医疗保险待遇支付流程图

医疗保险业务处理流程图时间:2014-01-04 11:59来源:未知 作者:医保科 点击:120次
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
八、工伤保险结算流程图
经劳动保障行政部门确认工伤的参保职工——→凭工伤认定资料、伤残等级鉴定书、伤残待遇审批表、工伤医疗费收据（发票）、费用明细帐到市医保中心按规定报销。
下列情况须增加资料：
1、门诊就医的：门诊病历原件及复印件
2、住院治疗的：出院记录（小结）原件及复印件
3、转院治疗的：转院审批表、会诊单
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
十二、医保业务档案工作流程
科室人员在经办业务过程中收集报销需的所有基础材料，票据等 ——→ 科室档案员对经办业务收集的基础材料，票据等进行整理 ——→档案粘贴、排序、编写目录 ——→按规定进行装订、立卷 ——→ 科室负责人对立卷的档案进行检查，确认合格，并在各考表上签字 ——→移交档案室 ——→档案室工作人员对入库的业务档案函卷认真检查、验收，确保入库的档案符合存档要求。
六、长期住外人员就医及报销流程图

医疗保险待遇审批流程医疗保险是一项重要的社会保障制度，对于确保人民群众的健康和生活质量起到关键作用。

为了确保医疗保险的公平性和效率性，各地都设立了医疗保险待遇审批流程。

本文将详细介绍医疗保险待遇审批的流程和相关事项。

一、申请医疗保险待遇申请医疗保险待遇是整个流程的第一步。

个人需要向当地的社会保险经办机构递交申请材料，包括个人身份证件、医疗费用报销申请表、医疗收据和诊断证明等相关文件。

申请材料需要真实、准确地反映个人的医疗情况，以便后续的审批程序能够顺利进行。

二、初审初审是医疗保险待遇审批流程的重要环节。

社会保险经办机构将对递交的申请材料进行初始审查，确认申请人的身份、医疗保险缴纳情况和医疗费用的合理性等。

初审的目的是筛选出符合条件的申请人，确保后续的审批工作能够有效进行。

三、医疗记录复查医疗记录复查是为了验证申请人提供的医疗费用和诊断结果的真实性。

社会保险经办机构会向申请人提供的医疗机构索取相关的医疗记录，包括病历、检查报告和药物处方等。

经办机构将仔细核对这些医疗记录，确保申请人的诊断和治疗情况与申请材料中的描述一致。

四、医疗评估医疗评估是对申请人的医疗情况进行综合评估的过程。

社会保险经办机构将根据申请人提供的医疗资料、专家意见和医学指南等，对申请人的病情进行评估，判断其是否符合医疗保险待遇的条件。

医疗评估是为了确保医疗保险的使用符合规定和标准，避免滥用和浪费。

五、决策审批决策审批是医疗保险待遇审批流程的核心环节。

社会保险经办机构将根据初审、医疗记录复查和医疗评估的结果，进行最终的审批决策。

审批决策分为批准和拒绝两种情况，如果申请人符合医疗保险待遇的条件，其申请将被批准。

而如果申请人的条件不符合规定，或者存在虚假陈述、欺诈行为，申请将被拒绝。

六、待遇支付待遇支付是医疗保险待遇审批流程的最后一步。

一旦申请人的医疗保险待遇申请获得批准，社会保险经办机构将根据规定的支付标准和程序，将应支付的医疗费用直接支付给医疗机构或个人。

医疗保险待遇核定费用支付与工作流程项目名称：医疗保险待遇核定费用支付项目类别：行政给付管辖范围：医疗保险参保单位与职工政策依据：《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）：四、社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

申报条件：申报材料：医保现金报销及定点医疗机构、定点零售药店发生费用情况办理程序：1、定点医疗机构、药店到医保中心对账； 2、参保单位职工发生的医保范围内现金费用到医保中心核报核实； 3、按审批权限报主任、主管局长、局长批准； 4、当月发生费用经相关领导批准后，报财政局申请款项划拨； 5、款项由财政局划到中心账上后，即时拨付各单位。

