小脑及四脑室区占位病变共36页

➢CPP:CPC=5:1； CPP恶变为 CPC罕见
➢CPP和 不典型 CPP虽然常 见于儿 童， 但年龄 跨度 可以很 大
➢临 床症状 ：脑 积水（ 产生 过多和 吸收 障碍）
➢预 后： CPP 5 年 生存率 97% ， CPC为 26-43%
脉络丛乳头状瘤-病理
由一层柱状上皮细胞围绕在纤细的毛细血管纤维组织周围形 成乳头状结构，细胞核圆形或卵圆形，位于上皮基底部。核 分裂象不多，不侵及脑组织，无坏死。
病例2 男 7岁 反复头痛伴视物模糊26天。
病理：经典型髓母细胞瘤。
毛细胞型星形细胞瘤
➢ 是儿童最常见的小脑肿瘤，好发于20岁以下的儿童和青少 年，少数发生于成人。儿童多起源于小脑蚓部，成人常发 生于小脑半球
➢ WHO Ⅰ级 ➢ 好发部位依次是小脑-小脑蚓部、视交叉-下丘脑、大脑、
脑室和脑干 ➢ 男女比例大致相等 ➢ 手术切除后，5年生存率95%-100%
病例1 男 21岁 反复头痛2月余。
女 41 岁反复头痛2年余
病理：（四脑室肿瘤）脉络丛乳头状瘤（WHO I级）。
髓母细胞瘤
➢ 胚胎性肿瘤，约占颅内神经上皮肿瘤的4%-8%，占原发颅内肿 瘤的2%-7%
➢ 可发生在任何年龄，75%在15岁以内，4-8岁为发病高峰，男女 比例为2-3:1
髓母细胞瘤-影像表现
➢ CT：多为略高密度，少数等密度，低密度很少，46%肿瘤周围有水 肿
➢ MR：T1WI呈低信号，T2WI呈等或高信号，弥散受限，囊变、出血、 钙化少见
➢ 增强：均匀显著强化 ➢ 可沿CSF播散
病例1 男 4岁 头痛、呕吐半月余，加重伴行走不稳1周。
病理：（四脑室肿瘤）髓母细胞瘤（WHOⅣ级）。
✓乳 头 型 室 管 膜 瘤 ✓透 明 细 胞 型 室 管 膜 瘤 ✓脑 室 膜 细 胞 （ 伸 长 细 胞 ） 型 室 管 膜 瘤 ➢ 室管膜瘤 RELA基因融合—阳性（Ⅱ或Ⅲ级）：儿童幕上 ➢ 间变性室管膜瘤（Ⅲ级）

✓ 术后持续引流2～3d, 以利术中出血和气体返流入 幕上脑室的排出和防止术后颅内压增高的发生。
诊断与治疗
② 辅助治疗： ✓ 放射治疗 ✓ 化学治疗 ✓ 光动力学治疗（PDT） ✓ 热能治疗 术后伤口愈合后, 即可行辅助治疗, 以控制 肿瘤复发, 延缓患者生命 ③ 对症治疗：如降低颅压、抗癫癎、控制
② 病变呈向前充填Ⅳ室改变, 导水管以上脑室呈均匀性扩大； ③ 病变多为高密度影, 少数为等密度影, 但周围均无水肿。
PART.02
诊断与治疗
诊断与治疗
临床表现：凡有颅内压增高、神经系统症状进行性加 重的患者，应考虑颅内占位性病变的可能。提示颅内肿瘤的诊断。
精神症状等。
PART.03
康复训练
康复训练
① 保持良肢位和卧位, 定时体位变换和正确体位摆放: 每2h辅助翻身1次。
② 抵抗上肢屈肌、下肢伸肌的痉挛, 多取健侧卧位; 保持肢体处于功能位。
③ 双侧被动关节活动训练, 2次/d, 每次20～30min, 同时进行体感刺激、Bobath握手上肢活动训练。
④ 主动运动出现后, 逐渐强化主动运动, 并开始床上 翻身、移动训练、桥式运动训练。
康复训练
⑤ 平衡训练, 顺序为床面坐位平衡→床面多支撑平衡→床 面少支撑平衡→床边坐位平衡→立位平衡。
⑥ 步行训练, 顺序为减重步行训练→平衡杠内步行训练→ 助行器步行训练→独立步行训练。
⑦ 语言功能训练: 面、舌、唇肌刺激, 张口、鼓腮、扣齿、 伸舌控制训练, 心理治疗贯穿整个过程, 以增强患者早 日康复信心。
⑧ 作业训练, 主要进行磨砂板、滚筒、木钉板、简单工具 操作等训练和日常生活活动能力(ADL)训练。
感谢大家的聆听
小脑蚓部占位
目录

