专家共识中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径

《冠状动脉生物可吸收支架临床应用中国专家共识》（2020）要点为避免金属异物永久留存体内，一种全降解或生物可吸收支架（BRS）的理念应运而生。

自1998年日本研发出Igaki-TamaiBRS以来，因其能够避免金属支架长期存在造成的冠状动脉金属化，有利于恢复血管正常舒缩功能、便于二次介入干预及外科冠状动脉旁路移植手术、具有磁共振/CT 相容性好等优势，被誉为经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）领域的第4次变革。

一、BRS的循证研究二、BRS适用范围（一）适用范围目前BRS主要用于治疗原发冠状动脉粥样硬化病变患者的血管内狭窄，以改善冠状动脉血流，预防发生球囊扩张后再狭窄。

BRS已经在简单及中等复杂程度病变中显示出良好的长期疗效，因此目前应将中等或以下复杂程度的病变作为BRS的主要适应证。

但某些特殊病变在置入BRS时需要具体分析和评估。

1. 稳定性冠心病或中低危急性冠状动脉综合征（ACS）：2. 参考血管直径2.75～3.75mm之间的病变：3. 预扩张效果满意的无钙化或轻度钙化病变：4. 分支血管直径不超过2.0mm的分叉病变：5. 长度≤20mm的病变：（二）不建议使用的范围1. 左主干病变：2. 小血管病变：3. 严重钙化病变：4. DES内再狭窄病变：5. 高度迂曲病变：6. 慢性完全闭塞病变（CTO）：7. 口部病变：8. 桥血管病变：9. 移植心脏冠状动脉病变：10. 其他临床情况：三、BRS临床使用流程1. 靶病变的预处理：在置入BRS前，必须对冠状动脉靶病变进行充分预处理。

2. 准确测量靶血管的尺寸：根据测量结果，选择与靶血管直径最相匹配的BRS直径尺寸。

3. 支架的输送和扩张释放：4. 后扩张处理：5. 术中补救措施：四、术后双联抗血小板药物（DAPT）置入BRS的患者术后应当接受DAPT，以减少支架内血栓的发生。

本共识推荐在血栓高危的患者中采取个体化的DAPT时间，在权衡出血/缺血风险的基础上，DAPT 可延长至2年甚至更长时间，这需要根据患者实际情况进行判断后决定。

专家共识：中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径n:Expert Consensus: ___ Coronary ArteriesPathway:___ Journal。

Volume 26.Issue 3.March 2018___ (CTO) of the coronary artery in China。

CTO ns are obstructive ns with a positive TIMI blood flow grade and n time of ≥3 months。

Successful CTO n ___。

improve left ventricular n。

ce the need for coronary artery bypass grafting。

and ___。

the success rate of early CTO-PCI is not high。

Therefore。

it is ___ patients have ___。

___。

___ for patients without corresponding symptoms。

Medical treatment can be considered for CTO ___ a small area of myocardial dominance.术前准备介入治疗入径需根据患者基础情况、术者惯、拟采用的技术及器械等因素进行选择。

在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。

左冠状动脉建议选用EBU、XB等导管。

6）正向术后处理：正向介入治疗结束后，应及时进行术后处理。

术后处理包括拔管、止血、压迫止血和观察等。

拔管时，应注意拔管顺序和速度，避免拔管过快或过慢导致并发症。

止血时，应根据病变特点选择合适的止血方法，如手压止血、压迫止血和止血带等。

压迫止血时，应注意压迫时间和位置，避免压迫过久或过紧导致并发症。

术后观察时，应注意观察患者的症状和体征，及时发现并处理并发症。

慢性完全闭塞病变介入治疗技巧
韩雅玲;徐凯
【期刊名称】《心血管病学进展》
【年(卷),期】2009(30)5
【摘要】约1/3接受冠状动脉造影检查的患者可发现慢性完全闭塞(CTO)病
变.CTO病变行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的意义在于缓解患者心绞痛症状,改善心功能并减少冠状动脉搭桥的需要.熟悉和掌握CTO病变介入治疗技巧对于提高手术成功率、改善患者的远期预后至关重要.现就CTO病变PCI术的基本和高级技巧,包括器械的选择加以综述.
【总页数】5页(P755-759)
【作者】韩雅玲;徐凯
【作者单位】沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科,辽宁,沈阳,110016;沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科,辽宁,沈阳,110016
【正文语种】中文
【中图分类】R540.4+6
【相关文献】
1.冠状动脉慢性完全闭塞病变开通后支架内慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗效果及失败原因分析 [J], 马建军;孙勇;蒋俊;李长岭;王建安
2.攻克慢性完全闭塞病变需要智慧与技术的完美结合韩雅玲教授谈如何攻克慢性完全闭塞病变介入治疗的堡垒 [J],
3.经桡动脉对冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗的策略及操作技巧 [J], 杨跃进;
窦克非
4.比伐芦定在冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗围术期应用中的有效性和安全性临床观察 [J], 赵杰;郝家林;赵雪燕;张继胤;张洪亮;王彬成;孙中伟
5.临床指标改变在预测慢性完全闭塞病变介入治疗后对比剂肾病的意义 [J], 刘佟;柳景华;吴铮;吕昀;李文铮
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冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（全文）随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的不断发展，介入治疗更多涉及到更为复杂的病变，而冠状动脉钙化病变经常贯穿于各种复杂病变，增加了冠状动脉介入治疗的难度，是心血管介入医师所面临的主要挑战之一，尤其是严重钙化病变，或伴有扭曲、成角、弥漫的严重钙化病变，手术即刻的并发症以及早期和晚期主要不良心血管事件的发生率明显升高。

