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《护理文书书写》PPT课件

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护理文书书写规范ppt课件

护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。

《护理文书书写规范》PPT课件

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临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度： （7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写， 表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当 清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护 理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估

护理文书的书写精品PPT课件

护理文书的书写精品PPT课件
21
②所有医嘱必须在军卫1号医生工作 站中下达、执行。护士应随时进入医 嘱单查阅有无新医嘱。医嘱内容及起 始时间、停止时间由医师输入。医嘱 内容应当正确、清楚，每项医嘱只包 含一个内容，并注明下达日期、时间， 具体至分钟。
22
③护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内 容的正确性及开始执行时间，区分临时 （白色）、长期医嘱（灰色）。临时医 嘱必须在规定时间15分钟内执行，要 求先处置，后签名。执行医嘱后根据治 疗需要确定用药时间，打印出每个患者 的输液单、药疗单、小治疗单等。
19
⑥摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱 记录前一天的总量（液体单位为ml）。
⑦体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱）， 单位为kg，记录在当日栏内。因故不能 测量者，须注明原因，如“卧床”。
⑧空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、 腹围等（长度单位为cm）。
20
2.医嘱单 ①医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、 住院病历号、页码、起始日期和时间、 长期医嘱内容、停止日期和时间、执行 时间、医师签名。临时医嘱单内容包括 患者姓名、科别、住院病历号、页码、 起始日期和时间、临时医嘱内容、执行 时间、医师签名等。
5
4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，页码设置 于各表格底部居中。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文，避 免使用自编缩略语、俗语、习语。
6
6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日历用公历年，时间用北 京时间24小时记录。文书中使用的计 量单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
① 进病历的护理文书： （1）体温单 （2）医嘱单 （3）危重患者护理记录单 （4）手术清点记录单 （5）手术安全核查表

护理文书书写规范PPT学习课件

护理文书书写规范PPT学习课件

培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

护理文书书写规范(2023)PPT课件

护理文书书写规范(2023)PPT课件

06
护理文书书写规范的意义与价值
提高护理质量
准确记录
规范的护理文书能够准确记录患 者的病情、护理措施和效果，为 医生提供全面、及时的信息，有 助于提高诊疗的准确性和有效性
。
标准化管理
统一的书写规范有助于实现护理 文书的标准化管理，提高护理工
作的效率和质量。
持续改进
通过对护理文书的定期评估和反 馈，可以发现护理工作中存在的 问题和不足，进而进行持续改进
及时准确
护理文书应及时书写，准确记录患者的病情变化和护理措施，避免漏 记、错记或延误记录。
完整连续
护理文书应完整记录患者的病情和护理措施，保持记录的连续性和完 整性，不得随意涂改或毁损。
规范清晰
护理文书的书写应规范、清晰，字迹工整，易于辨认。使用医学术语 和规范的缩写，避免使用模糊不清或容易产生歧义的词语。
手术护理记录单
书写要求
记录手术患者的术前、术中和术后的 护理情况。包括患者的术前准备、手 术名称、麻醉方式、手术体位、术中 配合、术后处理及护理措施等。
注意事项
确保记录与手术医生的手术记录相互 印证，保持一致。注意记录手术过程 中的特殊情况，如器械清点、用药情 况等。
新生儿护理记录单
书写要求
详细记录新生儿的出生情况、生理指标、喂养情况、睡眠情 况、大小便情况等。对于异常情况，如黄疸、感染等，应及 时记录并采取相应的护理措施。
02
护理文书书写基本要求
书写格式与规范
01
02
03
04
纸张规格
统一使用A4纸张，页面设置 上下边距各2.5cm，左右边距 各2cm，页眉1.5cm，页脚
1.75cm。
字体字号
标题使用二号宋体加粗，正文 使用四号宋体，行间距固定值

