ARDS机械通气策略的评估

常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。

机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。

本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。

1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。

机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。

1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。

2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。

3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。

1967 年 Ashbaugh 首先描述了不同病因的重症患者出现低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性降低，被视为 ARDS 概念认识的开端， 50 年来，随着对ARDS 病理生理学认识的不断深入和临床呼吸支持技术的不断发展，虽然国内外不断推出针对 ARDS的机械通气指南，但是由于个体 ARDS 病情严重程度及肺可复张性的差异巨大，各种呼气末正压（positive end expiratory pressure ， PEEP ）滴定（氧合、肺顺应性、应力指数及跨肺压导向的PEEP 选择等）、肺可复张性评估、驱动压导向的潮气量选择、轻度 ARDS 患者早期无创通气、重度 ARDS 患者早期肌松剂的应用及超级肺保护等理念被提出，逐步为 ARDS 肺保护性通气带来了越来越浓重的个体化的色彩。

一、小潮气量通气由于顽固性低氧血症是 ARDS 最突出的临床表现， ARDS 认识初期一度把维持正常的氧合作为ARDS 的治疗目标，但很快发现采用“常规” 潮气量及低 PEEP 导致呼吸机相关性肺损伤（ventilation-induced lung injury ， VILI ）。

2000年随机对照研究证实小潮气量可降低 ARDS 患者病死率，奠定了 ARDS 肺保护性通气的基础。

ARDS 机械通气的目标也由维持正常的通气和氧合逐渐的转变为维持可接受的通气及氧合（SpO ２88.0％～92.0％及允许性高碳酸血症）基础上的肺保护性通气策略减缓 VILI 的发生。

虽然大多数研究采用6 ml／kg 的潮气量（ventilation tidal ，VT ）为小潮气量通气的标准，但对于重度 ARDS患者， 6 ml／kg 的 VT 仍可能会加重肺损伤的发生，其原因在于小潮气量肺保护的原理是降低肺应变［strain ＝ VT ／功能残气量（functional residual capacity ，FRC）］，非生理性应变会导致 VILI ，但由于 ARDS 患者功能残气量的广泛差异，即使相同的 VT 也可能会产生不同程度的应变，对于处于病变较轻或早期的患者，该 VT 相对太小，而对于严重 ARDS 患者该 VT 又太大，因此设定 VT理想方法是根据应变、肺容量及跨肺压（transpulmonary pressure ， Ptp）进行个体化调节，而不是简单根据理想体质量来设置VT 。

急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%～50%。

机械通气是救治ARDS 患者的关键医疗措施。

ARDS 患者机械通气的管理问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV 或VCV 模式（UG，中级证据质量）。

问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS 患者？推荐意见：建议对早期中重度ARDS 患者（PaO2/FiO2 < 150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。

问题3：成人ARDS 患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？推荐意见：推荐ARDS 患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT ≤ 7 ml/kg 和平台压≤ 30 cm H2O）（强推荐，中）问题4：高水平PEEP 和低水平PEEP 如何选择？推荐意见：建议对于中重度ARDS 患者早期可采用较高PEEP（> 12 cm H2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。

问题5：FiO2如何设置？推荐意见：调节FiO2 水平维持ARDS 患者SpO2 88%～95% 和PaO2 55～80 mmHg（UG，极低级证据质量）。

问题6：成人ARDS 患者机械通气时是否应该常规实施RM？推荐意见：建议对中重度ARDS 患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）。

问题7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS 患者？推荐意见：建议重度ARDS 患者（PaO2/FiO2 < 100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。

问题8：与传统氧疗方式相比，NPPV 治疗成人ARDS 患者是否有效和安全？推荐意见：建议对于无禁忌证的轻度ARDS 患者，可应用NPPV 治疗（弱推荐，低级证据质量）。

ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。

过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。

尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。

因此，近年来ARDS 的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。

为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。

ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。

ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。

由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。

基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。

该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。

但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。

开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。

在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。

为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。

在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。

另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。

针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。

肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。

这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。

近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg （lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。

ARDS机械通气策略和病例ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，常见于严重感染、创伤和胸部损伤等情况下。

ARDS患者通常需要接受机械通气支持来维持呼吸和氧合功能。

本文将介绍ARDS机械通气策略以及一个病例。

保护性通气策略的目标是减少机械通气引起的肺损伤，常见的策略包括：1. 低潮气量通气：目标是每分钟通气量保持在6-8 mL/kg，以减少肺泡过度膨胀和气压伤的风险。