脑膜、脑池、脑室的CT解剖
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1
上矢状窦中段
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2
全长大脑镰
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3
大脑镰前后段
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4
长Y型小脑幕
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5
宽Y型小脑幕
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6
V型小脑幕
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7
双峰型小脑幕
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8
八字型小脑幕
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9
切迹型小脑幕
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10
岩床突韧带
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11
海绵窦和乙状窦
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12
横窦和窦汇
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13
脑池正中矢状切面示意图 1.第三脑室 2.中脑水管 3.大脑大静脉池 4.四叠体池 5.小脑上池 6.第四脑室 7. 正中孔 8.小脑延髓池 9.延池 10.桥池 11.脚间池 12.交叉池 13.终板池 14.大脑纵裂池 15.室间孔
鞍上池结构示意图
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21
四叠体池CT图像 1.大脑纵裂池 2.鞍上池 3.环池 4.四叠体池
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22
环池和鞍上池CT图像 1.大脑纵裂池 2.大脑外侧窝池 3.鞍上池 4.环池 5.四叠体池
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23
五角形鞍上池CT图像 1.大脑纵裂池 2.大脑外侧窝池 3.交叉池 4.鞍背 5.桥池 6.基底动脉 7.脑桥 8.第四脑室上部 9.环池
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16
大脑纵裂池CT图像 1.大脑镰 2.大脑纵裂池
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17
脑正中矢状面帆间池示意图
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18
帆间池CT图像 1.侧脑室前角 2. 帆间池 3. 胼胝体压部 4. 侧脑室三角区
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19
大脑大静脉池和大脑外侧窝池CT图像 1.侧脑室前角 2.背侧丘脑 3.第三脑室上部 4.松果体 5.大脑外侧窝池

疼痛
与脑出血吸收及手术伤口有关
观察要点：患者主诉手术伤口周围的皮肤疼痛，并 头部胀痛。 护理措施： 1、心理护理。 2、评估疼痛程度，药物辅助。
评价：疼痛剧烈时予止痛药物使疼痛缓解。
有皮肤完整性受损的危险/下肢静脉 血栓形成的危险：与术后卧床有关
观察要点：评估皮肤，评估危险因素 护理措施： 1、定时翻身，必要时使用气垫床
二、颅内肿瘤-桥小脑占位定义、临床表 现
桥小脑角区系指脑桥、延髓与其背方小脑的相交地带。 桥小脑角区实际上是一锥形立体三角，位于后颅窝的前外 侧，上界位于天幕，由桥脑中脑外侧膜与环池相隔；下界 由桥脑延髓外侧膜与小脑延髓池相隔，位于前庭蜗神经与 舌咽神经之间；内侧界由桥脑膜与桥前池相隔：该池向外 侧扩展至小脑膜面并与小脑桥脑裂相续。该区占位性病变 从病变的性质上来看即可是实性，也可是囊性，约三分之 一为囊性，其中仍以听神经瘤囊变为最常见，其次是表皮 样囊肿、皮样囊肿以及其他脑神经鞘瘤囊变。该区肿瘤常 有双侧桥小脑角不对称，同侧小脑、环池、四叠池及四脑 室常有受累。
2、保持床单位干燥、整洁
3、保证营养摄入 评价：皮肤完好,未见血栓形成
潜在并发症：泌尿系统感染、便秘。
指导进食清淡饮食，多饮水，适当活动。 患者未发生。
11听神经瘤听神经瘤6060808022脑膜瘤脑膜瘤88101033表皮样囊肿表皮样囊肿5544其他脑神经鞘瘤其他脑神经鞘瘤225555血管性病变血管性病变225566副神经节瘤副神经节瘤112277室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤各占室管膜瘤和脉络丛乳头状瘤各占1188其他病变如蛛网膜囊肿皮样囊肿脂肪瘤脑干及小其他病变如蛛网膜囊肿皮样囊肿脂肪瘤脑干及小脑星形细胞瘤脊索瘤转移瘤等少见其发生率均不到脑星形细胞瘤脊索瘤转移瘤等少见其发生率均不到11