护理文书书写规范(2023)PPT课件

护理文书书写规范(2023)PPT课件
信息的准确性。
质量控制方法与实践
质量控制方法
包括定期抽查、专项检查、全面检查等多种方式，对护理文书进行质量评估。
质量控制实践
建立完善的奖惩制度，对优秀文书进行表彰，对不合格文书进行整改；定期开展文书书 写比赛等活动，提高护理人员的书写兴趣和水平；加强与其他医疗机构的交流合作，借
鉴先进经验和做法。
06
护理文书信息化管理与应用
信息化管理系统介绍
护理文书信息化管理系统
一种基于计算机和网络技术的信息系统，用于实现护理文 书的电子化、标准化和规范化管理，提高护理质量和效率 。
系统功能
包括护理文书的创建、编辑、保存、打印、签名、传输、 存储和检索等功能，支持多种格式和标准的护理文书模板 ，可根据医疗机构和患者的需求进行定制。
随着技术的不断发展和创新，电子护理文书的应用范围 和功能将不断拓展和完善。
THANK YOU
感谢聆听
电子护理文书的优势与挑战
• 方便信息查询：电子护理文书可实现数字化存储和检索，方便医护人员和患者随时查看和了解病情和治疗情况。
电子护理文书的优势与挑战
01
挑战
02
数据安全和隐私保护：电子护理文书涉及患者的敏感信息，需要加强 数据安全和隐私保护措施，防止信息泄露和滥用。
03
系统稳定性和可靠性：电子护理文书系统需要保证24小时不间断运行 和数据备份，以确保医疗服务的连续性和稳定性。
护理评估单
对患者进行全面评估的表格， 包括生理、心理、社会等方面 的评估内容。
护理交班报告
护士在交接班时填写的报告， 用于记录患者的病情、护理措 施及需要注意的事项等。
02
护理文书书写基本原则
客观真实原则

护理文书的书写ppt课件

护理文书的书写ppt课件
护理文书的书写
②所有医嘱必须在军卫1号医生工作站中下 达、执行。护士应随时进入医嘱单查阅有无 新医嘱。医嘱内容及起始时间、停止时间由 医师输入。医嘱内容应当正确、清楚，每项 医嘱只包含一个内容，并注明下达日期、时 间，具体至分钟。
护理文书的书写
③护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内容的 正确性及开始执行时间，区分临时（白色）、 长期医嘱（灰色）。临时医嘱必须在规定时间 15分钟内执行，要求先处置，后签名。执行 医嘱后根据治疗需要确定用药时间，打印出每 个患者的输液单、药疗单、小治疗单等。
护理文书书写内容及要求
护理文书的书写
摘要：
• ㈠ 护理文书的概念 • ㈡护理文书书写基本要求 • ㈢ 护理文书的内容 • ㈣ 各种表格的书写要求
护理文书的书写
㈠ 护理文书的概念：
• 是患者在医院中接受护理过程的护理文书资料 • 是病历中的重要客观资料之一 • 是医患双方在医疗纠纷和鉴定医疗事故时的重
护理文书的书写
7.护理文书应当由合法的执业护士书写，书写 完毕应签署全名。
8.实习护士、试用期护士书写的护理文书，应 当经过本科室执业护士审阅、修改并签署全 名。
护理文书的书写
9.护士长审阅修改护理文书后，应签名，并 保持记录清晰可辨。
10.为了保持医疗护理记录一致性，护士与主 管医师应多沟通和交流。
护理文书的书写
㈢ 护理文书的内容：
① 进病历的护理文书： （1）体温单 （2）医嘱单 （3）危重患者护理记录单 （4）手术清点记录单 （5）手术安全核查表
护理文书的书写
② 不进病历的护理文书：（科室保留二 年） （1）病室交班报告 （2）生命体征记录单 （3）护理计划
护理文书的书写
㈣ 各种表格的书写要求

护理文书书写规范PPT课件(完整版)

护理文书书写规范PPT课件(完整版)