正确地识别、评估钙化病变，选择恰当的介入治疗技术，对于提高手术成功率、减少手术相关并发症、改善患者近、远期预后都非常重要。

其中，冠状动脉斑块旋磨术是处理冠状动脉严重钙化病变的重要手段，正确使用可有效地消蚀冠状动脉钙化病变，为最终置入冠状动脉支架创造良好的手术条件。

在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，来自国内的介入心脏病学专家共同起草了《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》，以期对钙化病变的介入治疗提供指导。

一、冠状动脉钙化病变的流行病学及对冠状动脉介入治疗的影响流行病学资料显示，冠状动脉钙化随年龄增加而增加，在40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群中的发生率为80％。

冠状动脉狭窄程度越高，通常伴有钙化的概率也越大。

高龄、脂质代谢异常、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病、肾透析及高钙血症的患者是冠状动脉钙化病变的高发人群，而且其病变的钙化程度较严重。

与钙化程度低的患者相比，钙化程度高的患者其所有的冠心病事件、非致死性心肌梗死及冠心病猝死事件的相对危险度更高。

冠状动脉钙化病变的存在，尤其是严重内膜钙化病变，明显增加了PCI 的难度和风险，其难度在于如下几点。

(1)钙化病变往往伴随血管成角、扭曲病变，以及对血管扩张的反应较差，所以增加了介入相关器械通过的难度，增加了PCI相关并发症，如介入器械不能到位、支架脱落、导丝断裂、支架纵向压缩等风险的发生。

(2)钙化病变属于高阻力病变，球囊扩张时难以充分扩张，甚至会发生球囊破裂等情况；通常需要较高的压力扩张钙化病变，发生血管夹层、穿孔、破裂、无复流等概率明显增加。

血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(全文)血管内超声（IVUS）是一种通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内的影像学技术，可以提供精确的血管横截面图像，从而帮助医生了解管腔、血管直径以及病变严重程度和性质。