［］ Ｌ ｅ ｇ ｓｃ ｓＵ － ０ ｕｌ ａｔｍ ｔ ｒ ｅａ ａ ｚｒ ６ ｉ ｎ ． ｕｈ ａ Ｆ １０ ｆ ｙ ｕｏ ａ ｄ ｕｉ ｎｌ ｅ Ｐ ｌ ｅ ｎ ｙ
ｌ ｆｎ ｕｎ ｉ ｔ ｓ【 Ｊｕ ｌ ｆ ｏｅ ｌ ｏ ｏ ｆ ｗ ｏ ｆ ｅ ｃ ｇｆｃ ｒ Ｊ．ｏ ｒａ ｏ ｍ ｄｍ ｂｒｔ ｙ ｏ ｉｌ ｎ ａｏ 】 ｎ ａ ａ ｒ
第 ３ 卷第 ２ ３ 期
２１ ０ ０年 ４月
遵
义
医
学
院
学
报
Ｖｏ１３３ Ｎｏ ２ ． ． Ａｐ ．２ ０ ｒ ０１
ＡＣ Ｉ ＡＣ ’ Ａ ＡＤＥＭＩ ＡＥ ＭＥＤ Ｃ ＮＡＥ ＺＵ ＩＩ ＮＹＩ
积较 大 被 Ｕ 一 ０ Ｆ １０误认 为 其他 有 形 成 分 ，从 而导 致
的第四脑室 占 性病变的 Ｃ 位 Ｔ和 Ｍ Ｌ表现 ， Ｉ ｌ 并结合相关文献资料 。结果 瘤和隐球 菌性 肉芽肿 各 １ 例。结论
且前景广 阔。
髓母 细胞瘤 ３ ， 例 室管膜 瘤 ２ ， 细胞 例 星形
第 四脑 室占位性病变无特异性影像征象 ， 但其发病年龄 、 肿块起源及 Ｃ Ｔ和 Ｍ Ｉ Ｒ
精密度 ， 线性 ，携带污染率进行测定， 从结果来看 Ｒ Ｃ和 ＷＢ Ｂ Ｃ精密度分别为 ３８ ． ％和 ５ ％、 ． 线性相关 ６ 系数 （ 分别为 ０ ９ 和 ０ ９ 、携带污染率分别为 ｒ ） ．７ ９ ．９ ９ ０４ ． ％和 ０１％， １ ． ７ 均在实验室可接受 的标准 内。我们 还 选 择 ２ １ｏｌ 、０ — ０／ｌ＞０ ／１ 个 浓 度 范 —０ ／ｌ１０ ５ ０ｔ、 ５ ０￣ 三 ｘ ｘ
［］ 张家红 ， 丽洁． Ｆ １０型全 自动尿沉渣分析 仪临床 应 ２ 郭 Ｕ 一０ 用价值分析【 ． Ｊ 实用医技杂志 ，０ ４ １（ ）５ ４ ５ ６ ］ ２ ０ ，１５ ：６ — ６ ． 【】 吴教 仁 ， 敏． Ｆ １ ０全 自动尿沉 渣分析仪检测尿 红细 ３ 林 Ｕ 一０ 胞的应用【． Ｊ 预防医学论坛 ，０ ５ １（ ）４ １４ ２ ４ ６ ］ ２ ０ ，１４ ：２ — ２ ，２ ．

