村卫生室基本药物检查表

3、医疗服务规范，门诊有病历、有登记，处方书写规范，收费、药品价格有公示（5分）
门诊无病历的扣1分，无登记扣1分；抽查10张处方，一张不规范扣0.5分；收费项目、药品价格未公示的扣3分。
药品网上集中采购
20
1、所有药品均通过乡镇卫生院在省医药采购服务平台上进行网上采购（15分）
未制订采购计划的扣5分，抽查一个月采购单据与乡镇卫生院收到采购计划单据核对不一致的扣2分；未对配送公司配送药品进行及时验收签字的扣5分，抽查一个月药品收货清单与回交卫生院清单不一致的扣2分。
2、药品购进有记录（3分）
无记录扣3分，不完整扣1分
3、药品建有明细台帐（2分）
无台帐扣2分，台帐未及时更新扣1分。
基药配备及使用
15
1、药房整洁卫生，药品摆放合理，有标签，有标价。（5分）
药品摆放凌乱扣1分，无标签扣2分，未标价扣2分。
2、全部配备和使用国家基本药物或省增补目录药品（10分）
除少量农村居民必须的外用药品（如清凉油，原则上不超过总品种的5%）外，每发现一种非基药或非增补目录药品扣1分，扣完为止。
收费项目药品价格未公示药品网上集中采购201所有药品均通过乡镇卫生院在省医药采购服务平台上进行网上采购15分抽查一个月采购单据与乡镇卫生院收到采购计划单据核对不一致的扣未对配送公司配送药品进行及时验收签字的扣分抽查一个月药品收货清单与回交卫生院清单不一致2药品购进有记录3分无记录扣3分不完整扣1基药配备及使用151药房整洁卫生药品摆放合理有标签有标价
药品零差率销售
30
所有药品实行零差率销售（30分）
抽查10种药品，发现一种未执零差率销售扣10分，扣完为止。
基药报表真实规范
15
1、基药报表有专人负责（2分）

表13A：基本药物价格变化情况
项目
目录范围
序号
基本药物名称（通用名）
剂型
规格
实施基本药物制度前（2010年1月）
实施基本药物制度后（2011年1月）
零售价（元）
月销售金额（元）
零售价（元）
月销售金额（元）
编码
P1
P2
P3
P4

P6
P7
P8
P9
目录类型
国家基本药物目录中的药品
1
青霉素
0．5
G
2
3
……
4、填表示例
目录范围
序号
基本药物名称
（通用名）
剂型
规格
实施基本药物制度前（2009年11月）
实施基本药物制度后（2010年11月）
零售价（元）
月销售金额（元）
零售价（元）
月销售金额（元）
国家基本药物目录中的药品
1
头孢呋辛酯片
片剂
250mg×12片/盒
52.49
1574.70
40.10
1443.60
2
注射用头孢呋辛钠
注射剂
750mg/支
37.19
743.80
28.26
621.72
省级增补药物目录中的药品
1
2
3
……
填表人：联系电话（手机）：
填报日期：年月日
填表说明：
1、填写本医疗机构内所有配备使用的国家基本药物目录和省级增补药物目录中的药品，条目不够请自行增加；
2、填写2010年1月1日至31日和2011年1月1日至31日同时在使用的、且剂型和规格相同的药品.
3、零售价和月销售金额以元为单位，只填写数字，不填写单位；

七、村卫生室按规定从乡镇卫生院采购药品
村卫生室所有药品从乡镇卫生院采购、配备，专账管理，零差率销售。
15
从乡镇卫生院以外途径采购药品的，扣6分，加价销售的扣6分。无专账扣3分
八、非政府办基层医疗卫生机构药品配备情况
配备使用基本药物品种及金额比例不低于60%
5
金额比例低于60%扣3分，品种比例低于60%扣2分
政府办基层医疗卫生机构（含村卫生室）全部配备使用规定药品，并实行零差率销售。
20
有一家机构（含村卫生室）超范围使用药品扣5分，有一家机构（含村卫生室）加成销售扣5分。村卫生室从乡镇卫生院以外渠道采购药品扣5分。
四、非政府办基层医疗卫生机构药品配备情况
配备使用基本药物品种及金额比例不低于60%
10
有1家不达标扣5分。
5
超过1次扣1分。
五、及时确认网上信息。
在药品验收入库后5个工作日内完成网上签收单的信息填写、确认。
5
每批次药品确认超过1个工作日扣1分。
六、按规定为村卫生室代购药品。
村卫生室药品采购管理规范，村卫生室药品代采、发放有专人负责，专账管理。
10
代采药品无专人、专账管理的扣5分，有村卫生室未纳入药品代采的扣5分。
20
网下采购药物的扣10分。二次议价的扣10分。
三、按确定的采购计划每月合理编制采购计划，并上报县（市）、区卫生计生行政部门。
每月合理编制采购计划，并上报县（市）、区卫生计生行政部门。
15
未编制月采购计划的扣10分。月采购计划编制不合理的扣5分。
四、每月网上采购订单不超过4次。
除临床急需、急救药品等，采购频率原则上每月不超过4次。
分值
评分办法
得分

