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儿童口腔医学—牙髓病和根尖周病讲义乳牙乳牙牙髓病和根尖周病的诊断方法疼痛疼痛是诊断牙髓病的重要症状之一，它包括激发痛和自发痛。
年龄较大的儿童、青少年临床可采用冰块测试，但对幼小儿童不宜采用。
幼小儿童询问患儿是否在玩耍、看书或睡觉时牙痛，以资鉴别。
乳牙牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊较大，通常有疼痛历史的表明牙髓已有炎症或已经坏死肿胀肿胀是根尖周炎的一个主要特征。
乳牙牙髓组织疏松，血运丰富。
乳牙慢性牙槽脓肿往往由龈沟排脓，年轻恒牙也偶有龈沟排脓情况。
慢性根尖周脓肿或牙槽脓肿往往在患牙附近留有瘘管孔。
口外肿胀主要表现是颌面部蜂窝织炎。
单根乳牙引起肿胀或出现瘘管时，牙髓多完全坏死，单根年轻恒牙则可能残留部分活髓；多根乳牙和年轻恒牙可能出现某一或双根管牙髓已经坏死，而其他根管内仍可能为活髓或残留活髓。
叩痛和松动当乳牙牙髓炎、牙髓坏死的炎症感染影响到根尖周组织或牙周组织时，患牙可出现松动和叩痛。
牙髓活力测验乳牙和年轻恒牙的解剖结构，儿童神经发育，感知及言语能力的限制使得儿童不宜做温度和电活力测验。
X线检查X线检查是一项很重要的检查方法，对牙髓病和根尖周病的诊断和疗效的判断有重要意义。
在乳牙的X 线片中应注意观察：龋病的深度及与髓腔的关系。
髓腔内有无钙变和牙体内吸收。
根尖周围组织病变的状况和程度。
乳牙牙根是否出现生理性或病理性吸收。
恒牙胚发育状况包括恒牙胚发育程度、位置、牙胚外包绕的牙囊骨壁是否完整。
X线检查还可以显示治疗后根尖周组织愈合情况或牙髓治疗是否成功。
乳牙牙髓病乳牙牙髓病临床表现特点乳牙牙髓病包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓变性。
乳牙牙髓病多由深龋感染引起，为龋病的并发症。
除龋病感染外，牙齿外伤也可引起。
乳牙牙髓病临床症状不明显，以慢性炎症为主，急性炎症往往是慢性炎症急性发作引起。
乳牙牙髓病治疗技术乳牙牙髓病治疗技术FC（戊二醛）断髓术：手术前准备常规治疗器械，甲醛甲酚或戊二醛制剂。
术前X线片了解根尖周组织及牙根吸收情况，牙根吸收1/2时不宜做活髓切断术。
牙髓和根尖周病定义牙髓和根尖周病是发生在牙髓组织和根尖周膜及牙槽骨的疾病的总称，牙髓和根尖周病与龋病一道被称为牙体牙髓病病的总称，牙髓和根尖周病与龋病一道被称为牙体牙髓病牙髓是牙组织中唯一的软组织，牙髓是牙组织中唯一的软组织，位于由牙本质围成的牙髓腔借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。
牙髓由细胞( 内，借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。
牙髓由细胞(牙本质细胞、成纤维细胞、防御细胞和储备细胞) 质细胞、成纤维细胞、防御细胞和储备细胞 ) 、细胞间质胶原纤维、不定形胶状基质) (胶原纤维、不定形胶状基质)和细胞间液组成牙髓的基本功能：成牙本质细胞形成牙本质) 牙髓的基本功能：成牙本质细胞形成牙本质) ;向牙本质细胞提供氧、营养物质及牙本质液); 传导痛觉；修复性牙本胞提供氧、营养物质及牙本质液) 传导痛觉；质形成、质形成、炎症反应根尖周组织指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、根尖周组织指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨牙髓和根尖周病二.