2.正压通气：使用正压呼吸机通气，以增加肺泡内压力，改善肺泡塌陷和通气血流比例失调。

3. 高PEEP（呼气末正压）：PEEP的目标是保持肺泡开放，避免肺泡闭陷和低氧血症。

PEEP水平通常在小潮气量通气时为10-15 cmH2O。

4. 低平台压力：平台压力是正压通气期间气道压力的峰值，保持在30 cmH2O以下可减少肺损伤的风险。

开放性通气策略的目标是改善气体交换和维持肺通气功能，常见策略包括：1.高流量给氧：给予高流量的氧气，以提高氧合功能。

2.排痰和体位引流：通过物理治疗手段，如胸部按压和体位引流，改善肺部分泌物排出和通气。

3.体外二氧化碳去除：使用体外二氧化碳去除装置，如体外二氧化碳吸收器（ECCO2R），以清除肺泡内的CO2，减少死腔通气。

4.阻断细胞因子和炎症反应：通过使用抗炎药物或细胞因子拮抗剂，来减少ARDS患者机械通气期间的炎症反应。

下面是一个ARDS机械通气的病例：患者是一名年轻男性，因严重感染导致ARDS而被送入ICU。

患者在入院时出现明显的呼吸窘迫和低氧血症。

他的呼吸频率为40次/分钟，氧饱和度为85%，动脉氧分压（PaO2）为60mmHg。

他的肺部听诊发现呼吸音减弱，并且胸部X线显示双肺弥漫性浸润。

为了改善患者的氧合和通气功能，医生决定给患者进行机械通气治疗。

他们采用保护性通气策略，将每分钟通气量控制在6 mL/kg。

他们设置了高PEEP水平（15 cmH2O）以保持肺泡开放，并限制平台压力在30 cmH2O以下。

ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺部疾病，患者通常需要接受有创机械通气来维持呼吸。

有创机械通气是一种重要的治疗手段，但在实际操作中需要遵循一定的标准和指南，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。

1. ARDS患者有创机械通气的基本原则让我们来看一下ARDS患者有创机械通气的基本原则。

ARDS患者通常出现呼吸窘迫、低氧血症和肺泡水肿等症状，因此需要机械通气来帮助呼吸和维持氧气供应。

在有创机械通气中，医护人员需要根据患者的具体情况来调整通气参数，包括潮气量、呼吸频率、吸氧浓度等，以确保患者的呼吸功能得到有效支持。

2. ARDS患者有创机械通气的参数调整有创机械通气的参数调整是非常重要的。

通常情况下，ARDS患者需要采用低潮气量通气策略，以降低肺泡压力、减少肺部损伤，并有效改善氧合功能。

根据患者的具体情况，还需要灵活调整呼吸频率和吸氧浓度，以确保体内氧气的充分供应和二氧化碳的有效排出。

3. 有创机械通气的监测和支持在有创机械通气过程中，医护人员需要密切监测患者的呼吸机参数，包括气道压力、氧合指数、二氧化碳清除情况等，并及时调整通气策略。

还需要注意防止通气相关肺损伤和呼吸机相关肺炎等并发症的发生，给予患者全面的呼吸支持和护理。

总结：在面对ARDS患者有创机械通气时，我们需要遵循一定的原则和标准，调整合适的通气参数，并且密切监测患者的呼吸机参数，以确保患者得到最佳的治疗效果和安全性。

有创机械通气还需要综合考虑患者的具体情况和病理生理特点，给予个体化的呼吸支持和护理。

在此基础上，笔者认为，要进一步提高ARDS患者有创机械通气的治疗效果，还需要加强对通气策略和监测技术的研究和应用，提高医护人员的专业水平和团队协作能力，以实现对ARDS患者更加精准和有效的治疗支持。

也需要注重患者的心理护理和全面支持，为患者提供更加人性化和温馨的医疗环境。

ARDS患者有创机械通气的标准和策略是一个不断更新和完善的过程，需要医护人员和研究人员共同努力，为患者提供更加安全、有效和舒适的呼吸治疗。

机械通气apsiii评分【原创实用版】目录1.机械通气与 ARDS 的概述2.APSIII 评分的含义与作用3.APSIII 评分的组成部分4.APSIII 评分在 ARDS 治疗中的应用5.总结正文1.机械通气与 ARDS 的概述机械通气，是指通过呼吸机等设备，辅助或替代人体自然呼吸过程，以维持肺部通气和氧供的一种治疗手段。

而在危重病医学领域，急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是一种常见的严重肺部并发症，表现为急性进行性呼吸困难和低氧血症。

对于 ARDS 患者，机械通气通常是必要的治疗措施。

2.APSIII 评分的含义与作用急性呼吸窘迫综合症Ⅱ型（ARDS-Ⅱ）评分，简称 APSIII 评分，是一种评估 ARDS 严重程度和指导治疗的临床工具。

该评分系统主要包括四个方面：氧合指数、肺泡水肿、肺顺应性和胸腔内压。

通过对这四个方面的评估，可以为临床医生提供 ARDS 的病情严重程度、病程阶段以及预后等方面的信息，从而指导治疗策略的选择和调整。

3.APSIII 评分的组成部分（1）氧合指数（PaO2/FiO2）：是指动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值，反映肺部氧合功能。

（2）肺泡水肿（W/L）：是通过胸部 X 线或 CT 检查，评估肺泡水肿程度。

（3）肺顺应性（C 肺）：是指肺组织在外力作用下发生变形的难易程度，反映肺的弹性。

（4）胸腔内压（Ppl）：是指胸腔内的压力，与肺泡内压和气道内压密切相关。

4.APSIII 评分在 ARDS 治疗中的应用APSIII 评分在 ARDS 治疗中的应用，主要体现在以下几个方面：（1）评估 ARDS 病情严重程度：通过 APSIII 评分，临床医生可以快速、准确地评估 ARDS 患者的病情严重程度，以便制定相应的治疗方案。

（2）指导机械通气策略：根据 APSIII 评分，医生可以选择适当的呼吸机参数和通气模式，如呼气末正压通气（PEEP）和压力控制通气（PCV）等。

（3）评估治疗效果：通过 APSIII 评分的变化，可以反映 ARDS 患者对治疗的反应，为疗效评估和方案调整提供依据。

ARDS的“六步法”机械通气策略
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于30cmH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。

如果<30cmH2O，进人步骤2a。

如果>30cmH2O,则进入步骤2b。

步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。

步骤2b：实施俯卧位通气。

步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。

如果改善明显则继续上述治疗。

如果改善不明显，则进入步骤4。

步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。

步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。

步骤6：考虑实施体外膜氧合。

入选患者高压机械通气时间小于7天。