在冠状动脉疾病的治疗中，IVUS起着非常重要的作用。

本文旨在规范IVUS的操作和解读，提高临床医生的腔内影像学应用水平。

IVUS的成像原理是通过医用超声成像导管发射超声波，部分超声从组织折射返回传感器产生电脉冲，最后转换成图像。

目前可用的IVUS探头频率为25~60MHz，分辨率可达到100~200μm。

虚拟组织学IVUS成像、整合背向散射的血管内超声以及iMAP-IVUS系统采用新型后处理技术，可以对斑块的组织成分进行模拟成像和定量分析。

IVUS换能器分为机械旋转型和电子相控阵型两种类型。

在IVUS图像获取前，需进行术前准备以及冠状动脉内注射硝酸甘油100~200μg，避免导管诱发的冠状动脉痉挛。

机械旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗，排除保护鞘内气泡。

相控阵型超声导管无需排除空气，但在送入冠状动脉前需要去除导管周围的环晕伪像。

在记录影像前，可通过调整景深和增益来适应不同血管的管腔直径，并调整图像信号的清晰度。

导管回撤时，尽量采取自动回撤，以获得更多的信息。

常用的自动回撤速度为0.5~1.0 mm/s。

部分特殊病变可手动回撤，以仔细观察病变。

总之，IVUS在冠状动脉疾病的治疗中起着重要作用。

本文提供了IVUS的操作技术和图像获取的控制方法，帮助医生更好地理解和应用IVUS技术。

经过计算机图像重建技术处理后，自动回撤系统能够获得以动脉管腔为中心的长轴图像和短轴影像。

长轴图像有利于分析病变的长度及分布状况，而短轴影像则可以更加仔细地观察冠状动脉的管壁结构及病变状况。

冠状动脉造影操作相关的并发症主要包括冠状动脉痉挛、气栓、夹层、冠状动脉急性闭塞和心律失常等。

文献报道指出，此类并发症发生率为0.5%~3.0%，并且与基础病变及操作技术相关。

㊃综述㊃通信作者:钱宝堂,E m a i l :1553046692@q q.c o m 冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗研究现状邹子良,余 海,王 迪,褚泰运,李 驹,钱宝堂(昆明医科大学第六附属医院玉溪市人民医院心血管内科,昆明玉溪653100) 摘 要:冠状动脉慢性完全闭塞(c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n ,C T O )病变一直困扰着介入医生,在接受冠状动脉造影检查的患者中C T O 病变发生率为15%~20%,临床证据表明成功开通闭塞的血管对患者的预后有积极作用㊂各种理念㊁技术㊁器械的发展层出不穷,使C T O 病变介入治疗水平不断提高㊂本文回顾性分析了国内外多项最新研究,总结C T O 病变的诊疗现状,同时结合相关共识指南,对C T O 病变的介入治疗做一综述,旨在为临床提供参考㊂关键词:冠状动脉闭塞;经皮冠状动脉介入治疗;血管再通中图分类号:R 541.4 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2024)01-0080-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2024.01.015 冠状动脉慢性完全闭塞(c h r o n i c t o t a lo c c l u s i o n ,C T O )病变一直以来都是冠状动脉(冠脉)介入治疗领域非常具有挑战性的病变㊂依据瑞典㊁意大利㊁加拿大不同时期的多中心大样本注册研究,对冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者行冠脉造影,C T O 病变的发生率为15%~20%,甚至18%~52%[1-3]㊂相对于非C T O 病变,C T O 病变经皮冠状动脉介入术(p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y in t e r v e n t i o n ,P C I)治疗的成功率低,并发症发生率高,对术者的P C I 策略㊁技巧㊁技术等方面要求较高,被视为P C I治疗最后的堡垒[4]㊂C T O 病变指冠脉管腔完全闭塞且闭塞时间>3个月㊂因C T O 病变常于体检或因冠脉相关疾病进行造影时发现,临床实践中有时很难准确判断血管闭塞时间㊂2021年2月由多国学者组成的慢性完全闭塞学术研究联合会(C h r o n i cT o t a l O c c l u s i o n A c a d e m i c R e s e a r c h C o n s o r t i u m ,C T O -A R C )发表共识提出,C T O 应分为两类:确定的和可能的㊂前者指有典型造影特征表现(前向T I M I 血流0级,同时没有血栓征象,近端纤维帽无造影剂染色㊁侧支循环已建立)及有明确证据表明闭塞时间ȡ3个月的C T O ,后者指仅有典型造影特征表现的C T O [5]㊂1 C T O -P C I 获益理论上讲,部分C T O 病变可形成侧支循环,继续为心肌供血供氧,维持心肌细胞一般生理活动,但这些侧支循环不具有正常冠脉的血流储备能力,不能随着心肌耗氧量的增加而提供更多的血流,从而导致患者活动耐力减低,生活质量下降,长此以往使患者心功能恶化,增加中远期心血管不良事件发生率[6]㊂成功的C T O 病变血运重建可有效改善心肌缺血㊁缓解心绞痛[7],改善左心室功能[8-10]㊂王智琪等[11]的一项荟萃分析提示,与口服药物比较,P C I 治疗C T O 疗效可能更好,此荟萃分析共纳入14项研究(随机对照研究4篇,队列研究10篇)共12223例患者,比较了P C I 和(或)口服药物治疗后C T O 患者全因死亡的情况,结果显示,与口服药物组比较,P C I组患者全因死亡风险更低(R R =0.45,95%C I0.39~0.53,P <0.01)㊂另外,E U R O C T O [12]试验也很好地证明了这一点,这是第一次针对该问题而做的前瞻性㊁随机㊁多中心㊁开放标签和对照的临床试验,共纳入396例C T O 病变患者,以2ʒ1的随机化比率比较P C I 治疗和最佳药物治疗㊂证明在与C T O 相关的稳定型心绞痛患者中,P C I 治疗优于经皮冠脉腔内移植,但代价是死亡或心肌梗死的比例更高㊂与单纯药物治疗相比,P C I 治疗可显著改善稳定性心绞痛合并C T O 病变患者的健康状况㊂成功的C T O 介入干预可以①减轻患者心绞痛不适,提高活动耐力,改善生活质量;②改善患者心心室功能;③降低心律失常的发生风险;④提高患者对缺血事件的耐受度㊂2 C T O -P C I 适应证合理的患者选择和操作者的经验是确保手术成功的关键因素[13]㊂严格把握适应证也是确保手术成功并且使患者获益的关键㊂E u r oC T O C l u b [14]2019年提出,C T O 血运重建的适应证包括:①规范优化药物治疗无效的心绞痛患者;②心脏无创检查(如:心肌灌注显像E C T ;心肌正电子发射计算机断层显像P E T /C T )提示病变血管支配的区域出现大面积的心肌缺血性改变;③冠脉造影结果提示冠脉病变解剖适合P C I 治疗㊂我国学者葛雷等[4]提出的适应证则㊃08㊃‘临床荟萃“ 2024年1月20日第39卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2024,V o l 39,N o .1为:①患者出现与闭塞血管相关的心肌缺血㊁心功能不全等症状时;②患者无相应症状,但无创性心肌负荷试验(如心电图运动试验㊁静息/负荷超声心动图和静息/负荷心脏核素检查等)发现存活心肌或较大心肌缺血负荷时㊂如果患者符合上述适应证,医生应根据患者病情㊁病变特征及患者意愿,选择内科介入治疗或外科手术㊂当C T O病变患者无存活心肌证据㊁心肌缺血负荷较小或闭塞血管支配较小范围心肌时,建议药物治疗㊂3C T O-P C