入院通知书_0

入 院 通 知 单

姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 婚姻状况

职业 出生地 省(市) 区(县) 民族 身份证号

工作单位及地址 电话

户口地址 新农合 医保 病保 自费

联系人姓名 关系 地址 电话

门诊主要诊断

入院科别 病室 预住： 单间 双人间 三人间 六人间

通知时间 年 月 日 午 时 分

入院时间 年 月 日 午 时 分

入院时情况： 1.危 2.急 3.一般 是否能行走： 是 否

门诊医院： 填写时间 年 月 日 时 分

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----完整版学习资料分享---- ******市人民医院

入院通知书

入院时间 住院号 医疗付费方式

姓名 性别 籍贯 城镇职工基本医疗保险 □

城镇居民基本医疗保险 □

新型农村合作医疗 □

贫困救助 □

商业医疗保险 □

全公费 □

全自费 □

其他社会保险 □

其 它 □ 出生年月日 职业 婚姻状况

身份证号码

家庭住址

工作单位

联系人 联系电话

入院诊断 入院情况

入院科别 一般

预付金 人民币 元整 急

收入科别 急诊科 □ 科门诊 重

收入医生 危

本人已核对上述信息无误。

患者（或家属）签字：

年 月 日

医疗风险告知书

尊敬的患者及患者家属：

您好！感谢您来我院就诊。您在我院治疗期间，我院将本着“以人为本，真

诚服务”的理念为您治疗及服务。在您入院接受治疗前，请您仔细阅读以下内容。

医学是一门不断进步的学科，虽然现今我国已取得了许多医学成就，但是医疗是属于不可控制的高风险，高科技的学科。在所有疾病当中，存在着许多不可预知因素。所造成的影响无法预计。

在患者入院治疗期间，请谨遵医嘱，并同时遵守医院相关规章制度，以确保患者，医务人员的生命及财产安全。

感谢您的支持与配合。

本人已阅读上述“医疗风险告知书”，理解医疗服务中所存在的风险，在医疗过程中一旦发生医疗事故及风险，本人同意按照国家法律法规规定下协商处理。承诺不妨碍医院正常医疗程序，不威胁其他医务人员人身安全。

患者（或家属）签字： 住院处章 =====WORD完整版----可编辑----专业资料分享=====

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医院催款通知书

篇一：催缴住院医疗费用通知书

新汶矿业集团中心医院

催缴住院医疗费用通知书

患者姓名_______性别____年龄____科别______病案号___________

尊敬的患者：

您年月日因入院，入院诊断：。

住院时交押金人民币_______元，现已用完，至今已欠医疗费用_______。

1、请您在收到本通知______日内到我院住院部交费处补交押金_______元；

2、在您刚入院时，您签署了住院须知，您已承诺遵守医院管理规定，按时足额

缴纳医药费用，请您履行您的承诺；

3、如您在接到本通知后，既不缴费又不与我院相关部门联系，我们在_____日

后将视作您放弃治疗，医院将给您采取维持生命的一般治疗。此措施将有可能产

生下列后果： 竭诚为您提供优质文档/双击可除

1.您治疗的时间将延长；

2.您原有疾病可能加重或复发；

3.您以后的治疗可能会增加困难；

4.您治疗的中断，使原已花费的医疗费用可能重复或增加；

5.其他：

4、如果您既不缴费又不与我院相关部门联系协商解决，我们将依据相关规定寻

求法律途径解决，由此产生的后果将由您自行承担。

附诊疗费用清单

我已向患者解释过此通知书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理

解了上述信息。

医师签字：_______________

签字时间：年月日时分签字地点：患者签字：_______委托代理人签字：签字时间：年月日时分签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

篇二：医院住院通知单格式

中南大学湘雅医院

住院通知书

医疗风险告知书

尊敬的患者及患者家属：

您好！感谢您来我院就诊。您在我院治疗期间，我院将本着“以人为竭诚为您提供优质文档/双击可除

本，真诚服务”的理念为您治疗及服务。在您入院接受治疗前，请您仔细阅读以下内容。

医学是一门不断进步的学科，虽然现今我国已取得了许多医学成就，但是医疗是属于不可控制的高风险，高科技的学科。在所有疾病当中，存在着许多不可预知因素。所造成的影响无法预计。

山左口乡卫生院入院告知书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权人委托人：

您好！首先感谢您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。

您的管床医生 科主任 责任护士 护士长

一、休息制度：

1、探视人员请于晚上10:00提前离开病房以免影响患者休息。上午10：00之前查房期间不得探视。

2、病房每日会根据工作量在每日早晨6——8点开始抽血、倒引流液等治疗工作，如果您在早上6——8点之间早晨，请您咨询一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检查及检查项目。

二、在我院就诊中心您应履行的义务：

1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、住址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2、您必须向医护人员详尽如实的提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史或受伤情况等详情。凡因隐瞒病情而发生的延误治疗、费用不能报销等后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4、住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

5、医护人员检查、治疗时间请您不要离开病房。不要再病室内大声喧哗或做其他与治疗无关且有碍医疗秩序的事情。请您不要干扰其他患者诊疗。

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经签署，即具有相应法律效力。