、美国国家健康研究院（NIH）、欧洲相关卫生机构和欧洲电子病历认证机构（EuroRec）。
（本文作者刘朝杰的工作单位为澳大利亚拉筹伯大学，其他作者的工作单位为第四军医大学）链接:HL7组织及HL7标准简介HL7是一个卫生信息标准开发的国际组织的名称，总部设在美国密歇根州。
HL7成立于1987年，最初只有14个成员，从事医院信息系统标准研发，是美国国家标准局（ANSI）1994年认可的非赢利性标准研发组织（SDO）。
如今，HL7已发展至2400多个成员，代表了大约500个成员单位和33个国家的国际成员，包括卫生行业90%的信息系统最大供应商，其产品是目前世界上应用最为广泛的标准，美国大多数机构的临床数据接口选择使用HL7推出的标准。
HL7作为医疗卫生领域专家和信息领域专家组成的国际性团体，主要任务是开发通用、成本低廉的标准、指南和方法学，用于电子健康信息的交换、集成、共享和存取，推动这些标准、指南和方法学在卫生机构中的应用，提高卫生服务的效率。
所以，虽然总部设在美国密歇根州，但HL7是一个国际团体（中国也是成员之一）。
HL7通过国际成员促进HL7标准在全球的推广应用，鼓励各领域专家参与HL7标准研制; 同时还与其他SDO，如ISO、ANSI以及卫生信息技术的用户保持密切协作，促进标准的一致性和兼容性，保证标准能够及时满足用户需求。
HL7董事会由11人组成，其中8人选举产生，3人任命，负责HL7的全面管理。
其他HL7成员分属于不同的工作组（WG）。
工作组由日常管理委员会、技术委员会（TC）和特别兴趣组（SIG）组成。
日常管理委员会负责各类活动的组织管理，如培训、项目实施、临床研究协调、出版印刷、考核评价等。
技术委员会直接负责标准的内容，建立规范和标准。
特别兴趣组则是为HL7发掘新的标准研发领域。
技术委员会目前有21个，分别是（1）临床环境对象、（2）临床抉择支持、（3）控制与查询、（4）教育培训、（5）资金管理、（6）电子健康档案、（7）项目实施与管理、（8）市场管理、（9）医学纪录、（10）模型与方法学、（11）医嘱与观察、（12）人力资源管理、（13）病人入院、（14）病人服务、（15）过程管理、（16）印刷、（17）临床研究信息管理、（18）安全、（19）后勤服务、（20）结构化文档、（21）工具和术语。
特别兴趣组目前有29个，分别是（1）解剖病理、（2）Arden 语法、（3）附件、（4）心脏病、（5）临床指南、（6）临床染色体、（7）社区卫生服务、（8）急诊、（9）麻醉标准制定、（10）政府项目、（11）医疗设备、（12）影像集成、（13）适宜技术规范、（14）Java、（15）实验室、（16）病人安全、（17）儿科数据标准、（18）药物学、（19）公共卫生与紧急救援、（20）服务架构、（21）模板、（22）投票管理、（23）临床陈述、（24）通用消息元素类型、（25）动态模型、（26）协同、（27）术语协调、（28）服务协调、（29）工具协调。
HL7组织的名称源于该组织从事卫生信息应用层相关标准的研究，又因为国际标准化组织（ISO）提出的《开放式系统互联模型（OSI）》中，把网络通信协议的结构分为7层，第7层为应用层。
H表示卫生（Health），L7表示第7层（Level 7），连在一起就是HL7。
在中国，HL7常常被认为是卫生信息交换标准的名称，如HL7 V2.4、HL7 V2.5等)而不是机构名称，这是非常片面的。
实际上，HL7标准除了用于信息交换的消息标准（如HL7 V2.4、HL7 V2.5 和 HL7 V3.0）外，还包括概念标准（HL7 RIM）、临床文档标准（HL7 CDA）、应用标准（HL7 CCOW）、知识表达的标准化(Arden语法)、XML文档结构标准及电子病历标准等。