细菌病因学的证据Milier等(1890年) 证实在人的坏死牙髓组织中有细菌存在等年◆Kakehashi(1965年)动物实验年动物实验在无菌条件下↓ 钻开实验鼠髓腔暴露于口腔中↓ ↓ 8天内均发生严重的牙髓炎、天内均发生严重的牙髓炎、天内均发生严重的牙髓炎普通鼠磨牙牙髓坏死、牙髓坏死、根尖周炎↓ 42天内基本未见牙髓的进行炎症反应、手术天内基本未见牙髓的进行炎症反应、无菌鼠磨牙天内基本未见牙髓的进行炎症反应伤口很快愈合现代研究提示：厌氧菌是优势病原菌，现代研究提示：厌氧菌是优势病原菌，混合菌感染导致的炎症程度比单一细菌感染更严重，染导致的炎症程度比单一细菌感染更严重，患者血清中厌氧病原菌的特异性抗体水平升高：血清中厌氧病原菌的特异性抗体水平升高：临床抗菌治疗有效。
抗菌治疗有效。
牙髓和根尖周炎症反应的严重程度，与牙髓暴露的时间和根管中细菌的数量有关三、感染途径感染途径牙髓和根尖周感染为内源性感染，牙髓和根尖周感染为内源性感染，细菌感染的途径主要是：感染的途径主要是：经牙体感染，经牙体感染，经牙周感染经血源感染1.经牙体感染最常见的牙髓和根尖周感染途径,包括龋病、外伤性牙折、最常见的牙髓和根尖周感染途径包括龋病、外伤性牙折、包括龋病牙的隐裂、楔状缺损、牙的隐裂、楔状缺损、磨损及发育畸形等牙体疾病引起的牙本质小管或牙髓暴露产酸和产水解酶类的细菌(主要是革兰阳性球细菌) 产酸和产水解酶类的细菌(主要是革兰阳性球细菌)侵入暴露的牙本质小管(管壁脱矿、管腔扩大) 引起牙髓的损伤、露的牙本质小管(管壁脱矿、管腔扩大),引起牙髓的损伤、炎症反应和坏死。
教案：儿童牙髓病和根尖病第一章：儿童牙髓病和根尖病的概述教学目标：1. 了解儿童牙髓病和根尖病的定义和特点。
2. 掌握儿童牙髓病和根尖病的发生原因和临床表现。
3. 理解儿童牙髓病和根尖病的诊断和治疗方法。
教学内容：1. 儿童牙髓病和根尖病的定义和特点解释儿童牙髓病和根尖病的概念介绍儿童牙髓病和根尖病的发生率和发展趋势2. 儿童牙髓病和根尖病的发生原因讲解儿童牙髓病和根尖病的病因和发病机制分析儿童牙髓病和根尖病的危险因素3. 儿童牙髓病和根尖病的临床表现描述儿童牙髓病和根尖病的典型临床症状介绍儿童牙髓病和根尖病的临床检查方法第二章：儿童牙髓病和根尖病的诊断教学目标：1. 掌握儿童牙髓病和根尖病的诊断方法。
2. 学会评估儿童牙髓病和根尖病的严重程度。
3. 理解儿童牙髓病和根尖病的鉴别诊断。
教学内容：1. 儿童牙髓病和根尖病的诊断方法介绍儿童牙髓病和根尖病的常用诊断方法讲解儿童牙髓病和根尖病的诊断流程2. 评估儿童牙髓病和根尖病的严重程度介绍评估儿童牙髓病和根尖病严重程度的指标和方法讲解儿童牙髓病和根尖病的分级和分期3. 鉴别诊断儿童牙髓病和根尖病介绍鉴别诊断儿童牙髓病和根尖病的相关疾病讲解鉴别诊断的步骤和注意事项第三章：儿童牙髓病和根尖病的治疗方法教学目标：1. 掌握儿童牙髓病和根尖病的治疗方法。
2. 学会制定儿童牙髓病和根尖病的治疗计划。
3. 理解儿童牙髓病和根尖病的术后注意事项。
教学内容：1. 儿童牙髓病和根尖病的治疗方法介绍儿童牙髓病和根尖病的保守治疗和手术治疗讲解各种治疗方法的适应症和禁忌症2. 制定儿童牙髓病和根尖病的治疗计划介绍制定治疗计划的依据和原则讲解治疗计划的实施步骤和注意事项3. 儿童牙髓病和根尖病的术后注意事项介绍术后注意事项的重要性讲解术后护理和复查的方法和时间第四章：儿童牙髓病和根尖病的预防措施教学目标：1. 了解儿童牙髓病和根尖病的预防措施。