承办部门：盐山县医疗保险管理服务中心承办人：赵林办公地点：人事劳动和社会保障局联系电话：6227103地址：北环路中段审查方式：书面审查审核人：薄金鹏，张菊，王研审批权限：主管局长办结时限：20工作日收费标准：不收费公开范围：社会公开公开形式：网络公开、文件公开、公开栏公开、新闻媒体公开、服务指南公开公开时间：长期公开服务承诺：公开、公平、公正申诉途径：申请人认为经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益的，可以自知道该具体行政行为之日起60日内向经办机构申请复查或者向劳动保障行政部门申请行政复议。

申请人与经办机构之间发生的属于人民法院受案范围的行政案件，申请人也可以3个月内直接向人民法院提起行政诉讼。

工作纪律：不得索取或者收受申请人的财物，不得谋取其他利益，不得擅自改变或变更办理程序，不得超越职权或滥用职权。

监督环节：自受理之日起，通过如实填报行政权利动态运行情况表接受监督部门监督。

责任追究：按河北省劳动和社会保障厅《关于违犯机关效能建设有关规定责任追究办法》和《河北省劳动和社会保障厅行政权利公开透明运行工作实施方案》责任追究的规定执行。

医疗保险待遇审核费用支付流程图（行政给付类）不符合条件资料不全申报材料：上月用款情况，包括：1、现金报销费用；2、异地个人账户划拨情况；3、退保、清户情况；4、定点医疗机构、药店发生费用情况参保单位、定点医疗机构、定点零售药店单位申报承办人审核并 提出初审意见 定点医疗机构、定点药店参保单位审核人审核资料数据人事劳动和社会保障局医保中心电话：6227103 承办人：赵林主管局长、局长审核签字交财务股支付含：现金报销费用、异地个人账户支付、退保和清户支付费用含：门诊、住院费用及药店费用补正资料备案一次性告知应补正资料退回并说明原因主任复核签字。

医疗保险基金征缴业务流程图
工伤保险基金征缴业务流程
医疗保险稽核流业务流程图
城镇职工参保人员医疗费用结算业务流程图
行政给付
工伤保险待遇支付流程图
离休干部统筹医药费征缴业务流程图
离休干部医疗费用结算业务流程图
离休干部统筹医药费稽查流程图
灵活就业人员参加医疗保险登记业务流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图（一）
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
（二）
生育保险基金征缴业务流程图
市本级生育保险登记
生育保险生育医疗费及生育津贴结算业务流程图
生育保险稽核流程图。

定点医院实行城镇居民门诊统筹管理，须具备的基本条件： 1、医院收款（费）处需有微机电脑一台，打印机一台（票据打印机）。 2、医院须安装门诊统筹管理系统，以便和医保中心实现业务联网。 3、医院与中心签约城镇基本医疗保险门诊统筹服务协议，提供病历及处方等材料。
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医保中心每月对定点社区当期发 生的普通门诊费用，按一定比例 抽取签约参加人普通门诊病历及 处方进行核查
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例： 某定点社区协议人数 100 人， 一年内，如果门诊统筹支付额达 到或超出 00 元， 据实拨付；结余额不再结转下年 使用。
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签约参保人到定点社区就诊时， 应带社保卡和身份证，先到指定 地点领取本人普通门诊专用病历 及处方
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签约参保人就诊后需购药品，到 医院专设的居民普通门诊收费窗 口交款
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收费窗口应留存签约参保人的病 历、处方，汇总后转交相关科室
医保中心与定点社区按签约人数 定点定额包干管理的门诊结算办 法，按照总额控制、季度预拨、 年终结算实行。标准为每人每年 40 元
城镇基本医疗保险门诊统筹就诊及结算流程图
参保城镇居民持身份证及社保卡 就近选择一家定点社区医疗机构 签约 定点社区与上述人员签订《临 汾 市居民医疗保险门诊统筹医 疗申请表》 ， 协议终止日为本年 度终止日（12 月 31 日），由医 院、居民、医保各留存协议 定点社区自行联系信息中心，安 装门诊统筹程序。定点社区应在 确认其身份、缴费情况及有无在 其他医院签约后，及时对签约参 保人进行联网签约。 收费窗口根据患者处方录入药品 信息并打印专用票据，票据上直 接显示可报销药品的比例及明 细，签约参保人只需缴纳应自负 的费用 医保中心核查无误后，对上月发 生的普通门诊费用，在限额包干 标准以内的据实拨付，结余部分 可结转下月使用；超过限额包干 标准部分暂不予拨付，月度之间 进行调剂。 定点社区应为签约参保人在第一 次就诊时建立专用普通门诊病历 及处方

