下载文档原格式
常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。
机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。
本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。
1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。
机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。
1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。
2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。
3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）机械通气策略急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤。
ARDS柏林定义：时间：有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病胸部影像学改变：X线或CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释肺水肿原因：无法用心力衰竭或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭。
如果不存在危险因素，则需要进行客观检查(例如超声心动图)以排除静水压增高型肺水肿难以纠正的低氧血症：根据氧合指数（PaO2/FiO2）确立ARDS诊断、并将其按严重程度分为轻、中、重度3种：轻度：200 mmHg＜PaO2/FiO2＜300 mmHg中度：100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg重度：PaO2/FiO2≤100 mmHgARDS病理改变ARDS胸片早期研究结果表明，人类正常生理状态时的潮气量为6.3ml/Kg 体重。
因此对于ARDS患者有创机械通气治疗，建议初始潮气量设置为6.0ml/Kg理想体重，理想体重可按照以下公式进行计算：男性理想体重（kg）=50＋0.91×[身高（cm）-152.4]，女性理想体重（kg）=45.5＋0.91×[身高（cm）-152.4]。
潮气量设定后，进行有创机械通气治疗时需监测压力指标，将吸气平台压控制在30cmH2O。
（1cmH2O=0.098kPa）以下，若吸气平台压超过30cmH2O，则需进一步按照1.0ml/Kg体重速率逐步降低潮气量，直至吸气平台压小于30cmH2O或潮气量降低至4.0ml/Kg体重。
为保证患者安全，建议初始吸入氧浓度（fraction of inspirationO2，FiO2）设置为100%，待患者呼吸衰竭严重程度明确后，可根据其氧合状态进行调整FiO2，最简便、实用的调整方法为根据ARDSNetwork推荐使用的FiO2与PEEP关系，选择合适的FiO2及PEEP，使血氧饱和度维持为88%~95%。
急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的重症疾病之一，病死率高达40%~50%。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，俯卧位通气治疗作为机械通气治疗的一个环节越来越受重视。
其具有改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右心功能等作用，并降低病死率。
但对全球50个国家ARDS诊治的调查发现，重症ARDS 患者接受俯卧位通气治疗的比例仅有16.3%。
我国重症ARDS 患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%。
为此，中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS 患者俯卧位通气治疗的规范化流程，以提高ARDS患者俯卧位通气治疗的依从性，推动俯卧位通气治疗的同质化管理和持续质量改进。
一、俯卧位通气对ARDS的治疗作用1. 改善氧合：俯卧位通气可改善约70%~80%的ARDS 患者的氧合，氧合指数［动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）］平均升高35 mmHg （1 mmHg=0.133kPa），氧合改善的主要机制是降低肺内分流。
2. 改善高碳酸血症：俯卧位通气主要通过减少腹侧区域肺泡死腔改善高碳酸血症。
3. 利于肺保护性通气策略的实施：俯卧位通气通过改善ARDS患者肺通气的均一性，更有利于肺保护性通气的实施。
4. 改善右心功能：俯卧位通气能改善急性右心功能衰竭。
二、俯卧位通气实施指征的评估1. 实施指征：中/重度ARDS 顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数≤150 mmHg 时应积极行俯卧位通气。