2. 学会实施儿童牙髓病和根尖病的预防策略。
第六章牙髓与根尖病概论：乳牙解剖生理特点年轻恒牙解剖生理特点乳牙牙髓组织特点髓腔壁处，有造牙本质细胞排列，细胞的胞浆突伸入牙本质小管内达釉牙本质界。
造牙本质细胞是一种极独特的细胞，主要功能是形成原发牙本质、继发牙本质和修复性牙本质。
造牙本质细胞是不能再生，新的细胞是由牙髓中的间叶细胞分化形成来代替已损坏的细胞的。
年轻恒牙的牙乳头，是由密集的间叶细胞组成，是形成牙髓和牙本质的主要器官；根的正常发育和生长取决于牙乳头和上皮根鞘是否正常生活。
髓室内充满神经和血管、纤维、髓细胞和液体基质等成分。
牙髓中的血管和神经是末梢血管和末梢微神经，属微循环系统。
由于处在髓腔壁的限制中，是不能扩张的。
乳牙和年轻恒牙牙髓组织较疏松、血运丰富，细胞成份，特别是髓细胞和未分化间叶细胞较多。
因此，髓组织的防御和修复机能都比成年恒牙强；渗出作用也较弱，增生现象则教显著。
由于牙髓组织学的这一特点，牙髓炎症变化也较复杂，一般轻度刺激或感染时，炎症易与局限，形成慢性过程，刺激或感染重时，则又易于扩散。
这种变化临床治疗时可表现为，当髓室有炎症或坏死时，髓室内部分髓组织或根髓可能仍是生活的，甚至是正常的。
第一节牙髓治疗的目的治疗乳牙的目的：尽可能保持牙齿功能，使能达到按时退换或尽可能避免过早拔牙。
年轻恒牙治疗的目的：尽可能维持牙髓生活，使牙根能继续发育形成，如牙髓不能保留时，尽量保留牙齿，以维持正常牙列和功能。
第二节牙髓和根尖周病的诊断方法一、诊断要点：………………………………………………………………………………………………………牙髓根尖周病疼痛冷热刺激乳磨牙和年轻恒牙早期急性根尖周炎去除刺激，痛消失――牙髓充血可有食物嵌入时疼痛时间长――牙髓炎肿胀无慢性时，患牙附近――瘘道孔肿胀可引起蜂窝织炎(上颌CD)－眶下(下颌6ED－颌下单根管引起肿胀――牙髓坏死多根管引起肿胀――尚有生活牙髓松动无有叩诊无疼痛或轻微有牙髓活不确切年轻恒牙不确切力测定X线髓腔，根管内壁吸收－慢性炎症牙周膜间隙增宽，骨硬板破坏－慢性………………………………………………………………………………………………………二、发病特点：1、早期症状不明显：由于儿童乳牙的解剖生理特点，就诊时病变或已较严重，或已到急性期而且相当一部分由于根尖周炎或出现脓肿，间隙感染才就诊。
2、乳牙牙髓炎多为慢性过程：由于牙髓腔宽大，血运丰富，感染易扩散；而另方面防御力强，使慢性炎症状况相持甚久。
另外，龋齿进展快，早期导致髓腔开放，也是慢性过程的一个重要原因，出现急性症状时，多半是慢性炎症的急性发作。
3、乳牙慢性牙髓炎可伴有根尖周感染：发生的部位，主要在根分叉下方的根尖周组织。
原因，根分叉硬组织薄，侧支根管多，感染易通过这些途径扩散。
4、牙髓炎症易导致牙根吸收：牙髓炎症刺激破骨细胞活性增强，加之乳牙根钙化度低，常易引起牙根吸收，给临床治疗带来困难。
5、乳牙根尖周感染扩散迅速：由于牙槽骨疏松，血供丰富，骨皮质薄，感染可迅速达骨膜下；骨膜下支持时间长，不易局限化，此时若不及时处理可迅速导致间隙感染，患儿出现全身症状。
多次发病的患者，治疗不易成功。
乳牙根尖周病出现脓肿或瘘管的部位常与牙根与形态走向有关。
第三节牙髓治疗方法的选择儿童，尤其是幼儿临床牙髓的病变程度早期诊断不易准确。
主要是病史很难问清，必须依靠医生临床的仔细检查，根据具体情况综合分析，作出果断的治疗措施，可望达到良好效果。