注：居民医保不设个人账户，除门诊特殊疾病外，在门诊购药时，IC卡不能使用，需自付现金。

注：
1、
2、 居民门诊特殊疾病治疗范围为：恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药。

3、 不使用医保卡发生的门诊特殊疾病费用，统筹金不予支付。

医保定点医院：
三级医院（5家）：妇幼、煤医、中医、中医分院、工人
二级医院（17家）：二院、人民、协和、眼科、传染、心里、五院、康复、255、唐钢、武警、九院、煤医路南分院、三院、四院、铁路、八院 一级医院（10家）：同济、秀梅脑中风（地址开发区）、十院、古冶区医院、开平区医院、友谊医院、二院分院、截瘫疗养院、古冶区中医院、平安医院永红桥办事处社区卫生服务中心
学生
居民。

医疗保险住院（门诊、慢病）报销流程图
温馨提示：
1、省及省级以上医院住院提供材料时请盖章后再交到镇卫生院；
2、转院证明要在患者入院72小时之内到镇卫生院凭身份证开具；
3、备齐材料上交到镇卫生院，待初审后传递到管理中心，经管理中心复审合格后下拨到镇卫生院。

由卫生院通知患者及家属带相关证件到卫生院签字确认，等待管理中心拨款到健康卡上，大约需要一周时间。

参保居民持身份证、健康卡就诊
门诊统付
门诊特殊慢病
报销
住院报销
村级卫生室
镇卫生院
各正规医疗医院
市内住院报销
省及省级以上定点、非定点医院
市 内 定 点 医 疗 机 构
镇 卫 生 院 办 事 处
需提供：诊断证明、住院收据、费用总清单、病历复印件、转院证明
结算
需提供：慢病卡、门诊病历、门诊票据清单
结算。

城乡居民医保线上缴费指南
1、准备工作
（1）准备中国居民医保居民个人证（未办理居民个人证的，需要先办理）；
（2）移动设备（如手机、平板电脑）需要支持中国居民医保个人账户手机客户端或微信公众号；
（3）开通中国银联快捷支付。

2、登录个人账户手机客户端或微信公众号
（1）打开中国居民医保个人账户手机客户端，点击“登录/注册”，输入手机号码，完成注册/登录；
3、查看个人账户费用
（2）选择“我的账户”，可以查看个人账户内已缴纳的医保费用及余额。

4、在线缴费
（1）点击“缴费”，输入个人证号和本次缴费金额，点击“缴费”；
（2）选择银联快捷支付，输入银行卡信息，确认支付；
（3）支付成功后，可以查看个人账户余额及最新的缴费信息。

5、须知
（1）请确保居民个人账户有足够已缴纳的医保费用，以保证居民病情得到最好的安排；
（2）如果居民个人账户内无足够余额，建议前往临近社区医保服务站线下缴费；
（3）对于公立医院就诊后未依据实际病情及治疗情况及时缴纳医保费用的，个人账户将收取滞纳金；
（4）中国居民医保不接受任何形式的货币支付，请以在线支付方式缴纳费用；
（5）为了更好的保障居民的权益，请在就诊完毕后及时查询个人账户的余额，确保缴费是否正常。