检查情况记录
符 合
基本 符合
不符 合
3
4 5
6
7
8
9
10 11
调配处方严格执行处方调配制度，做到“四查十对”； 不擅自更改或者代用处方中所列药品，不调配有配伍禁 12 忌或者超剂量的处方；必要时经处方医师更正或重新签 字方可调配；按规定保存处方。 拆零药品保留原包装标签至药品使用完，分装使用保持 13 用具、包装袋（瓶）清洁卫生，拆零包装上写明药品名 称、规格、用法、用量等内容。
检查 中发 现违 法违 规行 为的 情况 说明
被检查单位：
检查人员：
第 1 页

赵庄镇村卫生室基本药物管理情况现场检查表
名称：
序 号
1 2
检查内容
有专人负责药品质量管理 建立明确的药品购进验收人员岗位职责、药品储存养护 人员岗位职责、处方调配人员岗位职责。 建立药品购进、验收、储存、养护管理制度，不合格药 品及退货药品管理制度，药品不良反应报告制度，从药 人员培训、考核制度等。 配备有药学技术人员或相关学历人员负责药品采购、验 收、保管、养护等工作。 每年对涉药人员建立健康档案；按规定患有不适合接触 药品岗位的疾病人员，及时调离涉药岗位。 设置有相对独立药房，配备有与村卫生室规模相适应的 工作台、药橱、药架、地架以及通风等设备或相应的措 施；墙、地、顶棚平整洁净，门窗结构牢固；周围环境 清洁。 基本药物、医疗器械采购统一由乡镇卫生院代购。 验收人员对购进的药品、医疗器械逐批验收，并将验收 情况输入基本药物计算机远程监管系统，建立药品、医 疗器械进、销、存计算机管理情况记录，做到票、帐、 货相符。 药品与非药品，内服药与外用药分开存放，性能相互影 响、易串味的药品及有特殊贮存要求的药品按有关要求 规定存放，药品堆垛与墙、顶不少于30cm，与地面不少 于10cm。 定期检查药品质量和存放环境，发现温湿度不符合要求 及时采取措施解决。 发现不合格药品，按规定程序和要求处理并做好记录， 必要时报告食药监局和卫生局。

实施（Do）
1. 改进方案
1、与相关医生进行谈话，并再次下发我
院基本药物目录。 ①不达标科室进行沟通，提高思想认识
2、要求相关人员再次学习《基本药物优
②下月复查，直至达标
先使用制度》。
处理(Action)
检查(Check)
1.持续监控：对不达标科室重点关注， 对门诊处方再次进行抽查，重点关注上
进行数据收集，直至完全达标 。
次抽查中未达标科室，现均已达标
《基本药物》使用情况督查、分析表
2016 年 1-6 月 科室：药剂科 内容： 国家基本药物使用率
1.监测项目： 国家基本药物使用率
2.预期目标：达到 使用率＞35 %
抽查 1 月 1 日至 6 月 30 日门诊处方共 965 张，使用药品总数 2003
3.监测结果： 种，其中基本药物 1182 种，使用率为 59%。在院病人共使用药品 2574 中其中基药为 1718 种，基药使用比例 67%。
4.问题叙述： 本月度所查全院使用总比例达标，其中内科门诊使用比例未能达 标。住院病人用药比例各科均达标。
5.原因分析：
①原因为未达标科室对基药物使用的认识不够。
②神经外科等专科用药在国家基本药物目录中可选择性不多。
6.是否展开调查与改进：√展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常，不需调查
计划(Plan)