书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
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温符号外画“○”
相邻得两次符号之间用红实线相连。
脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲 线之间，用红斜实线填满
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20
体温单
❖ 呼吸 ❖ 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连 ❖ 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时
间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 ❖ 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵向填相
其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日 ❖ 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术当日为
“0”次日为手术后第一天，连续写10天，若在10内进行了第 二次手术，则在“XX后日数”栏内填写0/2，依此类推
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15
体温单
日期
住院 日数
手术 后日 数
2012-12-29 30 2013-01-01 2 3 02-01
（6Am、2pm） ❖ 手术病人术前一天；每日测两次体温（2pm、10pm） ❖ 发热患者，每天测体温三次，至平稳三天，三天后
恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。 ❖ 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情
况遵医嘱执行。
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18
体温单
❖ 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色 ● 表示 腋温——用蓝色“X” ?表示
❖ 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》（卫办医政发[2010]125号）
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3
目的
❖ 减轻临床护士书写护理文书负担 ❖ 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护
理服务 ❖ 密切护患关系，提高护理质量
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4
护理文书组成
❖ 体温单 ❖ 医嘱单 ❖ 手术清点记录 ❖ 护理记录单（含病重病危护理） ❖ 护理评估单 ❖ 血糖检测单 ❖ 血液透析治疗记录单 ❖ 患者导管意外危险因素评估单 ❖ 患者跌倒坠床危险因素评估单 ❖ 压疮风险评估单 ❖ 护士病室交班报告本
❖ 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合 水平
❖ 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水 平
精体温单主要用于记录患者的生命体征及有关 情况，以护士填写为主。
❖ 内容包括：
楣栏 一般项目栏 体温、脉搏、呼吸绘制栏 特殊项目栏
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12
体温单（一）楣栏
护理文书书写规范
内四科 梁晶
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1
护理 文书
❖ 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录 患者住院期间病情变化及各项护理活动等内 容的文字资料。
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2
规
范
依据
护
理
文
❖ 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知书》
（卫医政发[2010]7号）
❖ 《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的 通知（卫医政发[2010]11号）
肛温——用蓝色“⊙”表示❖ ℃
体温不升——在体温描述栏35℃以下写“不升” 病人因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交待下
一班护士补测记录，当日未补测体温，应据实在35 ℃以下 纵向注明“外出”等，之间不连线。（要有请假条） 相邻的两次符号之间用蓝线相连
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19
体温单
脉搏
脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体
应数字，之间不连线。 ❖ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
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21
体温单
❖ 4、特殊项目栏 ❖ 血压 ❖ 入量 ❖ 尿量 ❖ 引流量 ❖ 呕吐 ❖ 大便次数
❖ 体重 ❖ 身高 ❖ 药物皮试 ❖ 特殊治疗 ❖ 空格栏
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22
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23
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24
体温单
❖ 血压
9
医疗病历与护理病历关系
❖ 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒 置的作用
❖ 原则上，应考虑医护记录的一致性 ❖ 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接
触多 ❖ 护士参考医生。因医生的专业描述更准确
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10
护理文书的重要性
❖ 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临 床护理、教学、科研的第一手资料，也是医 疗事故鉴定的重要证据
❖ 记录方式
❖ 记录频次
❖ 收缩压/舒张压 如
❖ 新入院患者当日应测量 130/80 并记录血压，根据患者 需每日2次以上测血压的， 病情及医嘱测量并记录， 在护理记录单上记录。
如为下肢血压应当标注
为”L”
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25
体温单
❖ 小便 ❖ 记录前一日24小时的小便次数或小便量，填
入相应日期内
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1
23
45 6
0
12
3 0|2 1
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16
❖ 1、40℃——42 ℃之间的记录
❖ 黑色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、 分娩、出院、转院、死亡等；除入院写具体 时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。
❖ 时间的记录均可用阿拉伯数字按24小时制填 写X时X分。
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17
体温单
❖ 2、体温测量的数量 ❖ 一般病人；每天2pm测体温、脉搏、呼吸一次； ❖ 新入院、手术后病人及病重；每天测二次体温
❖ 之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注 明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹
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8
记录要求
❖ 实习生或试用期护理人员书写的护理文件， 须经已执业注册的护理人员审阅修改，用红 笔加签全名并注明日期
❖ 进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业 资格后方可书写
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5
记录要求
客观 真实 准确 及时 规范
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6
记录要求
内容简明扼要，重点突出，不主观臆断 文字工整，字迹清晰 表达准确，语句通顺 标点符号正确 书写者签全名
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7
记录要求
❖ 书写过程中出现错字时，用原色双横线在错 字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续 书写，保留原记录清楚、可辨。
填写要求
姓名、科别、床号、 入院日期、病历号
用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写， 数字
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13
体温单（二）一般项目
内容
日期 住院日数 手术/分娩后日数、时间
精选ppt课件
14
体温单
❖ 住院日期首页第一日需填写年-月-日 ❖ 住院日数用阿拉伯数填写，自住院日起为“1”连续写至出院 ❖ 跨年度第一日需填写年-月-日 ❖ 每页体温单的第一天及跨月的第一日应填写月-日（2-1），
26
体温单
❖ 出入量 ❖ 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足