【微课堂】CMR疾病篇：应激性心肌病

应激性心肌病概述：应激性心肌病是一种由应激因素（包括躯体及心理应激）引起的心肌病，以左心室局部收缩功能障碍（短暂性）为主。

其心电图表现及心肌酶结果与心肌梗死类似，而冠状动脉却没有明显狭窄。

应激性心肌病患者，绝经后女性偏多。

简介：这种病常常表现为左心室的一块心肌突然变薄，被血液冲击得像气球一样鼓起来，又像章鱼的头部，所以被称为心肌气球样变或是章鱼冠心脏病，又因为这种病通常起因和情绪有关，所以也被称为应激性心脏病。

这种病最先是在日本发现的，后来被欧美乃至全世界认可。

产生原因：发病机制不明，由于疾病的发病通常与应激有关，因此由交感神经分泌的儿茶酚胺介导的心肌病可能性较大。

现阶段提出的假设包括：儿茶酚胺过量，冠状动脉痉挛，以及微血管功能障碍等。

症状：应激性心肌病发病迅速，该病的主要特点为：心脏心尖部的心室壁发生一过性的运动异常，病变呈气球样。

常见症状包括：呼吸困难，心悸，胸闷，急性胸骨后疼痛，一过性意识丧失，心室颤动，心脏停搏，心律失常等。

并发症：肺部感染，心源性休克，室间隔穿孔，心力衰竭，肺水肿。

治疗：支持治疗：保守治疗和减轻身体或情感应激可快速缓解症状。

积极处理并发症，积极对症治疗。

低血压和休克：根据患者左心室流出道是否梗阻决定治疗方式：无左心室流出道梗阻：可能需要正性肌力药，如多巴胺或多巴酚丁胺。

合并左心室流出道梗阻：中至重度左心室流出道梗阻的低血压，不能使用正性肌力药治疗，否则会加重梗阻。

推荐治疗方法包括使用β受体阻滞剂，如患者不耐受或治疗效果不佳，可加用α受体激动剂，如去氧肾上腺素。

心力衰竭：给予吸氧，利尿剂，血管舒张剂等进行治疗。

血栓栓塞：超声心动图评估是否有血栓，并及时处理。

抗凝：如果没有禁忌症，可选用肝素抗凝预防心室壁血栓形成，如果已经形成血栓，更要重视抗凝治疗，短时间内可服用华法林抗凝治疗。

合并冠状动脉粥样硬化的患者按标准接受抗血小板治疗。

明显持续性左心室收缩功能不全的患者可长期口服华法林抗凝。

应激性心肌病诊断标准
应激性心肌病（SCD）是一种常见的心脏病，在发作的情况下可能会导致心脏痉挛，休克或死亡。

诊断SCD需要经过多方面的检查，而诊断标准则是其中不可或缺的部分。

应激性心肌病的诊断标准包括心电图（ECG），超声心动图（ultrasound），实验室检查，肌钙蛋白（CK-MB）测定，全血细胞（CBC）分析和荧光原位杂交（FISH）。

心电图（ECG）是检测应激性心肌病的经典检查方法，可以诊断SCD的标志性心律不齐，如心动过速、室性早搏、室性期前早搏，以及室性期前停搏等。

ECG测量中还可以看到ST段变化，ST段低表明血管通畅，可以指导治疗。

超声心动图（ultrasound）能够精确的表示心脏的各种结构，可以捕捉任何可能的异常，从而可以帮助诊断应激性心肌病。

实验室检查也是诊断SCD的重要环节，检查包括肌钙蛋白
（CK-MB），这是一种表示心肌损伤的指标，可以用来诊断有无应激性心肌病。

而全血细胞（CBC）分析则可以检测出细胞的异常，进一步判断SCD的存在与否。

另外，荧光原位杂交（FISH）是一种诊断SCD的有效方法，可以有效的检测血清中脂肪酸的水平，以及心肌细胞的活性，可以帮助医生准确的判断是否存在应激性心肌病。

总之，确诊SCD的诊断标准必须有ECG，ultrasound，CBC，CK-MB 和FISH等多个检查项目，有了这些检查结果，医生就能够确定SCD
的存在或不存在。

虽然SCD依然是一个难以治疗的疾病，但是准确的诊断是治疗之路的第一步，希望能够及早检测出来，减轻病人的痛苦，提高治疗效果。

Takotsubo综合征知识1. Takotsubo综合征概述Takotsubo综合征又称心碎综合征、应激性心肌病、心尖球囊综合征等。

其名称的由来是该病发生后，心室造影中心室呈现类似日本的捕章鱼罐的形状，因此也有学者称之为“章鱼罐”心肌病。

Takotsubo综合征最常见症状为急性胸痛、呼吸困难或晕厥，心电图可呈酷似心肌梗死改变，当酶学出现改变时，常误诊为急性心梗（AMI）。

在疑似ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者中，大约有1%～3%为Takotsubo综合征；在疑似STEMI的女性患者中，大约有5%～6%为Takotsubo综合征。

