糖尿病患者围手术期的血糖处理PPT课件

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内一科 车秀英 2011年9月22日
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糖尿病病人围手术期 的血糖处理
内一科 车秀英 2011年9月22日
糖尿病已成为现代社会最为常见的代谢 性疾病之一, 在外科病人中, 合并糖尿病 的比例有逐年升高的趋势。
另外,糖尿病引起的多种慢性并发症最终 也需手术治疗, 约有50%的糖尿病病人在 其有生之年需经历手术。
其手术的风险性较非糖尿病病人高, 术后 感染率也较非糖尿病病人高10倍左右, 死 亡率也较后者高出2～3 倍。
因此, 只有加强糖尿病病人围手术期血糖 的监控和处理, 才能降低手术并发症和死 亡率, 使手术变得更为安全、有效。
什么是围手术期
围手术期是围绕手术的一个全过程， 从病人决定接受手术治疗开始，到手术 治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术 中及手术后的一段时间，具体是指从确 定手术治疗时起，直到与这次手术有关 的治疗基本结束为止，时间约在术前5－ 7天至术后7－12天。
主 要 内 容：
1.外科手术与糖尿病之间的相互影响 2.术 前 准 备 3.术 中 处 理 4.术 后 处 理 5.胰岛素泵在围手术期的应用
外科手术与糖尿病之间相互影响
一、外科手术对糖尿病的影响
应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素。 病人在围手术期的手术创伤、麻醉、疼痛、感
染、发热以及紧张焦虑的情绪都会使机体产生 强烈的应激反应, 从而分泌大量的胰岛素拮抗 激素( 肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、 胰高血糖素等) 和各种炎症细胞因子( TNF-α、 IL-1、IL-6) 从而使血糖升高。
外科手术与糖尿病之间相互影响
一、外科手术对糖尿病的影响
另外, 全身骨骼肌在应激状态下对胰岛素的敏 感性下降也起到了一个协同作用。同时, 应激 也使机体的分解代谢速度大大提高, 在胰岛素 拮抗激素占主导地位的应激状态下, 糖异生、 糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解以及酮体生 成等一系列反应明显加强, 因而使血糖更难控 制。
术前准备
一、择期手术
这类病人术前不但要对三餐前血糖、餐后2 h 血糖和 晚9 点血糖进行监测, 而且与糖尿病相关的心血管疾病、 肝肾功能、水电解质等都要进行详细的评估, 因为这些 因素都会影响到病人手术的安全和术后的恢复。
Umipierrez 等指出如果术前检查不仔细, 将导致部分 糖尿病病人被遗漏。这部分被遗漏者由于缺乏术前积 极的胰岛素治疗和有效的血糖控制, 术后的死亡率比正 常人要高出18 倍, 比接受良好治疗者也要高出3 倍, 由 此可见术前筛查糖尿病的重要性。
糖尿病所致的自主神经和心肌病变又使病人术 中易发生麻醉意外, 术后易出现心脑血管并发 症。
外科手术与糖尿病之间相互影响
二、糖尿病对外科手术的影响
由于二者之间的相互影响, 糖尿病病人较非糖 尿病者对手术耐受力更差, 手术风险更大。
因此, 全面了解病人情况,把握手术时机, 控制 血糖是降低手术并发症的关键。
20 U/d; 或按口服降糖药剂量替换, SU 类如甲 苯磺丁脲( D860) 1 500 mg/d 相当于胰岛素 16 U/d, 氯磺丙脲250 mg/d相当于胰岛素24 U/d, 因氯磺丙脲有很长的半衰期( 约24～72 h) , 故术前停药时间必须≥36 h[10], 达美康 80 mg相当于胰岛素6～8 U/d。
二、糖尿病对外科手术的影响
Rassias 等观察了用胰岛素治疗的糖尿病病人, 证实这些病人白细胞的数量及功能都有明显提 高。
另外糖尿病病人中胶原合成能力、毛细血管内 皮细胞和成纤维细胞的增殖能力也受到影响。
外科手术与糖尿病之间相互影响
二、糖尿病对外科手术的影响
其次, 由于病程往往较长, 常合并有动脉硬化、 血管内皮异常增生等大血管和微血管病变, 这 使组织的血供和氧供减少, 从而影响局部组织 和脏器对感染的反应和创口的愈合。
仅需在术前3 d 停用长效口服降糖药( 如格列苯脲=优降 糖) 改用短效或中效的口服降糖药( 如格列喹酮=糖适平、 格列吡嗪 或达美康=格列齐特等) , 若病人同时合并有 肝肾功能不全则停用双胍类药物。
术前监测空腹和三餐后血糖, 根据血糖调整口服降糖药 剂量。
术前准备
一、择期手术
2. 需要用胰岛素者:
Байду номын сангаас
外科手术与糖尿病之间相互影响
二、糖尿病对外科手术的影响
首先, 血糖升高本身会使病人抗感染能力及创 口愈合能力下降, 临床上认为血糖>11.1 mmol/L 时可影响白细胞功能和创口愈合。这 是由于粒细胞的吞噬能力、趋化性、黏附性以 及对细菌的杀伤能力在高血糖状态下都有所下 降所致。
外科手术与糖尿病之间相互影响
外科手术与糖尿病之间相互影响
一、外科手术对糖尿病的影响
许多手术要求术前禁食8 h 以上, 这样通过饮 食所产生的碳水化合物供能途径就被中断, 而 转为脂肪酸供能, 但中枢神经系统、红细胞等 一些组织不能直接利用脂肪酸, 只能依靠脂肪 酸在肝内分解氧化时产生的酮体作为能量来源, 但糖尿病特别是1 型病人, 因胰岛素缺乏而致 外周组织对酮体的利用率下降, 使体内血酮增 高, 易发生酮症倾向。
1、2 型糖尿病, 病程长, 病情重, 有急、慢性并发症, FPG>8.3 mmol/L 或急诊手术者均需在手术前应用胰岛 素。
原已用胰岛素或原口服降糖药者于术前3 d改为三餐前 短效胰岛素和睡前中效胰岛素或早晚餐前0.5 h预混胰 岛素皮注方案。
术前准备
一、择期手术
2.需要用胰岛素者: 替换剂量为0.3～0.4 U/(kg·d), 一般为16～
术前准备
一、择期手术
术前应将空腹血糖( FPG) 控制在≤8.3 mmol/L, 眼科 手术则应控制在更接近正常水平。对于FPG≤8.3 mmol/L 者在接受小型手术( 如活组织检查、体表手 术、血管造影或介入术等可在0.5～1.0 h 内完成, 仅 需局部麻醉, 不需禁食的无菌手术) 时原降糖治疗方案 不变, 只要在手术前、后监测血糖。
对于大、中型手术( 如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、 截肢等历时1 h 以上, 需椎管或全身麻醉, 需禁食的胃 肠道或非无菌手术) 时, 应按以下不同情况采取不同措 施。
术前准备
一、择期手术
1. 原口服降糖药不需变更者:
2 型糖尿病病人,病程短,病情轻, 无糖尿病急、慢性并发 症, 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗, FPG≤8.3 mmol/L 者。