2. 相对禁忌证：俯卧位通气无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：（1）严重血流动力学不稳定；（2）颅内压增高；（3）急性出血性疾病；（4）颈椎、脊柱损伤需要固定；（5）骨科术后限制体位；（6）近期腹部手术需限制体位者或腹侧部严重烧伤；（7）妊娠；（8）颜面部创伤术后；（9）不能耐受俯卧位姿势。
NEJM:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的小潮气量通气作者:Amic 日期:2007-10-22字体大小: 小中大一位身高178cm、体重95kg的55岁男性因社区获得性肺炎和呼吸困难进行性加重而住院。
他通过面罩吸入纯氧时的动脉血氧饱和度是76%，胸片显示弥漫性肺泡浸润伴支气管气影。
他接受气管插管和机械通气治疗。
设定的呼吸机参数包括潮气量1000 ml、呼气末正压(PEEP)5 cm H20和吸入氧浓度(Fi02)0.8。
在这些通气参数下，气道峰压为50-60cmH20，气道平台压为38 cmH20，动脉氧分压是120 mmHg，二氧化碳分压是37 mmHg，动脉血pH是7．47。
病人被诊断为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
一名加强监护治疗师对病人进行了评估，建议调整当前的呼吸机设置，采用一种小潮气量通气策略。
临床问题美国—欧洲共识会议将急性肺损伤定义为：迅速出现气体交换障碍[动脉氧分压(mmHg)与Fi02的比值<300]，在没有充血性心力衰竭的情况下出现双侧肺泡或间质浸润。
急性肺损伤的发生率为86例/10万人—年，死亡率为39%。
在美国，每年估计有19.06万例急性肺损伤病例，导致7.45万例患者死亡，治疗这些病例需要360万个住院日。
ARDS是一种更严重的肺损伤，定义为动脉血氧分压与Fi02的比值低于200。
ARDS的发生率是64例/10万人—年，死亡率是40％-50％。
导致ARDS的常见原因有脓毒症(有或没有肺部感染灶)、创伤、误吸、多次输血、胰腺炎、吸人性肺损伤和某些类型的药物中毒。
Figure 1. Normal Rat Lungs and Rat Lungs after Receiving High-Pressure Mechanical Ventilation at a Peak Airway Pressure of 45 cm of Water.After 5 minutes of ventilation, focal zones of atelectasis were evident, in particular at the left lung apex. After 20 minutes of ventilation, the lungs were markedly enlarged and congested; edema fluid filled the tracheal cannula. Adapted from Dreyfuss et al.8 with the permission ofthe publisher.Table 1. Settings for Positive End-Expiratory Pressure (PEEP), According to the Required Fraction of Inspired Oxygen (FIO2).病理生理学特征和疗效从生理学上，可将急性肺损伤定义为在肺静脉静水压不升高的情况下，由肺水肿导致的急性呼吸衰竭。
ards机械通气策略试题
ARDS机械通气策略试题
1. 请简要解释ARDS是什么疾病，并描述ARDS患者的通气需求。
2. 在ARDS患者机械通气中，如何确定合适的通气策略？
3. 请列举和描述ARDS机械通气策略中的一些常见策略。
4. 请解释什么是肺保护性通气策略，为什么在ARDS患者中很重要？
5. 高水平的PEEP对ARDS患者有何作用，如何确定适当的PEEP水平？
6. 在ARDS机械通气中，如何最小化气压伤害？
7. 描述并比较传统的体位改变与俯卧位通气在ARDS中的作用。
8. 当氧合困难明显时，有哪些附加的通气策略可供选择？
9. 在ARDS机械通气中，如何选择合适的吸痰策略？
10. 简要描述低气道阻力通气策略，并解释其在ARDS中的作用。
11. 请描述肺复张策略在ARDS机械通气中的意义和实施方法。
12. 请解释应用高频振荡通气(HFOV)在ARDS治疗中的作用。
13. 请描述VV-ECMO在ARDS中的应用，以及其作为机械通气策略的替代选择。
14. 描述并解释应用肺复动通气(ALI/ARDS), 并讨论其在ARDS机械通气中的优劣势。
15. 当机械通气失败时，选择合适的撤机方式是至关重要的。
请列举常见的撤机方案，并解释其适用情况。
这些试题将帮助你全面了解ARDS机械通气策略的相关知识，希望对你的学习有所帮助。
急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。
机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。