加强医学、计算机、数学等多学科的 交叉融合，推动脑病变定位诊断技术 的创新发展。
数据安全和隐私保护
在利用大数据和人工智能技术提高诊 断效率的同时，需要加强数据安全和 隐私保护，保障患者权益。
THANKS
感谢观看
效率和准确性。
脑功能网络研究
03
通过分析脑功能网络的变化，揭示病变对脑功能的影响，为定
位诊断提供新的思路。
未来发展方向及挑战
跨模态医学影像分析
探索不同影像模态之间的互补性和关 联性，进一步提高病变定位的准确性。
个性化诊断模型的构建
针对不同患者和疾病类型，构建个性 化的诊断模型，实现精准医疗。
多学科交叉融合
影像学技术在脑病变定位诊
04
断中的应用
CT和MRI在脑病变定位诊断中的应用
CT在脑病变定位诊断中的应用
CT扫描速度快，对于急性脑出血、脑梗死等病变有较高的敏感性和特异性，可快速定位病变部 位。同时，CT对于颅骨骨折、颅内血肿等病变也有很好的显示效果。
MRI在脑病变定位诊断中的应用
MRI具有多参数、多序列成像的特点，对于脑组织结构的显示更为清晰。MRI对于脑梗死、脑 炎、脑肿瘤等病变的定位诊断具有很高的准确性。此外，MRI还可进行功能成像，如弥散加权 成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）等，进一步提高了病变定位的准确性。
影像学技术的优缺点及选择原则
影像学技术的优缺点
CT扫描速度快，但对于某些病变的显示效果有限；MRI成像 质量高，但扫描时间较长；PET和SPECT具有较高的敏感性和 特异性，但价格昂贵且放射性核素具有一定的辐射风险。
选择原则
在选择影像学技术时，应根据患者的具体病情、病变类型、 检查目的以及医院设备条件等因素进行综合考虑。同时，应 遵循安全、有效、经济、便捷的原则进行选择。

• 血管母细胞瘤为圆形或类圆形边界清晰的肿块,典 型的表现为大囊和小的壁结节。 MRI征象因其类 型不同有差异，大囊小结节和单纯囊肿型T1WI为 低信号，T2WI为高信号，增强扫描后囊壁和壁结 节明显强化。实质型病例如果没有血管流空现象时 ，难与胶质瘤鉴别。
毛细胞星形细胞瘤
• 毛细胞星形细胞瘤为一种局限性星形细胞 瘤，青 少年多见，颅后窝为最常见的好发 部位，以小脑蚓部及小脑半球最常见。边 界一般清楚，无包膜，常伴囊变，一般无 瘤周水胂，占位明显。
• CT平扫多呈椭圆形，与岩骨宽基底相贴，中心不 在内听道，岩骨可有骨质增生或破坏，肿瘤为等 或高密度，瘤内可见沙砾样钙化，增强后呈显著 均匀强化。
脑膜瘤
• MRI平扫T1WI呈等或稍低信号，多伴有 流空血管信号，T2WI呈等或稍高信号， 增强后呈显著一致强化，并可见脑膜尾征 ，这一征象对诊断脑膜瘤很有帮助，但不 是脑膜瘤特有征象，脑膜尾征的出现是肿 瘤细胞浸润了增厚的硬脑膜所致。
• 听神经瘤好发于中年人，高峰在30—50岁，女性 多于男性。
听神经瘤
• CT平扫呈等密度或等、低混杂密度影，边 界欠清晰，增强后边界较清晰，实质部分 明显均匀强化，囊变部分无强化，在所有 CT征象中。内听道扩大最具特征性，为定 性诊断的重要依据。
听神经瘤MRI表现
• 肿瘤主体位于桥脑小脑角，常有一蒂与内听道相连， T1WI呈低信号，T2Wl呈高信号，信号可稍不均匀。
桥小脑角区 占位性病变 的影像诊断 与鉴别诊断
概述
• 桥小脑角区多为脑外肿瘤，以听神经瘤最 常见，其次为脑膜瘤，三叉神经瘤，另外 可见胆脂瘤，蛛网膜囊肿，血管母细胞瘤 ，胶质瘤，动脉瘤，海绵状血管瘤，转移 瘤，以及发生于小脑及脑干的脑内肿瘤突 入桥小脑角区。