典型Takotsubo综合征患者左室中部及心尖部室壁运动障碍，少数累及右心室。

其流行病学及病因目前还不明确，情感应激（生气、惊吓、争吵、过度兴奋等）或躯体导致的应激刺激（哮喘、过敏反应等）引起交感神经的过度激活可能起关键作用。

2.Takotsubo综合征的诊断Takotsubo综合征的临床表现、心电图和生物标志物缺乏特异性，与AMI非常相似。

目前尚无良好、可靠的非侵入性工具，可用进行Takotsubo综合征的快速诊断，左心室造影被认为是排除或确诊TTS 的“金标准”。

表1 Takotsubo综合征国际诊断标准《2018 Takotsubo综合征国际专家共识》指出，出现ST段抬高的患者应进行紧急冠状动脉造影和左心室造影以排除AMI。

非ST段抬高的患者可考虑先采用Inter TAK诊断评分，如表2。

概率低（InterTAK≤70分）的患者应进行造影，评分高（InterTAK≥70分）者应考虑经胸超声心动图。

表2 Inter TAK诊断评分另外，急性期Takotsubo综合征诊断的心脏磁共振标准，包括典型的节段性室壁运动异常、水肿和缺乏不可逆组织损伤的证据（晚期钆增强[LGE]）。

3.Takotsubo综合征的管理研究显示，血管紧张素转换酶（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）与改善患者1年随访时生存率相关。

应激性心肌病的诊断与治疗王洪静;袁晓利;孙洪昌;高志刚【摘要】@@ 急性扩张性心肌病临床上较为少见,但是经常会引起危及生命的心血管事件.其临床表现多样,包括心源性休克、室性心律失常、类似急性心肌梗死的胸痛,早期诊断时应该注意除外一些潜在的、可逆转的病因,包括心脏毒性物质,如大量酒精、可卡因、抗逆转录病毒制剂;营养缺乏(维生素B1、硒、肉碱);内分泌紊乱(甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进);莱姆心肌炎(Lyme carditis);超敏性反应(hypersensitivity reactions);围生期疾病;以及心动过速所致的心肌病等.近年有人发现一种可能不同于以上情况的急性扩张性心肌病,即应激性心肌病(stress cardiomyopathy)[1].【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2010(025)015【总页数】2页(P1372-1373)【关键词】心肌疾病;应激;心肌梗死;肌钙蛋白【作者】王洪静;袁晓利;孙洪昌;高志刚【作者单位】齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453;齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453;齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453;齐齐哈尔医学院附属第五医院,大庆油田总医院集团龙南医院循环内科,黑龙江,大庆,163453【正文语种】中文【中图分类】R542.2急性扩张性心肌病临床上较为少见,但是经常会引起危及生命的心血管事件。

其临床表现多样,包括心源性休克、室性心律失常、类似急性心肌梗死的胸痛,早期诊断时应该注意除外一些潜在的、可逆转的病因,包括心脏毒性物质,如大量酒精、可卡因、抗逆转录病毒制剂;营养缺乏(维生素 B1、硒、肉碱);内分泌紊乱(甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进);莱姆心肌炎(Lyme carditis);超敏性反应(hypersensitivity reactions);围生期疾病;以及心动过速所致的心肌病等。

应激性心肌病诊断标准应激性心肌病是一种由于急性应激事件引起的急性心肌损伤，临床上常见于外伤、手术、感染、出血、烧伤、休克等情况下。

该病病情发展迅速，病死率较高，因此及时准确地诊断对于患者的治疗和预后非常重要。

下面将介绍应激性心肌病的诊断标准，以供临床参考。

一、临床表现。

1. 心绞痛，患者出现胸部疼痛，部分患者可出现放射性疼痛。

2. 心肌酶学改变，血清肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高。

3. 心电图改变，出现ST段抬高、T波倒置、QT间期延长等改变。

4. 心脏超声，心脏超声检查显示心脏收缩功能下降，心肌运动异常等。

二、实验室检查。

1. 血清肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高。

2. 心肌酶谱，肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）等水平升高。

3. 心肌损伤标志物，BNP、NT-proBNP等水平升高。

三、影像学检查。

1. 心脏超声，心脏超声检查显示心脏收缩功能下降，心肌运动异常等。

2. 心肌灌注显像，核素显像检查显示心肌灌注减少区域。

四、诊断标准。

根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，结合患者的病史和病情发展过程，可以进行应激性心肌病的诊断。

一般来说，符合以下条件可以诊断为应激性心肌病：1. 患者有明显的心绞痛症状；2. 血清肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平升高；3. 心电图显示ST段抬高、T波倒置等改变；4. 心脏超声或心肌灌注显像检查显示心肌损伤。