近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。
为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。
指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。
指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。
但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。
为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg（lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
ARDS通气策略American European Consensus Definition of ARDS（欧美ARDS 定义协议）• X-ray双肺弥漫性对称性浸润影•无左心衰征象，PCWP < 18 mmHg•急性起病•重度低氧血症PO2/FIO2 < 200 mmHg regardless of FIO2 or PEEP - ARDSPO2/FIO2 < 300 mmHg regardless of FIO2/PEEP - ALI机械通气目的：•提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度。
•保持PH、SaO2、肺扩度、 FiO2四项参数的平衡。
呼吸机设置——MODES•完全支持，A/C mode，允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松（如人机不协调）• VC or PC主要矛盾：CO2 ↑——VC主要矛盾：肺过度充气进一步肺损——PC呼吸机设置： VT - RR• VT 保持Pplat <35cmH2O（低至VT=5-6ml/kg）• RR 在小VT下用于控制CO2，通常12-20BPM，可快至35BPM，注意呼气时间足够。
呼吸机设置：PEEP-FiO2目标：PaO2 = 55-80 mmHg or SpO2 = 88-95%1. PEEP/FiO2 table（常规PEEP）PEEP 5 5 8 8 10 12 14 16 -18 20-24FiO2 .3 .4 .4 .5 .5-.7 .7 .7-.9 .9 1.0如果PaO2 < 55torr,SaO2 < 88%且Pplat ≥30cmH2O，增加FiO2 每次0.1直至1 . 0，尔后PEEP。
2. PEEP/FiO2 table （高 PEEP）PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 24FiO2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8-.9 1.03. P-V curve FiO2依据PEEP/FiO2 table（常规PEEP）提供PEEP低拐点+2呼吸机设置：I：E比例Ø正常1：2-1：4Ø延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张，增加气体交换时间，但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi或气体陷闭。
Ø长吸气或反比通气（IRV）长吸气或反比通气（IRV）Ø传统通气常规PEEP下PaO2/FiO2无改善且Pplat >35cmH2O。
Ø VC转换PC，控制压力，目标VT和RR不变。
Ø增加Ti 0 .1-0 .2”直到PaO2/FiO2改善目标达到。
Ø当I：E超过1：1时，病人需要镇静/肌松。
肺保护通气策略（LPVS）：Ø允许性高碳酸血症策略Ø长吸气或反比通气（IRV）Ø肺复张（Recruitment RM）Ø Open Lung Tool允许性高碳酸血症策略Ø容许高血中二氧化碳是为了避免肺部过度通气造成局部或全肺过度膨胀，因而给予病患较以往为少的通气量，导致动脉血中二氧化碳分压上升，允许其值在50~100毫米汞柱之间。
Ø研究显示只要不是急速的二氧化碳累积，而是在1~2天内才达到高血中二氧化碳，则病患的耐受性尚可，并没有明显影响心肺循环或中枢神经系统，也不会造成气体交换时的缺氧现象。
长吸气或反比通气（IRV）Ø传统通气常规PEEP下PaO2/FiO2无改善且Pplat >35cmH2O。
Ø改善肺氧全通气功能Ø VC转换PC，控制压力，目标VT和RR不变。
Ø增加Ti 0 .1-0 .2”直到PaO2/FiO2改善目标达到。
Ø当I：E超过1：1时，病人需要镇静/肌松肺复张（Recruitment RM）•开放和保持ALI/ARDS病人不稳定肺泡在呼气末保持开放，减少剪切伤。
•早期ALI/ARDS 1st — 3rd day 效佳?•方法：长吸气或反比通气（IRV）P-V curve ：提供PEEP低拐点+2。
