第九章-ICU护理文书书写【PPT课件】讲解学习

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《护理文书书写》PPT课件

温符号外画“○”
相邻得两次符号之间用红实线相连。
脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红斜实线填满
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20
体温单
❖ 呼吸 ❖ 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连 ❖ 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时
间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 ❖ 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵向填相
其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日 ❖ 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术当日为
“0”次日为手术后第一天，连续写10天，若在10内进行了第二次手术，则在“XX后日数”栏内填写0/2，依此类推
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体温单
日期
住院日数
手术后日数
2012-12-29 30 2013-01-01 2 3 02-01
（6Am、2pm） ❖ 手术病人术前一天；每日测两次体温（2pm、10pm） ❖ 发热患者，每天测体温三次，至平稳三天，三天后
恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。 ❖ 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情
况遵医嘱执行。
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18
体温单
❖ 3、体温、脉搏、呼吸绘制口温——用蓝色 ● 表示腋温——用蓝色“X” ?表示
❖ 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）
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3
目的
❖ 减轻临床护士书写护理文书负担 ❖ 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护
理服务 ❖ 密切护患关系，提高护理质量
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4
护理文书组成
❖ 体温单 ❖ 医嘱单 ❖ 手术清点记录 ❖ 护理记录单（含病重病危护理） ❖ 护理评估单 ❖ 血糖检测单 ❖ 血液透析治疗记录单 ❖ 患者导管意外危险因素评估单 ❖ 患者跌倒坠床危险因素评估单 ❖ 压疮风险评估单 ❖ 护士病室交班报告本

第九章ICU护理文书书写PPT课件

体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
体温单
体温单的书写要求
手术后日数连续填写14天，如在14天内二次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3， 3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
血液输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种
引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。
病重（病危）患者护理记录
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。
⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
病重（病危）患者护理记录
接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：
第一节体温单
体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况。内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
血压、体重的记录：
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
二、病程记录中的手术清点记录
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

医院医疗护理文书书写规范培训教育PPT讲授课件

护理文书书写规范忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
2、医嘱单 3、护理记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
4、手术护理记录单
5、入院首次护理评估单
6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
自入院当日开始计数，直至出院。
二、生命体征记录单
手术日期或分娩日期：
Ø
以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。
Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。作为分子填写。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的花朵，像柳絮在漫夭飞舞。我急忙伸出手想捧住它，想留住它。于是，雪花在我手中绽开又害羞地转瞬消失。久违了，剔透的花儿，害羞的花儿。

《ICU护理文书书写》课件

在医疗质量评估、医疗纠纷处理、病例研究和医保报销中具有重要价值。
ICU护理文书的基本要素
准确性
确保文书信息与医院标准和患者实际病情一致。
完整性
确保文书资料信息齐全、完整，避免疏漏和遗失。
规范化
根据医院要求规范书写格式，注重书写清晰、规范。
实时性
记录文书应在护理操作后立即进行，减少信息遗漏和错误。
《ICU护理文书书写》 PPT课件
ICU护理文书的书写对于病人治疗和临床研究至关重要。本课件将阐述ICU护理文书的基本要素、书写规范及应用案例，帮助护士提高文书质量和规范书写过程。
什么是ICU护理文书？
1 定义
ICU护理文书是指为ICU 患者提供护理和治疗的记录和资料。
2 分类
3 重要性
基础文书、护理评估文书、涉及重大护理干预的文书、特殊要求文书。
随着信息化技术的发展和应用，医学信息化与病例管理的要求越来越高，ICU 护理文书的电子化及其与病例管理系统的一体化，将成为未来趋势。
ICU护理文书的重要性和意义
ICU护理文书是ICU工作中必不可少的一个环节，是ICU护理工作的核心和重要组成部分。它对临床工作、质量管理、病人治疗和医保报销都具有重要意义。
ICU护理文书的书写规范
字迹清晰可辨
使用规范字体和合适的字号，避免涂改和擦拭。
表格填写规范
填写项目齐全、表格不可涂改和覆盖，特殊项应单独注明。
内容准确细致
严格按要求填写，确保文书信息与患者实际病情一致。
语句简洁明了
避免使用口语化表达和缩略语，语句直接、准确。
ICU护理文书的注意事项
1
书写及时
电子化管理
在保证文件安全、完整的基础上，可以适量进行文书电子化，提高管理效率、方便使用。

icu护理文书ppt

跌倒风险评估
疼痛评估疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分疼痛程度：
0分：无痛； 1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； 7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。
住院患者首次护理评估单
＿