村卫生室基本药物制度考核表
基层医疗机构名称：
（一）门诊登记本（30分）
未填写门诊登记本扣10分，填写但不符合要求扣5分。

未有门诊登记本相对应的门诊处方扣8分，有对应的门诊处方单处方与登记本病情不符扣4分，有对应的门诊处方单处方书写不规范扣5分。

是否填写门诊登记本_____;是否填写门诊处方____。

（二）电话调查（20分）
随机对登记本上的患者进行满意度调查，人数不得少于10个人，对治疗效果不满意每个扣2分。

2
（三）、基本药物管理（50分）
未填写村卫生室基药采购台账扣15分，填写不完整扣8分。

未执行村卫生室基本药物使用管理办法扣20分，执行不完善扣10分，未正确摆放基本药物扣10分。

是否填写村卫生室基药采购台账______，填写不完整_______。

是否执行村卫生室基本药物使用管理办法______，执行不完善______，未正确摆放基本药物________。

2。

附件：
基层医疗卫生机构基本药物使用情况调查表
基层医疗卫生机构名称：类别（）
填表时间：年月日
填表人：联系电话：
1.国家和省确定的基本药物品种以及临时用药政策是否能够满足本院（中心）的临床用药需求。

（）
①是②否
注：如选择②否，请简要说明原因：。

请提出调整用药政策的意见建议
（不够可另附页）。

2.药品配备使用
3.药品销售情况
表2：药品销售金额（2010年2月1日—2010年12月31日）
4.实施基本药物制度后销售金额前十位的临时用药品
种（通用名）
表3：
5.请列出上级医院转到本院的前五位病种（按照就诊数量多少顺序排列），每个病种常用的前五种药品（药品使用
按照优先顺序排列，通用名）：
表4：
6.请列出2010年报备的临时用药品种名单（请另附纸张）。

优先合理使用基本药物督查、分析、反馈表督查人：督查时间：
检查方法：1.查看科室落实《贯彻执行国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的相关文件、制度、方案。

2.查看临床用药是否符合国家基本药物的基本规定和用药目录。

3.查看职能部门对临床科室是否优先合理使用基本药物进行督查、分析、反馈情况。

4.查看药剂科等相关职能部门及专门人员利用科学手段对合理用药检查分析反馈资料与药品库存状况。

5.查看对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例情况。

②神经外科等专科用药在国家基本药物目录中可选择性不多。
6.是否展开调查与改进：√展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常，不需调查
计划(Plan)
实施（Do）
1. 改进方案
1、与相关医生进行谈话，并再次下发
我院基本药物目录。 ①不达标科室进行沟通，提高思想认识
2、要求相关人员再次学习《基本药物
②下月复查，直至达标
优先使用制度》。
处理(Action)
检查(Check)
1.持续监控：对不达标科室重点关注， 对门诊处方再次进行抽查，重点关注上
进行数据收集，直至完全达标 。
次抽查中未达标科室，现均已达标
2003 种，其中基本药物 1182 种，使用率为 59%。在院病人共使 3.监测结果：
用药品 2574 中其中基药为 1718 种，基药使用比例 67%。
4.问题叙述： 本月度所查全院使用总比例达标，其中内科门诊使用比例未能达 标。住院病人用药比例各科均达标。
5.原因分析：
①原因为未达标科室对基本药物使用ห้องสมุดไป่ตู้认识不够。
基本药物使用情况督查 分析表
标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
《基本药物》使用情况督查、分析表
2016 年 1-6 月 科室：药剂科 内容： 国家基本药物使用率
1.监测项目： 国家基本药物使用率
2.预期目标：达到 使用率＞35 %
抽查 1 月 1 日至 6 月 30 日门诊处方共 965 张，使用药品总数

养护情况
养护员
低储药品明细表
通用名
产品批号
有效期
单位
数量
质量情况
养护情况
养护员
短缺药品明细表
通用名
产品批号
有效期
单位
数量
质量情况
养护情况
养护员
检查备注：
药品有效期
对于效期＜6月且科内使用量少的药品
近效期药品品种个，明细见附表
低储药品检查
常用药品是否有低储现象
低储药品见附表个，明细见附表
实效药品归类下架是否
药品效期盘查
有短缺药品品种
药品品种检查
短缺药品品种个，明细见附表
药库防火防盗措施
设备是否正常运行
近效期药品明细表
通用名
产品批号
有效期
单位
数量
质量情况
白彦卫生院
基本药物安全储存养护供应检查记录表
编号：年月日
养护检查项目
检查内容
检查养护情况
陈列环境
清洁卫生以及防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、防鼠的情况
环境
合理规范；不合格药品是否单独存放，防止流失。
药品价格检查
药品零差价检查
药品账目检查
电脑库存和实际库存是否一致

自带药品登记本 处方中自备药品需要登记，未按时登记，没发现1例扣1分 合计
10 10 10
10 10 6 5 4 5
门诊人次 要同时做到处方、发票、门诊登记、电脑四统一，如不统一以符合四统一的人次为准
说明：以上各项检查每月进行一次 卫生室负责人签字： 检查人员签字：
人次
卫生室基本药物制度检查记录
年 月 日
严格执行网上采购药品，发现网下购药，第一次扣30%，第二次扣50%，第三次取消补助。

