围手术期血糖控制新

围手术期的血糖控制【摘要】目的：探讨糖尿病（dm）患者围术期高血糖控制及疗效影响因素。

方法：回顾本院10年68例dm患者行外科手术临床资料，经过术前评估、术前血糖控制在7.0～8.9mmol/l、术中血糖控制在6.7～10.0mmol/l、术后血糖控制在4.5～7.2mmol/l。

结果：68例中有62常规治愈，术后切口感染3例，肺部感染2例，泌尿系统感染1例，无酮症酸中毒，感染率为8.8%，充分发挥了抗生素应有的作用。

结论：积极控制围术期血糖浓度，将直接影响手术患者的临床疗效。

【关键词】糖尿病；围术期；血糖控制【中图分类号】r619 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0718-02糖尿病（dm）是较为常见的内科疾病，患者需要外科手术治疗，而dm本身并存许多并发症及死亡率较非dm患者高出5倍。

但如果术前准备充分，术中、术后妥善处理，患者也能顺利度过围术期，本院2002～2012年收治68例dm外科手术患者，积极极血糖控制等治疗，疗效满意，报道如下：1 资料与方法1.1一般资料本组患者共68例，其中，男45例，女23例，年龄31～78岁，平均57.5岁，小于50岁23例50～59岁24例，60～69岁13例，大于70岁8例。

疾病种类：十二指肠球部溃疡穿孔5例，急性胆囊炎合并胆结石6例，慢性胆囊炎合并胆结石12例，乙状结肠癌2例，胃癌2例，急性阑尾炎8例，右斜疝8例，肠梗阻6例，大隐静脉曲张6例，膀胱癌1例，输尿管结石6例，混合痔6例。

这些患者入院前dm确诊37例（54.4%），入院后确诊31例（45.6%），均为非胰岛素依赖性糖尿病（iddm），病史最长26年。

诊断标准按who（1999年）糖尿病诊断标准[1]：所有患者术前空腹血糖>7.0mmol/l。

其中，7.0mmol/l11.1mmol/l22例（32.3%），需混合胰岛素控制血糖4例（5.9%）。

1.2方法手术科联合内分泌科对本组患者围术期血糖积极控制治疗，监测血糖，皮下注射或静脉使用短效胰岛素，使血糖控制目标在：术前空腹血糖7.0～8.9mmol/l，术中血糖6.7～10.0mmol/l，术后血糖4.5～7.2mmol/l。

糖尿病围手术期处理
糖尿病患者围手术期处理是个十分常见而未有共识的问题，一般而言，非精细手术要求空腹血糖不超过8mmol/L，随机血糖在
12mmol/L以下。

对于比较精细手术（眼科等），空腹血糖最好能够达到7mmol/L以下，随机以及餐后两小时血糖小于10mmol/L。

患者的血压要求小于160/90mmHg。

手术中，应采取措施，使血糖维持在6－11mmol/L之间，要求每小时监测血糖。

在手术以后的日子里，患者血糖最好能够维持在6－10mmol/L，血糖监测频率为2－4小时一次。

在手术以后的日子里，血糖最好能够维持在6－10mmol/L，血糖监测频率为2－4小时一次。

围手术期血糖管理血糖异常是围术期的常见问题，一方面手术创伤本身促进血糖升高，另一方面围术期经常使用的激素、含糖营养液、长期禁食等进一步增加血糖异常的风险。

围术期血糖异常增加术后患者的死亡率，增加术后感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间。

资料显示术前检查被遗漏的 DM 患者，缺乏术前有效血糖控制，术后病死率比正常人高 18 倍，比接受良好治疗的 DM 患者高3 倍。

合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。

01术前评估与术前准备一、术前评估1.既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。

糖化血红蛋白 HbAlc 反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。

若≤ 7% 者提示血糖控制满意，如＞8.5% 建议推迟手术。

2.糖尿病患者中约 1/3 未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。

对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥ 45 岁或 BMI 大于 24，同时合并高血压，高血脂，心血管疾病，家族史的高危因素患者行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查 HbA1C：HbA1C ≥ 6.5% 诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。

3.筛查引起围术期血糖波动的因素。

•手术越大、应激越强，血糖增高越明显；•一些术后常用药如地塞米松、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高；•恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。

二、术前准备胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。

术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。

1.手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。

•磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用 24 小时，肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍 24～48 小时；•无需禁食禁水的时间较短的局麻手术可保留口服降糖药。