科别床号姓名年龄岁住院号文化程度： □文盲 □小学 □初中 □中专 /高中入院方式： □步行门（急）诊诊断： □扶行 □轮椅 □平车
□大专及以上
□担架 □其他
＿
＿
2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”
内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、年龄为实足年龄。 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
住院患者首次护理评估单
基本情况评估
意识状态：□清楚
□嗜睡
□模糊
□昏睡
□昏迷
嗜睡：指持续睡眠；模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；昏睡：指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；昏迷：严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
体温单
在体温单40～42℃之间的相应格内用蓝黑墨
水或碳素墨水笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡（写时间，）及请假（不写时间）等项目。记录入院、死亡时间应当具体到分钟
体温单

体温曲线的绘制

体温曲线的绘制要求 (1)所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。 (2)物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。

护理文书书写规范PPT学习课件

培训效果评估
定期对培训效果进行评估，根据评估结果调整培训计划和内容，提高培训效果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作中不断总结经验，持续改进护理文书书写质量，提高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书书写规范的认识，掌握正确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求、书写格式、内容要点、注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析、实践操作等多种形式进行培训，提高护理人员的实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录，是医生诊断和治疗的重要依据，也是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线划去错误部分，保持原记录清晰可辨，并在划去文字的上方或下方写出正确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的文字可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

ICU护理文书书写与规范PPT课件

----《安徽省护理文书书写要求》
ICU常用护理文书与规范：
1. 入院评估单 2. 危重病人护理记录单1 3. 危重病人护理记录单2：适用于用呼吸机的病人 4. 医嘱单 5. 体温单 6. ICU常见评分体系： ① 压疮风险评单 ② 压疮上报追踪单 ③ 管道滑脱因素评分 ④ 镇静评分 ⑤ GLS评分

危重患者护理记录内容 ❖ 记录内容：
应记录神志，体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。以及特殊管道，通气方式，不同疾病的重点观察项目，病情变化、护理措施和效果、护士签全名等。
----《安徽省护理文书书写要求》
危重患者护理记录病情观察及处理 ❖ 包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、
睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。
----《安徽省护理文书书写要求》
记出入量的内容及要求
1. 入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养) 、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。
意义
1. 护理文书是病人诊断，抢救，治疗，康复的重要依据。
2. 护理文书是医疗文书的重要级成部分。 3. 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 4. 护理文书是护理质量的重要内容。 5. 护理文书是教学，科研的重要资料。根据《医疗事故条例》规定，体温单，医嘱单，护
理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。
我科护理文书常见问题
1. 记录缺项。 2. 漏记药品，或药名记录不规范。 3. 翻页或翻天，未写日期。漏签名。 4. 基础护理记录缺项，气切换药忘写。 5. PICC，CVC，胃管等各引流管未班班交接刻度并记录。 6. 有降温措施记录及复测体温值，无降温医嘱。 7. 未用药品未通知医生及时取消。 8. 临时医嘱忘签字。 9. 漏记升压药物或其它药物（如纳乐枢）。 10. 压疮单漏填或记录失实，前后矛盾。 11. 字迹潦草无法辨别 . 12. 病人出院后病历未归档，体温单未完善，未做事件登记