………………………………………………………………………………………………………牙齿情况牙髓可能变化治疗方法选择………………………………………………………………………………………………………牙体备洞较深牙髓充血安抚或垫底后充填意外露髓正常或充血乳牙－活髓切断恒牙－直接盖髓深龋近髓局限性慢性牙髓炎乳牙－活髓切断或干髓治疗恒牙－间接盖髓深龋露髓慢性牙髓炎乳牙－活髓切断，干髓治疗，根管治疗根尖未形成的恒牙－活切，诱导形成术根尖基本形成－活髓切断，根管治疗牙外伤折断未露髓年轻恒牙牙髓正常间接盖髓牙外伤折断露髓年轻恒牙牙髓正常直接盖髓，活髓切断………………………………………………………………………………………………………第四节牙髓及根尖病的治疗一、乳牙牙髓及根尖周病的治疗（一）直接盖髓（direct pulp capping）1、适用证：（1）备洞时的意外露髓，露髓孔直径小牙1mm。
（2）外伤露髓时间短，牙髓未受污染。
2、禁忌证：（1）龋源性的牙髓暴露或有牙髓及根尖周病的患牙。
（2）露髓孔直径大于1mm。
（3）外伤后牙髓暴露时间过长，牙髓已被污染。
2、操作方法：（1）严密防湿条件下操作。
（2）刺激性小的药物如氯亚明清洗露髓孔。
（3）新配制的盖髓剂轻置于露髓孔上，切忌加压，以免压入露髓孔内引起疼痛。
（4）暂时粘固粉封闭2-4周，复诊无任何症状，可换永久充填。
（5）术前，术后摄片保存，术后3个月，半年和1年应按期摄片，根据临床症状和X片检查，判断成功或失败的标准。
（二）冠髓切断术：目的在于切除感染的冠髓，保存未感染的根髓。
1、活髓切断术(vital pulpotomy)作用原理：切除感染的冠髓，保留根部有生活能力尚未感染的牙髓组织，并将盖髓剂轻覆根髓上方，促进创口的愈合或下方组织的固定。
常用药物：甲醛甲酚（FC），戊二醛，氢氧化钙历史回顾：FC是1904年Buckley首先从福尔马林改良的。
1930年Seveet使用FC做活髓切断术，成功率达97％，但有一半的牙齿出现早脱落。
由于当时是非活髓的，即木乃伊化的方法，未收到普遍重视。
氢氧化钙从临床和组织学上能保存活髓，成功率又比当时的FC活髓切断术高，因此倾向于使用氢氧化钙。
但经临床观察，发生根管内吸收的失败病例又较多。
1970年经大量的实验发现，1：5配方的甲醛甲酚与原液相比毒性降低，但仍能使蛋白质固定，杀菌力强，较少发生根内吸收，近年来，人们通过临床和实验发现福尔马林渗透性较强，它不局限于根尖组织，作过FC活髓切断术的乳牙的继承恒牙有釉质缺损等问题。
用同位素标记方法表明他可分别在牙本质，严重韧带、骨、血浆、尿中等。
戊二醛与甲醛甲酚比较：①甲醛反应为可逆的，戊二醛则不可逆。
②甲醛分子可透过根尖孔，戊二醛分子则不透过根尖孔。
③甲醛固定组织则需要较长的时间，戊二醛可立即将组织固定。
④戊二醛的毒性低于甲醛甲酚。
成功率高于氢氧化钙，临床又广泛采用。
（1）适应证：乳牙深龋或各种急、慢性牙髓冠部炎症。
（2）禁忌证：①不可修复的牙齿②牙齿接近脱落期或下方继承恒牙的牙冠无骨覆盖③有自发痛史④根尖或根分叉病变或有瘘管存在⑤牙髓有浆液性或化脓性渗出物⑥冠髓切除后不能控制出血（3）操作步骤：①术前常规拍X线片②活髓切断术，应在麻醉下进行，上颌牙，局部浸润。
下颌牙，阻滞传导③去净龋质，洞型制备，冲洗窝洞④消毒手术区域、手机，同时，隔湿手术区域（棉卷隔湿）⑤揭去髓室顶，用小圆钻慢速去除冠髓大根管口或略向下，手术中可用生理盐水冲洗。
⑥以治1：5FC液的小棉球盖于牙髓断面上5分钟⑦一滴FC，一滴丁香油与氧化锌调成糊剂，轻盖于牙髓切断面上。