I策略3.1手术开通策略 C T O-P C I除了与术者的经验㊁判断有关外,也与手术策略直接相关[15]㊂目前较为流行的有H y b r i d策略流程㊁A P C T O路径㊁C T O C C路径㊁欧洲C T O策略流程㊂现着重讲述H y b r i d策略流程[16]及由我国学者提出的中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(c h r o n i ct o t a l o c c l u s i o n c l u b,C h i n a,C T O C C)路径㊂3.1.1 H y b r i d策略流程 H y b r i d策略流程建议完善双侧冠脉造影后从近端纤维帽形态㊁病变长度㊁远端血管情况㊁是否具有适合逆向操作的侧支循环4个方面进行评估㊂该策略将导丝通过技术分为:正向导丝开通技术㊁逆向导丝开通技术㊁正向夹层再入技术(a n t e g r a d e d i s s e c t i o n r e e n t r y,A D R)㊁逆向夹层再入技术(r e t r o g r a d e d i s s e c t i o nr e e n t r y,R D R)㊂该策略建议当近端纤维帽清晰㊁远端血管清晰,远离主要分支,病变长度<20mm可采用正向导丝开通技术,失败或病变长度>20mm可采用A D R技术,若两者失败可采用R D R技术;当近端纤维帽不清㊁远端血管弥漫病变㊁具备可利用的侧支循环㊁病变长度<20mm可采用逆向导丝开通技术,失败或病变长度>20mm可采用R D R技术,若两者失败可采用A D R技术㊂该策略简单明了,可操作性强,但忽视了平行导丝技术及血管内超声(i n t r a v a s c u l a r u l t r a s o u n d,I V U S)的作用㊂3.1.2 C T O C C路径在结合我国临床实践并回顾该领域相关资料和研究进展的基础上,C T O C C起草了‘中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径“,指出C T O-P C I前绝大多数患者应进行多角度双侧冠脉造影,对于既往介入尝试失败或具有复杂解剖结构(如严重迂曲㊁开口起源异常㊁起始部完全闭塞)的C T O病变患者,推荐术前行冠脉C T 血管造影㊂同时指出仔细反复阅读冠脉造影是C T O 病变介入治疗的基石[17]㊂术前有效评估对手术策略的制定及实施至关重要,评估包括对病变近端㊁体部以及远端的形态㊁分支血管㊁钙化迂曲等,以及对侧支血管的来源㊁直径㊁角度㊁长度等㊂C T O-P C I成败的关键莫过于导丝是否能够通过闭塞血管,因此仔细对病变进行评估,注重个体差异,依据策略,选择适合患者的手术方式,对提高手术的成功率㊁减少手术并发症至关重要[18]㊂C T O C C路径建议首先看有无锥形残端,如果闭塞近端呈锥形残端,建议正向介入治疗㊂当正向导引钢丝更替失败后,根据闭塞段长度㊁闭塞段以远血管有无弥漫性病变及是否累及较大分支血管,选择平行导引钢丝技术或AD R技术㊂正向介入治疗失败,如果有可以利用的侧支血管,可尝试逆向介入治疗㊂如果闭塞近段无残端或解剖结构不清,建议在I V U S 指导下进行介入治疗㊂当I V U S指导治疗失败或者无条件进行I V U S指导时,术者应根据是否存在可以利用的侧支血管及闭塞远端血管段的病变特征和解剖结构,选择A D R技术或逆向介入治疗㊂相比起H y b r i d策略,C T O C C路径看起来似乎更加繁琐,但它却更具实用性及临床可行性㊂3.2手术终止策略并不是每一例C T O病变患者的闭塞血管都能如愿开通,无限制延长手术时间对术者和患者都是伤害,何时终止手术对手术的把控是对术者决策力的考验㊂2017年亚太C T O俱乐部C T O-P C I路径[19]及2019年欧洲C T O俱乐部路径[20]都给出了各自的意见,参考两者的推荐意见, C T O C C建议当出现下列情况,且手术仍无明显进展时,术者应考虑终止手术:①手术时间超过3小时;②对比剂用量超过4倍估算的肾小球滤过率;③放射剂量超过5G y,为减少放射剂量同时建议采用以降低图像每秒帧数(15帧/s降低为7.5帧/s)为核心的放射优化成像策略实施复杂C T O-P C I,降低患者的急性放射损伤及术者的长期放射累积剂量[17]㊂灵活地参照C T O-P C I终止条件对于每一位术者来说是非常有必要的㊂4导丝通过技术目前的C T O-P C I导丝通过技术大致可主要分为两大类,即正向P C I技术及逆向P C I技术,与此同时,主动迎接技术(a c t i v e g r e e t i n g t e c h n i q u e,A G T)也逐渐成熟了起来㊂A G T于2018年由葛均波院士提出,该技术需要在逆向导引钢丝通过C T O病变之前,尽可能前送延伸导管或子母导管,使其头端尽可能靠近逆向导引钢丝头端㊂A G T与现行的逆向技术灵活搭配,既可以提高手术效率㊁保证手术成功率,同时又能在最大程度上避免近段血管损伤[21]㊂在C T O-P C I过程中,有时由于血管结构的破坏,C T O血管节段的结构往往很难区分,故近年来㊃18㊃‘临床荟萃“2024年1月20日第39卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2024,V o l39,N o.1血管结构 的理念逐渐发展起来㊂在该理念的基础上,逐渐形成了一系列的技术㊂正向相关技术主要包括基于导引钢丝的内膜下寻径及再入真腔技术及其衍生术式㊁限制性正向内膜下寻径技术等,以及基于特定器械C r o s s B o s s(B o s t o n S c i e n t i f i c C o m p a n y)㊁S t i n g r a y(B o s t o nS c i e n t i f i cC o m p a n y)球囊的A D R技术㊂逆向血管结构理念相关技术包括控制性正向和逆向导引钢丝内膜下寻径(c o n t r o l l e d a n t e g r a d e a n d r e t r o g r a d e s u b i n t i m a l t r a c k i n g, C A R T)㊁r e v e r s e-C A R T等㊂细节到导丝操作上又有强力曲节导引钢丝技术㊁穿刺-曲节导引钢丝技术㊁球囊辅助内膜下再入真腔技术㊁边支球囊辅助内膜下再入真腔技术㊁强力穿刺技术㊁双腔微导管支撑下穿刺技术等㊂I V U S指导在C T O介入治疗的各种正向㊁逆向技术策略中均有着广泛的应用,贯穿了寻找闭塞入口,判断导丝位置,指导穿刺真腔以及开通后优化支架置入的全过程,不仅可以提高P C I成功率,更重要的是有助于减少介入相关并发症,提高安全性并改善远期预后[22-24]㊂影像融合技术也为术者操控导引导丝通过闭塞段提供路径参考,减少了放射辐射量及造影剂用量,提高导引导丝通过闭塞病变机率[25]㊂但在很多时候,由于导丝不能成功进入远段血管真腔,或者虽然进入远段真腔,但由于内膜下贯通可能导致大的边支丢失,预后不良,可选择单纯行内膜下斑块修饰技术[26]㊂5高阻力病变通过技术尽管随着C T O技术的不断推广,临床实践中仍然有不少C T O病例在导丝通过后因无法前送球囊㊁支架无法到位而导致手术失败㊂目前应对导丝通过后球囊无法通过的C T O高阻力病变常用的方法有:更换小球囊递增扩张㊁棘突球囊匍匐前进㊁球囊辅助爆破技术㊁多导丝挤压斑块㊁螺纹穿通导管㊁使用延长导管㊁换用更强支撑指引导管㊁分支锚定等,同时冠脉内斑块消蚀术及冠脉旋磨术又给了我们新的选择㊂冠脉内斑块消蚀术可通过光消蚀效应㊁声波效应㊁空泡效应等对C T O段高阻力病变进行硬斑块修饰㊁震荡等作用[27],促进后续球囊通过及充分扩张病变,理论上可显著提高C T O高阻力病变手术成功率㊂张紫微等[28]回顾性分析了自2020年5月至2021年8月在云南省阜外心血管病医院冠心病中心应用导丝通过后球囊无法通过的C