ICU护理文书书写与规范教材教学课件

案例分析
该案例失败的原因在于护理文书书写不规范，信息记录不准确，导致患者家属对治疗过程产生误解。
案例结论
护理文书书写必须规范、准确，避免因书写问题引发不必要
的纠纷。
案例三：特殊情况处理
案例名称
应对紧急抢救时的文书书写挑战
案例描述
某医院ICU在紧急抢救一名患者时，如何快速、准确地记录抢救过程和护理措施。
包括入院时生命体征、诊断、病情变化等。
患者护理需求
根据患者病情和护理级别，评估患者的护理需求，如基础护理、专科护理等。
记录护理过程
护理操作流程
01
详细记录护理操作流程，包括操作前准备、操作过程和操作后
处理等。
病情观察
02
记录患者的生命体征、病情变化、特殊症状和体征等。
护理措施
03
记录所采取的护理措施，包括病情告知、心理护理、健康教育
等。
核对确认记录
核对记录内容
在完成护理文书书写后，应核对记录内容是否准确、完整，确保无遗漏。
签字确认
核对无误后，书写者应在文书上签字确认，以示责任。
上交存档
将文书及时上交相关部门存档，以便日后查阅和质量控制。
04 icu护理文书书写常见问题与对策
书写不规范问题
总结词
书写不规范是ICU护理文书中常见的问题之一，主要表现在文字表述不清晰、格式不标准等方面。
培训内容
包括护理文书书写的基本要求、格式规范、内容要素、注意事项等，以及相关法律法规和医院规章制度。
培训形式
采用理论授课、案例分析、实践操作等多种形式，注重实际应用和问题解决。
考核标准与方法
1 2
考核标准

危重护理文书书写PPT课件

是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。
法律依据客观记录
与护理文书有关的法律法规
《中华人民共和国民事诉讼法》国家主席公布，1991年 4月9日施行。
《医疗事故处理条例》国务院颁布，2002年9月1日起实施。
《病历书写基本规范》卫生部颁发，2002年9月1日起实施。
触及时有无灼热或湿冷的感觉等
症状和体征观察与记录
饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕
吐，恶心等
大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、
有无异常等
疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、
绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有无放射，疼痛时的姿势、卧位等
睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药
《中华人民共和国民事诉讼法》
《关于民事诉讼证据的若干规定》证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、
当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、
与医疗行为相关的记录等均属于书证。
《医疗事故处理条例》
第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。
《病历书写基本规范》
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
《病历书写基本规范》
第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
客观性缺陷
主观判断
患者“拒绝输液” 生命体征平稳血压偏高患者尿少患者睡眠好全身水肿减轻

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二、病程记录中的手术清点记录
4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。
5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。
三、病重（病危）患者护理记录
病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。
病重（病危）患者护理记录
1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。
体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
体温单
体温单的书写要求
手术后日数连续填写14天，如在14天内二次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3， 3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。
病重（病危）患者护理记录
6.详细记录出入量 ⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记
录实入量。 ⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、
病重（病危）患者护理记录
9.签名栏内护士签全名。 10.根据患者情况决定记录频次，病情
变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。
2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。
病重（病危）患者护理记录
3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
血压、体重的记录：
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
二、病程记录中的手术清点记录
手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交
接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：
第一节体温单
体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况。内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。
第九章-ICU护理文书书写【PPT ;的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安
全，护士需要填写或书写的护理文书包括体
温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录
⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
二、病程记录中的手术清点记录
⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。
⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。
日期和住院天数不要填错了！
页码千万别忘填或错填！
每周二记得填体重
体温单
体温单的书写要求
体温单的眉栏项目、日期及页数应填写齐全，字迹清晰。
在体温单40～42℃之间的相应格内用蓝黑色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。
体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。
患者因外出检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准并签写请假同意书。其外出时间，护士不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
体温单
体温的记录
体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。
降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。
如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录中，并详细交接班。
体温单
其他内容的记录
出量、入量记录：
按医嘱及病情需要，用蓝黑笔如实填写24小时尿量（留置导尿记录为：/C）、引流量、胃液量、总入量。
1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。
2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。
3.物品的清点要求与记录
二、病程记录中的手术清点记录
⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。
⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。
血液输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种
引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。
病重（病危）患者护理记录
⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。
⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。
病重（病危）患者护理记录