网下 购药
药 品 情 况
有
无
网下购药厂家 品名数量规格
随机抽取5种药品每发现一种药品库存数量与微机数量不符扣4分，共计20分。
序号 1 2 3 4 5 药品名称 单位 规格 微机数量 库存数量 价格
分值 扣分
4 4 4 4 4
门诊登记 门诊登记不全每项扣2分，核对门诊登记、处方、发票用药是否一致，不一致每次扣2分 10 处方书写 随机抽取2本处方，处方书写不规范扣2分，空项每发现一处扣1分 合理用药 处方每发现不合理用药一处扣2分 抗生素使用 每发现抗生素使用不规范扣2分，越级使用抗生素一次扣5分 发票管理 打印发票要完整，要有患者签字、电话号码等内容每发现一处扣1分。 及时报销 不能及时报销的每发现一例扣1分 医保卡管理 卫生室不得留存患者医保卡，每发现1例扣2分 价格公示 在显眼处悬挂药品价格公示牌 卫生管理 环境要卫生整洁、药品摆放要整齐。发现脏、乱、差现象酌情扣分

B.粤东地区
C.粤北地区
D.珠三角地区
B.省内中等
C.省内偏下
A.三级医院
B.二级医院
C.基层医疗卫生机构
4.2011年您所在医疗机构基本药物配备品种数
A.粤西地区 填表人：
联系电话：
调查表1——基本情况
（由医疗机构负责人填写）
单位名称：
A.省内领先 2.您所在医疗机构的地区经济发展水平
注：（1）基本药物包括国家基本药物307种和省增补品种244种
（2）请在下面的有底色框中填写答案
1.您所在医疗机构的地区属
3.您所在医疗机构属
8.所在医疗机构常见疾病（按诊断填写，如高血压、糖尿病、等）：
9.医疗机构所在地区特有的地方病（按诊断填写）：
国家基本药物和省增补品种能/否
7.您所在医疗机构的床位数
6. 2011年您所在医疗机构药物销售总金额
5.（限基层医疗卫生机构填写）
您医疗机构所在地区是/否。

基层医疗机构基本药物使用情况调查表（一）
上报县（市、区）局（盖章）填报人：联系电话：
注：1.机构指政府举办的社区卫生服务中心与乡镇卫生院（中心卫生院请注明）。

2.药物品种的分类方法参照国家基本药物目录，即含品种名称（通用名）和剂型。

基层医疗机构基本药物使用情况调查表（二）上报县（市、区）局（盖章）填报人：联系电话：
注：1. 机构指政府举办的社区卫生服务中心与乡镇卫生院（中心卫生院请注明）。

2.药物品种的分类方法参照国家基本药物目录，即含品种名称（通用名）和剂型。

3.国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009 版）请查阅卫生部网站。

精心整理
精心整理 Xxx 卫生院
基本药物督导检查记录表 时间 年月日 督导人 地点
检 查 内 容 1、各村卫生室的库存药品均进行了一次全面盘存，并分类登记造册存档于卫生院。

2、村卫生室于1月1日起均实行了药品集中采购。

并由卫生院统一配送。

是否发现私自购药情况。

3、各村新采购药品均是否按基药目录采购。

4、各村卫生室至1月1日起，药品均按进价销售。

5、各村均严格执行一般诊疗费制度，处方门诊登记是否真实，经调查村民，发
现私收诊费现象。

6、村卫生室是否均对基本药物及价格进行了公示。

存
在
问 题
建
议
被督导单位负责人（签字）：
督导人(签字)：
填表时间： 年
月 日
精心整理
精心整理。

）
零差率 销售补 偿情况
2010年4－12月 2011年1－8月
应补偿金额 应补偿金额
实际补偿金额 实际补偿金额源自实行门诊统筹（一元钱看病）（是/否） 城镇居民/职工医保定点单位（是/否） 新型农村合作医疗定点单位（是/否）
基本药物 目录序号 药品名称(通用名称） 剂型 规格
未纳入 原因
中标企业名称
目前配 送不到 位药品 品种 （可续 页）
基层医疗卫生机构药品使用情况调查表
基层医疗卫生机构名称：
基本药 物使用 情况 国家基本药物品种数 省增补基本药物品种数 时间 计划申购药品品种数 实际配送药品品种数 1.所申购药品配送企业不能供应（ ） 1月 2月 化学药品 化学药品 3月 4月 5月
填表时间：
中成药 中成药 6月 7月 8月
2.配送公司因地理位置偏僻等原因不愿意配送（ ） 2011年 药品 3.现允许使用的药品不能满足临床和患者需求（ ） 申购 配送不到位的原因 4.对允许使用的部分药品不熟悉或不习惯使用（ ） 配送 （请在您认为的主要原 情况 因后划○，次要原因后 5.基本药物零差率销售补偿不到位（ ） 划△，其他原因用文字 6.工作任务繁重，无力开展基本医疗服务（ ） 表述） 7.机构未纳入医疗保险范畴，患者因不能报销而不愿就诊（ 8.其他原因：
负责人：
填表人：
联系电话：