围手术期血糖管理围手术期是指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。

包括术前、术中和术后。

一．术前用药指导（一）术前口服降糖药的应用：原口服降糖药不需变更者1.病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者2.手术类别为小型手术3.服用长效口服降糖药者，手术前3天停用，改用短效或中效的口服降糖药4.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量（二）术前胰岛素的应用需要应用或改用胰岛素者1.1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者2.手术类别为大型手术3.监测血糖，调整胰岛素剂量（三）术前控制目标血糖控制目标分层1.一般控制：空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG）：6-8mmol/L2.宽松控制：FBG或PMBG：8-10mmol/L2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：8-12mmol/L，特殊情况可放宽至13.9mmol/L【短时间<15mmol/L也可结束E】3.严格控制：FBG或PMBG：4.4-6.0mmol/L2hPBG或不能进食时任意时点血糖：6-8mmol/LHbAlc控制在8-9%术前一天监测睡前血糖，手术当日至少每2小时监测一次血糖二．手术当日的准备（一）单纯饮食疗法者仅需在手术过程中严密观察，个别在手术中或手术后恶化的病人，需临时使用胰岛素。

具体为：（1）在5%GS500ml内加入RI6-8U静滴，测血糖q4h，以调整胰岛素用量（2）对肥胖病人、老年病人、瘦弱病人要区别对待，2小时内血糖无明显改善者，RI用量可加倍（二）口服降糖药的2型DM者1.小型手术：指半小时至1小时左右完成的手术，或术后进食不受影响的短期手术（1）服用短效口服药者：手术当日停服一次，晚餐前再给（2）服用长效口服药：停药一天，次日再服（3）服用双胍类药：停药，以防术后引发乳酸酸中毒2.大型手术：指2h以上的手术，如开胸、开腹、开颅手术，截肢、骨折内固定手术（1）原则：停用一切口服药，换用胰岛素（2）目前主张：在治疗中可选择性使用两个系统：Separate-line system，G-I-K infusion system和胰岛素泵。

悦读大家·诊疗Family life guide -119-杨爱敏（大竹县人民医院）摆脱血糖过山车可以帮助糖尿病患者减少糖尿病相关并发症的风险，良好的血糖控制是手术期糖尿病患者的主要目标。

高血糖随着时间的推移，会导致各种并发症，包括神经损伤、心脏病和视力等问题。

低血糖会导致更直接的问题，如头晕、混乱和潜在的意识丧失。

糖尿病患者的高血糖的症状（1）特别渴，不得不比平时多小便；（2）比平时更饿，但体重减轻了（3）经常感到疲倦和疲劳；（4）视力下降，视物不清，头痛频发（5）得了疮，长了疖往往愈合得缓慢；（6）手或脚经常感到麻木或者刺痛（7）皮肤出现水泡、干燥或其他皮肤变化；（8）容易发生霉菌感染。

糖尿病患者围手术期的特殊困惑手术期存在哪些风险，是否会加重病情？对于糖尿病患者来说，他们进行手术是存在风险的，和普通人相比，他们的伤口愈合速度较慢，反复感染的可能性较高，后期还可能出现营养不良情况，另外，还可能出现一些并发症，如肺栓塞等。

当然，在手术治疗过程中，严格控制病人血糖，这些风险是会降低的，病情也不会存在加重的情况。

糖尿病患者什么情况下选用手术治疗？由于糖尿病患者的伤口不容易愈合，因此，一般情况下不建议使用手术方式来进行治疗，当然，有些疾病如果保守治疗效果不理想，例如开放性骨折患者，同时又患有糖尿病，在这种情况下，就需要用手术治疗。

当然，患者在进行手术治疗前，患者的血糖一定要严格控制，达到合理水平。

手术期间也需要严密检测患者血糖情况，手术完成后也不能放松警惕，血糖控制在正常水平，伤口更利于愈合。

进行手术前能不能吃饭？一般来说，手术过程中都会使用麻醉药物的，在麻醉状态下，胃部的食物会逆出，对气管造成堵塞，因此，为了避免这一情况的发生，在手术之前是不能吃饭的。

糖尿病患者手术期的早餐饮食建议对许多人来说，早餐是一天中最被忽视的一餐。

但是如果你患有糖尿病并处于手术期，吃好早餐就是必须的，吃好这顿饭对你的健康会有真正的好处。