T O病例共计51例,其中22例应用准分子激光冠脉内斑块消蚀术, 29例采用其他临床常规方法,结果显示手术总成功率为90.2%(46/51),准分子激光冠脉内斑块消蚀术组成功率为100%(22/22),非准分子激光冠脉内斑块消蚀术治疗组成功率为82.7%(24/29),两组患者均未发生血管穿孔㊁心包填塞并发症㊂可见准分子激光冠脉内斑块消蚀术显著提升C T O-P C I手术成功率,但由于缺乏更多的前瞻性㊁随机对照研究,其安全性,有效性还需进一步验证㊂冠脉旋磨术目前广泛用于严重钙化病变的治疗,其目的是降低血管阻力,提高器械通过率和手术成功率,理论上可用于高阻力C T O病变的治疗㊂李文铮等[29]为了探究此类问题,设计了一次前瞻性研究,共纳入冠脉旋磨患者137例,其中C T O病变组32例,非C T O病变组105例,结果提示:两组患者冠脉旋磨术后心肌梗死溶栓治疗试验(T I M I)血流分级Ⅲ级比例比较,差异无统计学意义(均P>0.05)㊂术中并发症和住院期间不良心脑血管事件发生率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)㊂提示冠脉旋磨术在C T O介入治疗中是安全有效的㊂在实践过程中,合理选择运用各类手术器械㊁及时转换手术方法策略是提高手术成功率减少不良事件发生的制胜法宝㊂6小结就目前而言,冠脉C T O病变在许多拥有熟练术者的心血管介入中心手术成功率已经很高了,但由于我国各地区医疗水平发展并不均衡,导致许多地区的医院开通成功率并不高,因此C T O-P C I技术的普及推广以及对术者规范专业的训练仍然十分必要㊂另外,由于介入技术的发展年限并不是很长,期待更多关于C T O-P C I预后研究及长期随访结果㊂参考文献:[1] Råm u n d d a lT,H o e b e r s L P,H e n r i q u e sJ P,e ta l.C h r o n i ct o t a l o c c l u s i o n s i n S w e d e n--a r e p o r t f r o m t h e S w e d i s hC o r o n a r y A n g i o g r a p h y a n d A n g i o p l a s t y R e g i s t r y(S C A A R)[J].P L o SO n e,2014,9(8):e103850.[2] T o m a s e l l oS D,B o u k h r i sM,G i u b i l a t oS,e t a l.M a n a g e m e n ts t r a t e g i e si n p a t i e n t s a f f e c t e d b y c h r o n i ct o t a lo c c l u s i o n s:R e s u l t s f r o mt h e I t a l i a nR e g i s t r y o fC h r o n i cT o t a lO c c l u s i o n s[J].E u rH e a r t J,2015,36(45):3189-3198.[3] P a t e l S M,M e n o nR V,B u r k eMN,e t a l.C u r r e n t p e r s p e c t i v e sa n d p r a c t i c e s o nc h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n p e r c u t a n e o u s c o r o n a r yi n t e r v e n t i o n s[J].J I n v a s i v eC a r d i o l,2018,30(2):43-50.[4]葛雷,葛均波.进一步规范冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗常用技术操作[J].中华心血管病杂志(网络版),2022,5(1):1-4.[5] Y b a r r aL F,R i n f r e tS,B r i l a k i s E S,e ta l.D e f i n i t i o n sa n dc l i n i c a l t r i a lde s i g n p r i n c i p l e sf o r c o r o n a r y a r t e r y c h r o n i c t o t a lo c c l u s i o nt h e r a p i e s:C T O-A R C c o n s e n s u sr e c o mm e n d a t i o n s㊃28㊃‘临床荟萃“2024年1月20日第39卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2024,V o l39,N o.1[J].C i r c u l a t i o n,2021,143(5):479-500.[6]朱伯达,赵帅,汪钦,等.经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞合并左心室射血分数降低患者的远期疗效[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(3):193-198.[7] R o s s e l l o X,P u j a d a s S,S e r r a A,e t a l.A s s e s s m e n t o fi n d u c i b l em y o c a r d i a l i s c h e m i a,q u a l i t y o f l i f e,a n df u n c t i o n a ls t a t u s a f t e r s u c c e s s f u l p e r c u t a n e o u s r e v a s c u l a r i z a t i o n i np a t i e n t s w i t h c h r o n i ct o t a lc o r o n a r y o c c l u s i o n[J].A m JC a r d i o l,2016,117(5):720-726.[8]沈迎,全进伟,杨晨蝶,等.冠状动脉侧支循环对冠状动脉慢性闭塞病变伴心力衰竭患者介入治疗后左心功能的影响[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(9):653-659.[9]d e W i n t e r RW,S c h u m a c h e r S P,v a n D i e m e n P A,e ta l.I m p a c t o f p e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o no fc h r o n i c t o t a lo c c l u s i o n so na b s o l u t e p e r f u s i o ni nr e m o t e m y o c a r d i u m[J].E u r o I n t e r v e n t i o n,2022,18(4):e314-e323.[10]郑耐心,李旭,艾虎,等.经皮冠状动脉介入开通慢性完全闭塞病变对左室心肌灌注和收缩同步性的影响[J].中国心血管杂志,2022,27(3):229-234.[11]王智琪,李佩钊,郑金刚.C T O患者P C I与口服药物治疗疗效比较的荟萃分析[J].中华心血管病杂志,2022,50(6):591-599.