处方药品计费是否按中标价格计费：是□不是□
药品采购检查:
是否采购非基本药品:有□没有□
药品是否从统一渠道采购:是□不是□
药品是否从统一渠道采购：是□不是□
检查具体情况:
是否从网外采购药品:有□没有□
是否采购、使用非基药品种:有□没有□
是否实行零差利销售:按零差利销售□未按零差利销售□
药品入库登记是否完整:未登记□不完整□完整□
标签上药品价格是否与基本药物中标价格相符:相符□不符□
标签上药品价格是否与基本药物中标价格相符：相符□不符□
药品检查:
是否存在过期、失效、污染、破损药品:有□没有□
是否存在非基本药物品种:有□没有□
是否存在非基本药物品种：有□没有□
处方检查:
处方是否书写规范:规范□较规范□不规范□
处方药品计费是否按中标价格计费:是□不是□
处方、就诊登记本、销售台帐是否完善:未登记□不完善□完善□
处方、就诊登记本、销售台帐是否完善：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ登记□不完善□完善□
其它检查情况:
整改措施及处理意见:
检查人:检查负责人:村卫生室负责人:
石牛江镇村卫生室基本药物制度
实施督查表
村卫生室名称:检查日期:年月日
整体情况:
卫生室内布局是否合理:合理□比较合理□不合理□
药品摆放是否整齐:整齐□一般□较乱□
室内卫生是否整洁:整洁□一般□较差□
室内卫生是否整洁：整洁□一般□较差□
药品标签检查:
药品是否张贴标签:已贴□未贴□
标签是否与实物相符:相符□不符□

0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1
0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1
（二）抗阿米巴病药及抗滴虫病药
（四）抗血吸虫病药
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
国家基本药物目录+省乡镇卫生院目录 第一部分 化学药品和生物制品
序号 品种名称 英文名称 剂型 2009年是否 在使用 该药品是否 需要保留 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0
1
1
国家基本药物目录+省乡镇卫生院目录 第一部分 化学药品和生物制品
序号 品种名称 英文名称 剂型 2009年是否 在使用 该药品是否 需要保留 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1
国家基本药物目录+省乡镇卫生院目录 第一部分 化学药品和生物制品
序号 品种名称 英文名称 剂型 2009年是否 在使用 该药品是否 需要保留
填写规则：请填写红色字体的两栏，“是”的话填“1”，“否”的话填“0”，于11月 9日前直接以电子邮件形式反馈fjncws@ 一、抗微生物药 （一）青霉素类 1 青霉素 青霉素V 苄星青霉素 普鲁卡因青霉素 2 3 4 5 6 7 8 9 10 苯唑西林 氨苄西林 哌拉西林 阿莫西林 阿莫西林克拉维酸钾 头孢唑林 头孢氨苄 头孢氨苄 头孢呋辛 头孢曲松 头孢克洛 头孢拉定 头孢拉定 头孢哌酮舒巴坦 头孢羟氨苄 （三）氨基糖苷类 11 12 阿米卡星 庆大霉素 庆大霉素 妥布霉素 （四）大环内酯类 13 14 红霉素 阿奇霉素 琥乙红霉素 罗红霉素 克拉霉素 （五）其他抗生素 Erythromycin Azithromycin Erythromycin Ethylsuccinate Roxithromycin Clarithromycin 口服常释剂型、注射剂 口服常释剂型、颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型、注射剂 口服常释剂型 Amikacin Gentamycin Gentamycin Tobramycin 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 Benzylpenicillin Phenoxymethylpenicillin Benzathine Benzylpenicillin Procaine Benzylpenicillin Oxacillin Ampicillin Piperacillin Amoxicillin Amoxicillin and Clavulanate Potassium Cefazolin Cefalexin Cefalexin Cefuroxime Ceftriaxone Cefaclor Cefradine Cefradine Cefoperazone and Sulbactam Cefadroxil 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型、颗粒剂 缓释控释剂型 口服常释剂型、注射剂 注射剂 口服常释剂型、缓释控 释剂型、注射剂 口服常释剂型、注射剂 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型、颗粒剂