u 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服 务等；
u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等；
u 其他需调整年度总额的特殊情况。
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住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中调整流程
■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额， 调整的总量原则上不超过剩余的年度总额， 报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的， 经医院所在区社保局初审后，报市社保局复 审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。
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住院医疗费用年度清算
❖ 清算规则一：年度清算差额量为正数，即结余留 用情况二
封顶线
封顶线A15% 年度清算差额量A-C
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住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二） 某医院年度总额450万元；年度定额总计B： 500万元 ；发生人次的医保基金报销金额（ 现场结算和零报）：350万元；零报人次的医 保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4 倍以上的金额E:50万元。
4.年度应支付额 ＝年度定额总计B400万元 5.年度清算差额量＝｜B-A｜＝｜400-500｜＝
100万元（负数） 其封顶线＝B×15%＝60万元 因年度清算差额量100万元＞封顶线60万元 ，故年度清算差额量＝60万元
7.年度实际支付金额＝ 年度应支付额＋年度清算差额 支付额－零星报销人次的医保基金报销金额＋超平 均定额标准4倍以上的金额＝400万元＋50万元 ×80%－30万元＋50万元＝460万元
结论：医院亏损＝460－（500－30）＝10万元 ，占医院现场结算医保基金支付金额的 2.13% 。
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住院医疗费用年度清算
1.年度总额基准A＝年度总额450万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝400万元；

医保处业务操作流程图
一、参保业务流程
经办岗位：医疗保险登记变更 经办人员：陈效平 王红娟
二 、门诊就医流程
经办岗位：定点医疗机构 定点零售药店 三、住院治疗流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 四、 门诊特定项目办理及报销流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军
五 转外就医流程
经办岗位：医疗费用结算
经办人员：刘妍 王伟军 六 长期住外人员就医及报销流程
经办岗位：医疗费用结算 经办人员：刘妍 王伟军
七 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 八 生育保险结算流程
经办岗位：工伤生育保险结算
经办人员：尚丽利 戚兴明 九 经办岗位：医疗保险登记变更
经办人员：陈效平 王红娟。

支付方式改革业务实践思考
医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程， 需要更加科学、专业的运营管理体系
专业能力、技术 实力基本前提
优质的服务是 关键所在
智能化信息系统是 有效支撑
智能化 整体化
提升是业务根本保证
科学规范的流程设计 和管理是核心内容
（行业讲座教学培训课件）
《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程
2.2月度预结算方式的影响因素 2.2.1.总住院医疗费用的增幅。在医疗保险基金结余充足的情况下，医疗 保险经办机构在计算月度预结算金额时可将总住院医疗费用的增幅纳入其 中。总住院医疗费用的增幅与本市医疗卫生机构的发展息息相关。本市的 医疗机构发展规划指本市新增医疗机构数目及原有医疗机构的扩建、升级 情况等，即本市医疗机构的发展趋势。若本市较多医疗机构正处于发展上 升期，医疗总费用近年也在增长，并且本市基本医疗保险基金运营良好的 情况下，可将住院医疗总费用的增幅加入月度预结算金额的测算范围内， 适当配合本地区医疗机构的发展。 上年度住院统筹支付费用月均值按上年度住院医疗费用增幅给予增长后确 定月度预结算金额。 月度预结算金额=上年度住院统筹支付费用月均值+（上年度住院统筹支 付费用月均值×上年度住院医疗费用增幅）
（行业讲座教学培训课件）
《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程
2.2.3.本市既往基本医疗保险基金的经营 月度预结算金额的计算也要考虑本市既往基本医 疗保险基金的盈亏情况。当最近若干年的基本医 疗保险基金处于收不抵支的情况时，应采取相应 的措施控制医疗费用的增长。比如调低计算公式 中的比例和设置月度预结算金额的上限值等。如 果本市既往基本医疗保险基金处于结余状态，可 以适当调高计算公式中的比例以及将上限值上调 或去除。

医保缴费操作方法支付宝
在支付宝中，你可以通过以下步骤进行医保缴费操作：
1. 打开支付宝应用并登录账号。

2. 在首页上滑，找到并点击“健康”栏目。

3. 在健康页面，选择“医保服务”。

4. 在医保服务页面，选择“医保缴费”。

5. 输入你的社会保障号码，并绑定医保卡。

6. 系统会根据你的社会保障号码和医保卡信息，查询到你的个人医保账户。

7. 根据页面提示，选择所需缴费项目和金额。

8. 确认支付，选择支付方式（例如余额支付、银行卡支付等），输入支付密码完成缴费操作。

请注意，在进行医保缴费之前，需要确保你已经绑定了医保卡，并且账户余额充足或者有绑定的支付方式。

另外，具体操作界面可能因支付宝版本变化而有所不同，以上操作仅作参考，请以实际支付宝界面为准。