[12] W e r n e r G S,M a r t i n-Y u s t e V,H i l d i c k-S m i t h D,e ta l.Ar a n d o m i z e dm u l t i c e n t r e t r i a l t o c o m p a r e r e v a s c u l a r i z a t i o nw i t ho p t i m a lm e d i c a lt h e r a p y f o rt h et r e a t m e n to fc h r o n i ct o t a lc o r o n a r y o c c l u s i o n s[J].E u r H e a r tJ,2018,39(26):2484-2493.[13] G a l a s s iA R,B r i l a k i sE S,B o u k h r i sM,e t a l.A p p r o p r i a t e n e s so f p e r c u t a n e o u s r e v a s c u l a r i z a t i o n o fc o r o n a r y c h r o n i ct o t a l o c c l u i o n s:A no v e r v i e w[J].E u rH e a r J,2016,37(35):2692-2700.[14] G a l a s s iA R,W e r n e r G S,B o u k h r i s M,e ta l.P e r c u t a n e o u sr e c a n a l i s a t i o n o f c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n s:2019c o n s e n s u sd o c u me n tf r o m t h e E u r o C T O C l u b[J].E u r oI n t e r v e n t i o n,2019,15(2):198-208.[15]丰雷,窦克非.冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗的患者选择和治疗策略转化[J].心血管病学进展,2023,44(2): 101-106.[16] M c N e i c eA,L a d w i n i e cA,W a l s hS,e t a l.H y b r i d a p p r o a c h t op e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n t o t r e a t c h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n s[J].E u rC a r d i o l,2017,12(1):46-51. [17]葛均波,葛雷,霍勇,等.中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径更新[J].中国介入心脏病学杂志,2021,29(6):302-305.[18]陆阳,彭乾坤,季德,等.绕行钙化斑块正向内膜下重回真腔技术开通左前降支慢性完全闭塞病变1例[J].中国介入心脏病学杂志,2022,30(1):68-70.[19] G eL,Z h o n g X,M aJ,e ta l.S a f e t y a n df e a s i b i l i t y o fa l o wf r a m e r a t e p r o t o c o l f o r p e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o nt oc h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n s:P r e l i m i n a r y e x p e r i e n c e[J].E u r o I n t e r v e n t i o n,2018,14(5):e538-e545.[20] C o r r i g e n d u mt o:P e r c u t a n e o u sr e c a n a l i s a t i o no fc h r o n i ct o t a lo c c l u s i o n s:2019c o n s e n s u s d o c u m e n t f r o mt h eE u r o C T OC l u b[J].E u r o I n t e r v e n t i o n,2020,16(1):15.[21] G e J,G eL,Z h a n g B,e ta l.A c t i v e g r e e t i n g t e c h n i q u e:Am o t h e r-a n d-c h i l d c a t h e t e r b a s e d t e c h n i q u e t o f a c i l i t a t e r e t r o g r a d e w i r ee x t e r n a l i z a t i o ni nr e c a n a l i z a t i o n o fc o r o n a r yc h r o n i c t o t a l o c c l u s i o n[J].S c iB u l l(B e i j i n g),2018,63(23):1565-1569.[22]胡天宇,黄美萍,谈文开,等.血管内超声预测导丝30m i n内正向通过残端模糊冠状动脉慢性完全闭塞病变的价值[J].岭南心血管病杂志,2021,27(6):661-666+682. [23]左燕,徐艺硕,胡思宁,等.腔内影像学技术在支架失败中应用的研究进展[J].中国介入心脏病学杂志,2023,31(9): 688-692.[24]李浩,胡恺轩,熊新华.血管内超声与血管造影指导下P C I手术对患者临床预后影响的对比研究[J].现代仪器与医疗, 2023,29(4):70-74.[25]闫瑞,闫继锋,于运福,等.影像融合技术在冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗中的应用研究[J].心肺血管病杂志,2022, 41(8):851-856.[26]贾若飞,韩静,秦政,等.内膜下斑块修饰技术在开通冠状动脉慢性闭塞中的应用及两年随访结果[J].心肺血管病杂志, 2022,41(7):714-721.[27] E g r e d M,B r i l a k i sE S.E x c i m e rL a s e rC o r o n a r y A n g i o p l a s t y(E L C A):F u n d a m e n t a l s,m e c h a n i s m o fa c t i o n,a n dc l i n i c a la p p l i c a t i o n s[J].J I n v a s i v eC a r d i o l,2020,32(2):E27-E35.[28]张紫微,杨俊,王天杰,等.准分子激光冠状动脉成形术在慢性完全闭塞高阻力病变介入治疗的有效性及安全性[J].实用医学杂志,2022,38(12):1527-1532.[29]李文铮,吴铮,柳景华,等.冠状动脉旋磨术在慢性完全闭塞病变介入治疗中的疗效[J].中国介入心脏病学杂志,2022, 30(6):405-408.收稿日期:编辑:王晶璇㊃38㊃‘临床荟萃“2024年1月20日第39卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2024,V o l39,N o.1。

