入院告知书

医院疑似严重精神障碍患者入院告知书

（送诊单位）：

你单位送来的 ，性别，为（“流浪”□，“三无” □，“肇事肇祸” □）疑似严重精神障碍患者，送治患者符合我国《精神卫生法》第二十八条第二款之规定的“疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断”所规定的情形。经接诊医生检查评估后，认为需要留院观察以确定诊断，然后决定下一步的处理。

医院现告知您为该疑似严重精神障碍患者办理住院观察手续，内容如下：

1.你单位应尽快通知疑似患者的配偶、父母、成年子女等近亲属与医院取得联系：

2.留院观察期一般不超过3天，特殊疑难情形可延长至14天，此期间经医生检查评估，可能有以下结论和后续处理措施：

（1）不能诊断为严重精神障碍，或诊断为严重精神障碍但不符合非自愿住院治疗条件的，请您协助医院通知住院人的近亲属、监护人尽快到医院办理离院手续，或由你单位协助办理离院手续。

（2）诊断为严重精神障碍患者，且符合非自愿住院治疗条件的，我院将依照《精神卫生法》规定，继续对患者进行收住院治疗。

3.住院诊疗期间，患者出现特殊情况（如特殊检查、治疗、转院或手术等），你单位应及时派人到我院协助处理。

4.患者病情稳定，经我院精神科医师评估，符合出院条件，你单位应及时为患者办理出院手续或转送救助康复机构。

送诊者意见：上述内容我已知晓并理解。

送诊单位：

送诊者签名：

身份证号（或警官证号）：

联系电话：

医师签字：

日期： 年 月 日

娄底市湘中煤炭医院出院告知书

患者姓名 性别 年龄 科别 住院号

出院诊断：

一、医师声明

患者 ，于 年 月 日入本院 科住院，本人在科主任及上级医师的指导下，严格按照诊疗规范，对患者 进行了规范诊疗，经过 天治疗，患者病情 □痊愈 □好转 □未愈 ，按照诊疗常规，患者本次诊疗过程已经结束，现准予出院，现就有关事项向患者及其亲属说明如下：

一、患者病情只能达到□好转或□未愈的原因（痊愈的本项不填）：

（一）：

（二）：

（三）：

（四）：

（五）：

二、出院后的注意事项及诊疗建议：

（一）：

（二）：

（三）：

（四）：

（五）：

三、出院医嘱：

（一）：

（二）：

（三）：

（四）：

（五）：

说明：□内按照住院治疗后的结果打√。

医师签名：

年 月 日 时 分

二、患者（或亲属）声明

本人已年满18周岁，具有完全民事行为能力（或是患者的监护人、直系亲属），对于医师告知的上述所有条款，本人已完全理解，如有违反医师告知的事项，所造成的后果与医院及医师无关，后果自负。

患者或家属签名：

与患者关系：

年 月 日 时 分

注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人必须年满18周岁且具有完全民事行为能力。

参保病人入院告知书

尊敬的病友：

感谢您对通道侗族自治县民族中医医院的信任而入住我院治疗。为了您能顺利完成本次住院的相关医疗保险报销，请耐心阅读以下须知：

一、 住院基本知识：

1、 请认真核对您的住院信息，如姓名、性别、年龄等，如有不符请及时与医护人员沟通并更改。

2、 入院后如实向医生陈述病情。

3、 住院期间不得请假、外宿，不得挂床住院，否则不予报销。

二、 职工基本医保、居民医保病友：

办理入院手续后，3天内向我院住院收费室提交医保卡，并将身份证复印件、诊疗手册交护士站核对信息。意外伤病人在3个工作日内向院医保办报备，经县医保局审批同意纳入统筹后方可报销。

三、 新农合病友：

办理入院手续后，3天内向我院住院收费室提交医疗证、户口本或身份证，无责任方外伤的住院病人须向我院医保办报备，经调查后决定是否纳入农合报销。

祝您早日恢复健康！

通道侗族自治县民族中医医院

山左口乡卫生院入院告知书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权人委托人：

您好！首先感谢您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。

您的管床医生 科主任 责任护士 护士长

一、休息制度：

1、探视人员请于晚上10:00提前离开病房以免影响患者休息。上午10：00之前查房期间不得探视。

2、病房每日会根据工作量在每日早晨6——8点开始抽血、倒引流液等治疗工作，如果您在早上6——8点之间早晨，请您咨询一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检查及检查项目。

二、在我院就诊中心您应履行的义务：

1、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、住址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2、您必须向医护人员详尽如实的提供与您健康有关的一切情况，包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史或受伤情况等详情。凡因隐瞒病情而发生的延误治疗、费用不能报销等后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的安排，不要擅自翻阅病历和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医师垂询。

4、住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿，以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

5、医护人员检查、治疗时间请您不要离开病房。不要再病室内大声喧哗或做其他与治疗无关且有碍医疗秩序的事情。请您不要干扰其他患者诊疗。

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。文书一经签署，即具有相应法律效力。