感染：切口感染及肺部感染。 六、健康教育
术后并发症的护理：
1）出血（颅内压增高）是脑手术后最危险的并 发症。多发生在术后24~48小时内。 2）脑脊液漏：注意伤口、鼻等有无脑脊液漏。 3）尿崩症 4）便秘
END
症状体征
三、小脑： 小脑半球：患侧肢体共济失调，如指鼻及跟膝胫
试验不稳 准，快复轮替运动不能、辨距不良、回 缩现象、构音困难、眼球震颤、肌张力减低，深 反射迟钝或消失，步态不稳、向患侧跌倒等。 小脑蚓部：躯干共济失调为主，步态蹒跚，左右 摇晃，站立不稳。 小脑桥脑角：眩晕、患侧耳鸣、耳聋、面部感觉 障碍、周围性面瘫、眼震及小脑性共济失调，可 出现声音嘶哑、吞咽困难，对侧锥体束征等。
>200ｍｍ 水柱为颅内压增高
颅内压增高的病理生理
颅内容积的组成：
脑组织
脑脊液
血液
颅内占位性病变 - 临床表现 :
头痛 呕吐 视乳头水肿 癫痫发作 、脑疝 复视、耳鸣、精神异常
分类
脑内、脑外 幕上和幕下 颅内肿瘤，包括原发性和转移性肿瘤 颅内肿瘤，包括外伤性血肿(硬膜外血肿、硬膜下血
手术后护理
颅内肿瘤在术后常出现一些并 发症和不良反应，会直接导致手术 的效果，因此术后的护理是非常重 要的，我们建议患者家属需要注意 以下护理，让患者防止不必要的感 染和并发症。
术后护理
一、一般护理
1、体位：全麻未醒病人，取侧卧位 ；意识清醒， 血压平稳取头高足低位；幕上开颅术后取健侧卧 位；体积较大肿瘤切除术后取24小时内术区应保 持高位。 2、营养及输液：维持营养给予足够的肉类蛋白质； 颅脑手术后均有脑水肿反应，应适当控制输液量， 每日以1500—2000ml。
上皮样囊肿
(二) 继发性肿瘤 1. 转移瘤：肺癌 ，乳腺癌等。 2. 邻近侵入：鼻咽癌，眼眶肿瘤等。

桥小脑角区占位性病变诊断与鉴别Prepared on 22 November 2020脉球瘤器，位于颈静脉外膜内的卵圆形小体，长约,宽约。

结构与颈动脉体结构相似。

颈静脉球瘤是一种化学感受器瘤。

是中耳常见的肿瘤。

，颈室底后部下方。

末端膨大形成颈静脉下球。

鼓室的下壁既颈静脉壁，分隔鼓室与颈静脉起始部的薄层骨板。

位于颈静脉窝的称颈静脉球瘤碍 CT平扫，颈静脉孔扩大且不规则，如果仅有扩大，无不规则，注平扫呈等密度或稍高密度，均匀显着强化。

由于颈静脉球瘤具有丰一定的特征。

流空低信号，慢血流表现高信号斑点。

加肿瘤实质信信号，T2WI高低混杂信号。

增强扫描强化显着。

晚期肿瘤沿着颈静瘤鉴别的关键是1、颈静脉孔扩大2、颈静脉孔周围骨质破坏3、肿分型法分型范围 A型肿瘤局限于中耳腔（鼓室球体瘤） B型肿 C型肿瘤侵犯迷路下，扩展到岩尖部 D 1型肿瘤侵入颅内，直径于 2cm 颈静脉球体瘤Glasscock-Jackson分型法分型范围 I型肿耳腔 III型肿瘤充满中耳腔，扩展至乳突 IV型肿瘤充满中耳腔，发展累及颈内动脉 1型肿瘤小，限于颈静脉球、中耳和乳突 2型 3型肿瘤侵犯岩尖部，可有颅内侵犯 4型肿瘤超出岩尖至斜坡或突区和、或颈静脉孔区软组织结节或肿块，等低密度 2、局部骨质破池 4、病灶明显强化孔扩大和不规则破坏，但是肿瘤内有大量斑片状钙化，肿瘤强化不明源是颈静脉孔附近的蛛网膜粒，CT均匀高密度，明显均匀强化，颈静化，不表现溶骨性破坏，MRI缺乏流空的血管，增强可见脑膜尾征。