五、诊断注意事项。

1. 应激性心肌病的诊断需要排除其他原因引起的心肌损伤，如冠心病、心肌炎等；2. 对于不能明确诊断的患者，可以进行心肌活检以明确诊断。

综上所述，应激性心肌病的诊断需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查结果，以及患者的病史和病情发展过程。

及时准确地诊断可以为患者的治疗和预后提供重要参考，降低病死率，提高生存率。

NCC：神经源性应激性心肌病63岁，女性。

需要进行紧急巨大慕上乳腺癌转移瘤切除术。

患者最初的GCS 14分。

其他合并症包括：高血压和甲状腺功能减退。

未诊断过糖尿病和急性冠脉综合征（ACS）。

按照患者的病史，她没有胸部疼痛病史，能够爬到二楼而不感到疲劳。

手术前EKG 正常，由于没有任何心脏的危险因素，手术前未进行超声心动图和应激试验（stress test）。

手术前给予了激素治疗，手术时给予了一个剂量。

麻醉诱导前开始监测EKG，有创血压，SaO2（脉氧），ETCO2，BIS，四组肌松监测，中心体温。

患者气管插管后置入了右侧颈静脉中心导管。

最初SaO2为99%。

静脉诱导麻醉（丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵），七佛醚（最小肺泡浓度为0.7-0.9），以及静脉输注（0.2-0.3 mg/kg/h）氯胺酮。

BIS 维持在40-50%。

维持正常的体温，血气和电解质（Na，K，Mg）。

由于血压略微下降，麻醉诱导后，开始给予小剂量去甲肾上腺素（NE）（0.02-0.03 ug/kg/min），维持适当的平均动脉压和颅内灌注压。

术中未见严重出血。

维持等容治疗。

手术4个小时时，心功能正常，心率70-80/min，收缩压100mmHg 左右。

在切除最深部肿瘤手术的最后节段，突然心率升高到130/min，随后收缩压降低到80 mmHg。

高血糖伴严重代酸（PH 7.19，乳酸4.9 mmol/L），少尿，电解质在几分钟内发生异常。

表1为患者的生化指标，包括手术前、中和手术后24-48h。

去甲肾上腺素（0.05-0.9 ug/kg/min）和胺碘酮持续静脉输注，随后给予肾上腺素（0.18-1 ug/kg/min）、碳酸氢盐、胰岛素和电解质，逐渐增加剂量。

在停止肿瘤切除术前2小时内没有达到稳定。

图1为脑和实体瘤增强 MRI 扫描。

这个手术是在神经导航下进行的。

三个转移了紧密相连，可见颅内占位效应，这使得神经外科医生能够进行一步切除手术。

应激性心肌病诊断标准应激性心肌病（STPD）是一种慢性心脏病，它是指一种神经症状与异常的心电图模式，经常伴随不明原因的轻度心肌损伤和炎症性心脏病变。

STPD可产生临床表现，如心绞痛、心力衰竭、合并不良心律和心搏分裂。

管这种病可以在短时间内引起最严重的后果，但病情有时可以被完全治愈，有时可以延缓其发展和发展速度，但病情也可能持续一段时间甚至是长期。

在诊断STPD之前，医生会尽可能地将症状与其他疾病的症状进行比较，以便确定心脏病的原因。

此，诊断STPD的方法可以归结为以下几个步骤：一、家庭史和体格检查为了诊断STPD，医生可能会搜集患者的家族病史和体格检查记录，以确定其中可能潜在的有害因素，如高血压、糖尿病和血脂异常。

二、心电图在诊断STPD时，心电图通常是必不可少的，通过记录患者心肌活动状态来确定心脏功能，以确定是否存在心肌病变。

果患者的心电图显示出心肌的异常变化，则可以诊断STPD。

三、超声心动图超声心动图（EKG）通常被用于诊断STPD，它可以检测出心脏功能，以及心脏是否存在一些结构性异常。

EKG通常可以以较短的时间检测出心肌病变，但它仍然有些局限性。

四、心肌钙蛋白比测定心肌钙蛋白比测定是一种常用的检测STPD的方法，它是检测心肌细胞内蛋白质和钙离子的比值。

肌钙蛋白比值可以检测出STPD的程度，通常可以检测出轻度的心肌病变。

五、核磁共振成像核磁共振（MRI）可以用来诊断STPD，MRI可以准确检测出心肌的结构和功能异常。

种技术可以精确检测出STPD的程度，并且有助于区分与其他心脏疾病相似的症状。

六、化学血液检查化学血液检查可以用来检测患者体内心肌细胞内的蛋白质和酶，以及其他可能存在的有害因素，如高血压、糖尿病、血脂异常等。

最后，为了确认STPD的诊断，医生可能会使用强有力的抗心律失常药物以及心肌保护剂来观察患者的症状是否有所改善。

以上就是应激性心肌病诊断的常用标准，通过上面的诊断技术，可以更加准确地诊断出STPD的病情，从而实施正确的治疗。