医院入院通知书格式

广西大化瑶族自治县板升中心卫生院

病 危 病 重 通 知 书

患者姓名 性别 年龄 病历号（入院日期）

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。

目前诊断为 。

虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；

3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；

4、 弥漫性血管内凝血（DIC）；

5、 多器官功能衰竭；

6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；

7、 其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会根据我院现有条件全力抢救。

根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前我院医疗技术条件及医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）医护人员采取各种有效的救治措施。

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分

病危通知书

病危通知书模板1

患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病区 床号： 住院号： 入院时间： 住址： 联系电话：

目前诊断：

您好，您的亲人 目前在我院住院治疗，鉴于：

1 心脑血管病发作突然，预见性差，危害重;

2 病情危重;

病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常 、心力衰

竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死;2.肺性脑病、呼吸衰竭;3.

高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞;4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;5.感染中毒性休克、过敏性休克;6.弥漫性血管内凝血(DIC);7.上消化道出血合并出血性休克;8.多器官功能衰竭;9.其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括

电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

请患者家属予以理解。 经治医师签名： 科主任签名：

通知时间： 年 月 日 时 分 以上病情已知情，并向其它家属转达。

患者或患者家属签名： 与患者关系：

医务处(盖章)

知晓时间： 年 月 日 时 分

说明：1、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者

家属告知病情，并向患方签名的医疗文书。

2、告知病情时，有多名家属在场，可多人在“患方签名”处签名，也可按照相

关法律规定的顺序由排在前面的家属签名。

3、获知病情的家属有义务向其他家属转告患者的病情。

病危通知书模板2

亲属：

患者 同志(先生、女士)现在我院 科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情 趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重(危)通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到;病重(危)通知书;后立即告诉我科。

邓州市中医院

病危（重）通知书

科室： 床号： 住院号：

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患者姓名： 性别： 年龄： 岁 单位或地址：

入院时间： 告知时间：

告知地点： 医生办公室

患者 : 现在我院 科住院治疗,目前诊断为 ：

1、 2、

病情危重,随时可能危机生命,特下达病危（重）通知书.尽管如此,我们仍会采取有效措施积极救治。同时向你告知:为抢救患者,医院不能事先征得你你的同意的情况下将依据救治工作的需要,使用和采取急救治疗所必须的仪器设备和治疗手段,请予理解,配合和支持.如果还有其他要求请在接到病危（重）通知书应立即告诉我科.

邓州市中医院

医师签名: 日期: 年 月 日 时 分

亲属/监护人签名: 日期: 年 月 日 时 分

亲属与患者关系:

亲属联系电话号码:

第 1 页 共 3 页 病危通知书参考范文

[患者姓名]

身份证号：[身份证号]

住院号：[住院号]

尊敬的家属：

您好！我是[医院名称]的医生，现代际县医院[科室名称]的主治医生[医生姓名]。我写下这封信给您，是为了向您传达一个非常严肃而令人痛心的消息。

[患者姓名]先生/女士于[入院日期]入院，并在我们医院接受全面的治疗和护理。经过多次详细的检查与评估，我们深感抱歉地告知您，[患者姓名]先生/女士的病情已经非常严重，并且进入了病危阶段。

我想在此向您阐明我们对该通知的目的和内容。首先，作为医生，我们有责任将患者的病情告知家属，对患者及其家属进行充分的沟通和交流。其次，通过病情的告知，我们希望能够让家属了解患者的真实情况，以便您作出理性和明智的决策。最后，我们希望通过这样的告知，让家属充分准备好面对可能发生的不幸事件，并为患者提供必要的支持与安慰。

请允许我详细地向您解释患者的病情。[患者姓名]先生/女士的诊断是[诊断名称]，这是一种十分严重的疾病。经过我们专业团队的综合诊断和治疗，目前[患者姓名]的病情已经进展到了晚期阶段。他/她的生命体征逐渐衰弱，机体各个系统功能衰竭，临第 2 页 共 3 页 床症状明显加重。我们已经尽力提供最为先进的治疗手段和护理措施，但是由于病情过于严重，目前已经达到了医学的极限，再增加治疗的机会和效果都十分有限。

面对这样的事实，我们为您带来的痛苦和无助感深感歉意。我们理解，这对您和您家人来说是一个巨大的打击，难以接受。然而，我们还是希望您能够冷静处理这个事实，并与我们共同为患者提供最后一程的关怀和安慰。

在同患者家属的交流中，我们认为现在最重要的是保持一个良好的沟通与理解。我们非常愿意随时与您沟通，回答您的问题和解释您的疑虑。同时，我们也非常希望能够得到您的支持和配合，尽可能为患者提供最好的治疗和护理。我们会进一步加强对患者的监测与观察，对症给予针对性的治疗，确保患者在最后的时光里尽可能得到舒适和尊严的照顾。