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识抗血小板治疗是治疗冠心病的关键。

如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有冠心病患者均应启动口服抗血小板药物治疗，且应将长期服用低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）作为二级预防，如不能耐受阿司匹林，可换用 P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。

口服抗血小板治疗策略的制订应个体化，着重权衡以下 3 个方面：疾病状态、血栓及出血风险和手术。

非血运重建慢性冠脉综合征（CCS）患者，建议每日服用阿司匹林 75~100 mg，若不能耐受阿司匹林，建议每日服用 P2Y12受体抑制剂。

对于中高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第2种抗栓药，如氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛60 mg每日2次，进行长期二级预防。

非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者，建议双联抗血小板（ DAPT）（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）至少持续12 个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。

高出血风险（如PRECISE‐DAPT≥25分或符合ARC‐HBR 标准）的ACS患者，应给予至少1个月的DAPT。

非血运重建ACS 患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT 超过12个月，最长至30个月。

对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛 60 mg每日2次的延长DAPT方案，最长可达 36 个月，治疗期间严密监测有无出血情况。

非血运重建冠心病患者的口服抗血小板治疗路径见图1。

高出血风险为PRECISE DAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、合用口服抗凝药等；高缺血风险因素包括既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；A 表示阿司匹林；C 表示氯吡格雷；T 表示替格瑞洛CCS患者冠状动脉旁路移植术（CABG）术后，特别是非体外循环CABG术后，建议给予DAPT治疗，持续12个月。

冠心病介入治疗是一种非手术治疗方法，通过导管经血管进入心脏，利用影像学技术引导下进行治疗。

目前，冠心病介入治疗的技术路线主要包括以下几个方面：
1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是目前最常用的冠心病介入治疗方法。

通过导管经皮
穿刺股动脉或桡动脉，将导管引入冠状动脉，利用球囊扩张或支架植入等技术，恢复或改善冠状动脉的通畅度，从而缓解心绞痛症状。

2.冠状动脉旋切术（CAS）：是一种通过导管将旋切器械送入冠状动脉内，切除部分狭窄
或阻塞的血管的介入治疗方法。

CAS可以有效地改善心肌缺血症状，但需要注意的是，旋切器械的使用需要经验丰富的介入医生操作。

3.经皮冠状动脉成形术（PTCA）：是一种通过导管将球囊扩张器送入冠状动脉内，扩张
狭窄的血管，恢复或改善冠状动脉的通畅度的介入治疗方法。

PTCA相对于CAS来说，操作更加简单，但需要注意的是，过度扩张可能会导致血管损伤。

4.冠状动脉内超声消融术（EBUS-TBNA）：是一种通过超声引导，将射频探头送入肺动脉
或其分支，利用高频电能破坏肺动脉内的异常血管，达到治疗目的的介入治疗方法。