高 CPAP（40 cmH2O） 30 - 40 secOpen Lung Tool•预计疗效：改善氧合及肺功能RM现状•在 ARDS早期实施•肺外性ARDS 疗效好于肺原性ARDS?•肺顺应性好较顺应性差疗效好•从低压力开始，根据耐受性和需要改变设置•俯卧位疗效好？肺肺泡萎陷•需高通气压维持通气•高FIO2 维持氧合•增加感染可能性•降低肺泡表面活性物质功能•增加炎症因子活性??术后肺不张（健康肺）• 40 cmH2O 肺泡压维持 7-15 sec 复张肺高 CPAP（40 cmH2O）肺复张• 30 cmH2O CPAP 30 - 40 sec•能耐受无改善 35 cmH2O CPAP 30 - 40 sec•仍能耐受无改善40 cmH2O CPAP 30 -40 sec•重复RM间隔15-20sec•设置 FIO2 at 1.0•等待10 minutes•病人镇静•可能需要反复 RMsRM监护•常规监护• RM 中止标准:• MAP < 60 mmHg 或降低 > 20 mmHg• SpO2 < 88%•心率 >130 or < 60/ minute•出现新的心律失常或加重RM相对禁忌症•肺襄性变，肺大泡•肺空洞•气压伤•血流动力学不稳定•肺病变不对称Open Lung Tool•机械通气在 ARDS• PPLAT < 35 cmH2O, 死亡率低（不考虑VT）• PPLAT越低, 愈后越好。
• VT 5 -8 mL/kg 较 VT 10 - 12 mL/kg死亡率低。
• PEEP > Pflex对低VT通气意义较大•高PEEP报导不多!!机械通气策略- COPD机械通气目的：•提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度。
COPD通气策略•应用无创通气• Mode – A/C (PC or VC) or PS• VT – 6 - 10 ml/kg, 保持Pplat < 30 cmH2O• RR –自主呼吸, 病人自控;控制模式, 注意 auto – PEEP 并 PaCO2• PEEP – 5 cmH20 或根据 auto – PEEP水平• Ti—0.6- 1.0 sec• Peak flow – VC > 80 l/min•波形– VC渐降波形• FIO2 –维持目标PaO2的最小值•撤机采用自主呼吸试验•考虑 NPPV序惯撤机NPPV设置• PEEP – 0起步• Peak pressure - 5 cmH2O• VT - 100-200 mL• PEEP 3-8 cmH2O to offset auto-PEEP• Peak pressure < 20 cmH2O（胃贲门开放压—20-25 cmH2O）• VT— 300-500 mL• Ti < 1.0 sec有创通气在COPD•首先考虑人—机协调•由于auto – PEEP的存在触发困难•设置送气流量必须满足病人需要•吸呼转相与病人同步•然后考虑—撤机•不过早撤机•时机成熟，尽早呼吸训练Auto-PEEP – Work of Breathing•肺泡压 +10 cmH2O•气道压 0 cmH2O•触发压 -2 cmH2O•病人触发呼吸需 -12 cmH2OPEEP——COPD•如果 auto-PEEP 能准确测得, 设 PEEP 在 80% 测得水平。
•如 auto-PEEP 无法测得或不准, 设 PEEP 5 cmH20。
•如病人呼吸努力不触发仍存在, 增加 PEEP 水平每次1 - 2 cmH20直到呼吸机频率与病人相一致。
•必要时镇静、肌松。
峰流速、波形、Ti——COPD•渐降波形– VC•峰流速 > 80 l/min -VC• Ti < 1.0 sec• VT < 10ml/kg PBW Pplat < 25 cmH2O• VT 6 -8 ml/kg PBW Pplat 25 – 30 cm H2O•保持Pplat < 30 cm H2OPSV: 吸呼切换•方式1: 吸气流速降致峰流速成的%, 通常 25%PB 7200 5 LPMSiemen's 300峰流速5%PB 840 1 to 45%Hamilton Galileo 10 to 40%•方式2：2-3sec的吸气时间COPD——吸气终止标准•改 PC（A/C） -设Ti <1 sec•调整吸气中止标准，避免人机不协调• 20 - 25 % 对大部分病人适用•避免过早切换•呼吸机自动调节功能-纽邦 E 500呼吸机ACCP-SCCM-AARC--COPD撤机指南•病人评估•氧合P/F > 150 mmHg• PEEP < 8 cmH2O• FIO2 < 0.5• pH > 7.25•血流动力学稳定; 无或极低血管活性药物•自主呼吸稳定• 部分病人尚未满足上述条件也可撤机•方法：•自主呼吸试验•耐受自主呼吸试验 30-120 minutes –考虑脱机计划撤机•每天早晨评估病人，如果：· PaO2/FIO2 > 200· PEEP < 5 cmH2O·呼吸道反应好· RR/VT < 105·不需血管活性药物和镇静.•病人选 T-piece/CPAP trialNPPV 撤机•缩短气管插管时间•减少呼吸支持时间•减少 ICU 和住院时间•减少治疗费用•降低急性加重的中重度COPD 病人的死亡率BY浙江大学附属邵逸夫医院呼吸和危重医学科天梵EDITED by ALONEX。