肿瘤大部分位于桥小脑角池中，内听道扩大，颈静脉孔常无破坏。

有三叉神经节周围突分别组成眼神经，经眶上裂入眶。

上颌神经，经经。

下颌神经，经卵圆孔出颅节，47%起自中后颅窝神经，生长部位有三1、后颅窝三叉神经根跨中后颅窝之间。

表现为患侧三叉神经痛，感觉减退，面部麻木，咀嚼肌萎缩，后颅窝痹等症状。

形或哑铃形肿块，等或低密度。

瘤周多无水肿。

肿瘤有强化，较小实骨岩谷尖有骨质吸收或破坏，但内听道正常。

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53
髓母细胞瘤
室管膜瘤
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转移瘤
转移性肿瘤:年龄大，病程短，发展快，可找到原 发灶。
最常见原发肿瘤如肺癌和乳腺癌，还有黑色素瘤、 甲状腺癌和肾癌。
小脑转移性肿瘤多同时伴有大脑的转移病灶出现， 多发于小脑皮髓质交界区。（转移瘤大部分为血 行播散性疾病，脑供血动脉在皮髓质交界处变细， 瘤栓易受阻于此而形成瘤灶，因此转移瘤多位于 小脑半球周边部位，少数位于小脑蚓部）
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55
临床特点：
一般发病较急，病程短。
大部分病人在出现脑部症状之前，临床上已确诊其原发癌。也有少 数病人颅内症状出现先于原发灶的发现，其中以肺癌最多见。
颅内转移的症状根据肿瘤所在位置而异。
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MHale Waihona Puke 特点：位于小脑半球较表浅处，直径多在5cm以下，常有囊变坏死，瘤周 多伴有水肿带（中重度？轻度？）。
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case1 男，14y
头晕一周
CT
46
MR
T2
T1
DWI
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47
+C
case2 男 13y 头晕、呕吐 CT
铸型
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48
T2
经过侧孔及中间孔延伸—塑形生长
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49
T2
T1
Case3 男，3y 反复呕吐2月 行走不稳1月余
DWI
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50
+C
室管膜瘤VS髓母细胞瘤
特点：弥散DWI亮—肿瘤细胞较密集，核浆比高
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32
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33
T2 T1-sag
T1

ｏ ｐ ｔ ｉ ｆ ａ ｉ ａ ｕ１ ： Ｍ ｆ ｏｓ ｅｒ ｏｒ ｏｓ ｎ ｄ ｔ ｓ ｓ Ｒ ｉ ａ ｎｇ ｎｄ ａ ｏｌ ｎｉ ｍ ｎ ａ ｅ ｅ ｍ ｇｉ ａ ｇ ｄ ｕ ｅ ｈ ｎｃ ｍ ｎｔ ｉ
例中４ 例呈 团块 样 ，３ 例表现 沿室管 可 见环行 脑脊液 信 号影 ，一般脑 积 膜 乍长 的结 节样病灶 ， 例 伴软脑膜 水较 明显。起源 于 小脑 蚓 部或 小脑 ２ 转移 。发 生在 小脑和 脑 Ｔ的星形 细 的病变 ，肿 瘤前 方或侧 方可 见新 月 胞瘤 或胶质 瘤有 类似 表现 ，呈 稍 长 形脑脊 液信 号影 ， 后方不 会 出现 。 起 Ｔ 、稍长或 长 Ｔ 异常信 号影 ，形态 源于脑 下 的病变 ，肿 瘤后 ｌ 可见脑 １ ２ 方 不规 则 ，信号 可均匀 或不均 匀 ，小 脊液信 号影 。审 管膜瘤 主要 应与髓
囊变 ，呈稍长 Ｔ 、长 Ｔ １ ２异常信 号 ， 和 Ｔ Ｗ ２ Ｉ叮清 楚 显示呈低信 号的流空
信 号均匀 或不均匀 ， 明显强化 。 可 易 血管影 ，源 于侧 隐窝静脉 、桥 静脉
孔 道或 枕大孔 、椎 管侵 及 。转 移瘤 可明确 示畸形 血管 。
军 医出版社 ． ９ ３ １ ６ １ ． １ ９ ． １ ～２ ２
本 组 ３例 为 活 囊 虫 ，可 见 头 异常信 号影 ， 当脑室 内囊虫缺 乏囊
述 征象 ， 其余很难 和其它病 变鉴别 。 节 影。 海绵状 血管瘤 好发于成 年人 ， 虫头 节特征 时 ，脑脊液 背景 中甚难
表 皮样 囊肿是 神经 管 闭合 期 问，外 并 非真正 肿瘤 ，是 由薄壁 血管 组成 显示 。采用 重复 同样条件 下重 复扫
（ｅ ｏ ｔ ｆ ｏ ｒ ｃ ｓ ｎ ｅ ｉｗ ｏ ｒ ｐ ｒ ｏ ｆ ｕ ａ ｅ ａ ｄ ｒ ｖ ｅ ｆ