EBUS-TBNA可以有效地治疗肺动脉栓塞等疾病，但需要注意的是，该方法需要经验丰富的介入医生操作。

总的来说，冠心病介入治疗的技术路线多种多样，需要根据病情和患者个体情况选择合适的治疗方法，并由经验丰富的介入医生进行操作。

冠状动脉慢性完全闭塞病变解剖结构及pilot200指引导丝在knuckle技术中的运用体会摘要】冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）是指正向TIMI 血流0级，且冠状动脉闭塞≥3个月的病变,是目前冠状动脉介入治疗领域中仍未被攻破的最后“阵地”。

CTO病理解剖结构包括近端纤维帽、远端纤维帽、微通道、坚硬的粥样斑块及钙化区域、坏死区域，深入了解CTO病理解剖是介入成功的基础。

knuckle导丝技术既经济又可快速、高效的开通CTO病变已是当前常用技术，尤其是pilot200导丝行knuckle技术成功率较高，本文结合CTO组织病理结构探讨pilot200导丝运用于knuckle导丝技术如何快速高效开通CTO病变。

【关键词】冠状动脉慢性完全闭塞；pilot；knuckle技术【中图分类号】R543.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）12-0104-02冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥ 3 个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞ 0级，仍视为完全闭塞病变[1]。

CTO病变是冠状动脉介入治疗中仍未被攻破的最后“阵地”。

国内外研究显示：在常规冠状动脉造影检查中，有25%～30%的患者可以看到CTO病变。

开通CTO病变血管具有恢复存活冬眠心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件，同时可减少CABG需要，提高生活质量、降低死亡率[2]。

对心血管介入专业影响力而言，CTO-PCI是衡量医院和术者冠脉介入技术水平、术者的技术与耐力的指标。

但CTO病变行PCI对技术、术者介入水平及器械要求之高，开通CTO病变仍是冠脉介入治疗的热点和难点。

全球慢性闭塞性病变介入治疗前瞻性注册研究（PROGRESS-CTO）数据显示，?PCI开通CTO的成功率近90%，个别大型医学中心的成功率已达到90%以上[3-5]，随着介入技术的发展，目前成功率仍不断提高。

冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）自从1967年Likoff等首先报道了一组冠状动脉造影正常的冠心病患者的临床表现以来，冠状动脉微血管疾病的基础和临床研究已历经半个世纪。

2013年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南首次将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。

2017年，中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组编写了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，这是国际上第一部关于CMVD的专家共识。

此后，有关CMVD的国际共识性文件迅速增多。

2018年，国际冠状动脉舒缩障碍研究组提出了1型冠状动脉微血管功能异常即原发性CMVD的国际诊断标准。

2019年，ESC发布了慢性冠脉综合征的诊断和治疗指南，将微血管性心绞痛归纳为慢性冠脉综合征的一个重要类型，并提出了相应的诊断和治疗策略。

2019年，美国心脏协会发布了冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的科学声明，指出微血管性心绞痛、微血管痉挛和冠状动脉慢血流现象可能是MINOCA的重要病因。

2020年，欧洲经皮心血管介入协会和ESC联合发布了冠状动脉非阻塞性心肌缺血的共识性文件，提出CMVD和（或）心外膜下冠状动脉痉挛是INOCA的主要病因。

2020年，ESC发表了心血管疾病中冠状动脉微血管功能异常的立场文件，将CMVD划分为6种临床类型。

这些国际共识性文件对CMVD的研究进展做了系统综述，部分文件提出了针对CMVD的诊断和治疗推荐意见，但均未提供推荐等级和证据水平。

为了及时总结CMVD领域中近年的进展，更新旧版共识中过时的观点，规范CMVD诊断和治疗的方法和流程，凝练该领域中存在的科学问题，提出我国今后的研究方向，2021年11月中华医学会心血管病学分会基础研究学组、动脉粥样硬化和冠心病学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组决定对2017年版的CMVD共识进行更新，并采用了以下的质控方案：（1）成立由4个学组提名的共识修订委员会和共识起草专家组；（2）由起草专家组提出并由共识修订委员会审定文献检索词；（3）全面检索了国内外学术期刊上发表的有关CMVD的文献；（4）根据共识修订委员会设定的标准，删除低水平、重复性和小样本的文献并进行文献分类；（5）起草专家组分组对分类文献进行研究并根据检索结果拟定撰写提纲，提交共识修订委员会审定；（6）起草专家组撰写CMVD共识初稿，对于诊断和治疗的推荐意见（表1和表2）参考美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/AHA的指南制定标准确定推荐级别和证据水平；（7）共识修订委员会和起草专家组多次举行会议，审定CMVD共识初稿和修改稿，最终形成了本文的定稿。