⑧术后三个月、半年、一年、二年定期复查，照X线片分析（4）优缺点：此法疗程短，成功率尚可，能保存根髓。
但操作要求高，消毒要求严，一次治疗时间偏长，患儿不易耐受，一般不合作儿童不做。
（5）组织学变化：术后三天之内，一般可见与甲酚接触的牙髓组织固定、嗜酸性变，并逐渐纤维化。
三天后，剩余的牙髓组织亦逐渐出现纤维变性，向根方移性，最后全部牙髓均可纤维性变。
（6）成功的标准：临床与X线片①牙齿无任何临床症状，如肿胀、瘘管、异常松动。
②X线片示：牙根无内外吸收，根尖周组织无病理改变，恒牙胚正常发育。
2、干髓法（pulp mummification）：主要用于乳牙、年轻恒牙不易木乃伊化，包括青少年恒牙。
（1）药物：金属砷（7-10天），三聚甲醛（2-3周），禁用含砷失活剂（三氧化二砷）（1-2天）、20％-30％三聚甲醛干髓糊剂。
（2）作用原理：干髓法是用药物失活牙髓后，去除冠髓，再用药物覆盖在根管口的死髓断面上，使牙髓干化处于无菌状态。
同时利用牙周膜的生理修复功能，形成纤维瘢痕组织或牙骨质，将根尖孔封闭，从而达到隔离外界刺激，维持牙齿的正常功能。
（3）存在问题：①乳牙的根髓比较粗大，不易干化②可引起牙根的过早吸收③成功率不高（4）适应证：①局部性牙髓炎，根髓组织无感染②根管弯曲，根管因钙化而堵塞的③慢性牙髓炎，根尖周之病变，可选择做（5）操作步骤：失活法需要二个疗程第一次，去龋，洞型初步制备，窝洞清洗后，吸干，在穿髓处放失活剂：金属砷，7-10天，三聚甲醛2-3周。
锌粘封。
第二次，去封，取出失活剂，冲洗窝洞，隔离牙齿，去龋，修整洞形，去除髓顶和冠髓组织，若根管口无疼痛，可覆盖干尸糊剂，并垫底充填。
三、根管治疗术（root canal therapy）乳牙根管治疗的基本目的是：去除感染物质，维持牙齿于功能状态直到它正常脱落，不给恒牙列和儿童带来危害。
1、适应证：①各型急、慢性牙髓炎②牙髓坏死③急、慢性根尖周炎2、禁忌证：①牙根吸收1/3以上②根尖周病变广泛或已波及继承恒牙胚③髓室低有较大的穿孔④根管弯曲不通畅的乳牙⑤牙源性囊肿或滤泡囊肿的存在3、充填材料：由于乳牙根在继承恒牙萌出过程有生理吸收现象，因此充填材料应选择能被吸收的材料。
常用的根充糊剂：（1）氧化锌丁香油糊剂：ZOE糊剂中的丁香油酚具有较强的杀菌作用，氧化锌有吸收作用。
丁香油酚苯环上的羟基和邻位甲氧基与锌形成丁香酚锌，整个过程是硬化反应，未完成硬化前有一定的杀菌作用，完全硬化后药理作用消失。
剩余的丁香油酚可被吸收，对组织无太大损害。
ZOE可与根尖周组织蛋白质反应，形成不溶性的保护膜，阻断外来的刺激。
（2）丁香油碘仿糊剂：碘仿具有较强的杀菌作用，并可减少渗出能被组织吸收。
4、操作步骤：①术前常规摄X线片②去除龋质，制备洞形③冲洗窝洞，揭去髓室顶④去除冠髓和根髓⑤使用根管锉或根管扩大针扩根，刮净管壁，勿穿出根尖孔⑥用2％氯亚明和3％双氧水交替冲洗根管，注意液体的回流，缓慢冲洗，并用棉卷或吸唾器即时吸除液体，以免液体对粘膜的刺激和气味，造成儿童难以耐受。
⑦吸干根管和髓腔内的药液⑧感染根管必须封药消毒后再做根充，消毒药1：5甲醛甲酚液或樟脑酚液，药液可用棉捻或纸捻封入根管，注意药液的量不可太多，以免渗出根尖孔，同时髓室内放含药棉球，暂时封闭窝洞。
3-5天后复诊，若所封的药棉无臭、干燥即可作根充。
⑨常规充填窝洞或管修复四、变异干髓法：1、适应证：适应于根尖周病的乳牙和临床不易配合的儿童患牙髓坏死、牙髓炎。
扩大了适应证，对根管内的细菌和根尖周组织的愈合较难控制，适用于牙齿已进入替牙期可做，否则影响效果。
