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慢性咳嗽的病因和诊治标签：慢性咳嗽;病因;诊断;治疗咳嗽具有重要的呼吸道局部防御作用,是一种保护性反射动作,可将吸入呼吸道内的异物或呼吸道分泌物排出体外。
另一方面也具病理性,作为呼吸系统疾病的常见症状,咳嗽过于严重或频繁,以至影响日常生活和工作,则失去其保护意义。
慢性咳嗽的定义尚未统一。
通常指4周以上的持续咳嗽或反复发作性咳嗽。
2004年欧洲呼吸病学会Morice及其成员对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周。
Mc Garvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的事实,也认为慢性咳嗽应该界定为超过8周。
而3～8周作为一个重叠。
慢性咳嗽的病因构成复杂多样,可为一种病因引起,也可2种甚至2种以上病因同时存在。
常由呼吸系统疾病引起,也可由其他肺外疾病所致。
1咳嗽的病理生理机制1.1 咳嗽反射的解剖通路咳嗽反射弧包括:咳嗽感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经、及效应器官。
咳嗽感受器主要分布在喉、气管及一二级支气管,远端小气道分布较少,呼吸性细支气管以下不存在。
另外咽、鼻、鼻窦、耳道、鼓膜、胸膜、心包、胃、食管、隔肌等处均有咳嗽感受器。
当呼吸道炎症或呼吸道异物、分泌物、烟雾、有害气体等刺激或呼吸道受压迫、牵扯或其他内脏如心、食管、胃等受到刺激都可引起咳嗽反射。
咳嗽中枢位于延脑呼吸中枢的附近,兴奋性刺激作用与咳嗽感受器产生神经冲动,通过相应的传入神经通路(迷走神经、三叉神经、舌咽神经、膈神经的感觉纤维)传到咳嗽中枢,再通过相应的传出神经通路(支配喉、气管、支气管的迷走神经运动纤维、支配膈及其他呼吸肌的膈神和其他脊髓运动纤维)至吼、膈肌、腹肌、肋间肌及其他呼吸肌,产生咳嗽动作。
大脑皮质也能引起咳嗽的发生。
所以有时可主动控制咳嗽,这是精神性咳嗽产生的生理学基础。
1.2 咳嗽的生理意义及病理特征咳嗽分四个步骤进行。
开始为短暂深吸气,接着声门关闭,膈肌和呼吸肌快速收缩,胸膜、肺泡及声门下压力显著增高,声门突然开放,肺内高压气体喷射排出,咳后吸气延长,异物随气体而排出。
慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照《中医内科常见病诊疗指南·咳嗽 ZYYXH/T4～2008》（中华中医药学会，2008年）及《咳嗽中医诊疗专家共识》（中华中医药学会，2011年）。
（1）咳嗽，咯痰或无痰。
（2）病程>8周。
（3）由外感反复发作或脏腑功能失调引起，可伴有其他脏腑功能失调的症状。
2．西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）属于慢性咳嗽的患者。
（1）病程：咳嗽时间>8周。
（2）病因：①咳嗽变异性哮喘（CVA）；②上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）；③嗜酸细胞性支气管炎（EB）；④胃食管反流性咳嗽（GERC）。
（3）症状：咳嗽，有痰或无痰。
有时呈刺激性干咳，可伴有咽痒，对异味、冷空气、油烟等敏感；或胸骨后烧灼感或反酸、嗳气；或鼻塞、鼻后滴流感。
（4）辅助检查或体征：胸部X线检查无明显病变，肺通气功能大致正常。
①CVA：患者支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%。
②UACS：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。
非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。
变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。
③EB：痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%，排除其它嗜酸细胞增多性疾病。
④GERC：食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75%。
（5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。
（二）证候诊断1．风盛挛急证：咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦滑。
2．风痰袭窍证：咳嗽反复发作、咳痰，鼻痒、连续喷嚏、鼻塞、流涕，频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感，或咽痒、咽部异物感或烧灼感。
舌红苔薄白，脉弦滑。
慢性咳嗽的诊断标准慢性咳嗽是指持续时间超过8周的咳嗽，这种咳嗽可能是由多种疾病引起的，包括慢性支气管炎、哮喘、鼻窦炎、肺结核等。
因此，对慢性咳嗽的诊断需要进行全面的评估和分析。
以下是慢性咳嗽的诊断标准，供临床医生参考。
一、详细病史询问。
对患者进行详细的病史询问是诊断慢性咳嗽的首要步骤。
医生需要了解患者的咳嗽持续时间、咳嗽的性质（是否伴有痰、痰的颜色和性状）、是否有发热、咳嗽的诱因（如接触过有害气体、粉尘等）、是否有过敏史、家族史等。
这些信息有助于医生初步判断患者的病情，并有针对性地进行后续检查。
二、体格检查。
医生需要对患者进行全面的体格检查，包括听诊肺部、观察呼吸频率和节律、测量体温、观察皮肤黏膜等，以了解患者的肺部情况和全身状况。
特别需要注意的是观察患者是否有呼吸困难、气促、胸痛等症状，这些症状可能与慢性咳嗽的病因有关。
三、肺功能检查。
肺功能检查是诊断慢性咳嗽的重要手段之一。
通过肺功能检查可以了解患者的肺活量、通气功能、气道阻力等指标，帮助医生判断患者是否存在哮喘、慢性支气管炎等肺部疾病。
此外，还可以通过肺功能检查评估患者的肺部功能状态，为后续治疗提供依据。
四、影像学检查。
影像学检查包括X线胸片、CT扫描等，可以帮助医生了解患者的肺部结构和病变情况。
通过影像学检查可以排除肺部感染、肿瘤等引起的慢性咳嗽，并对慢性支气管炎、肺气肿等疾病进行评估。
五、痰液检查。
对患者的痰液进行细菌培养、病毒检测、真菌检测等，有助于排除感染性疾病引起的慢性咳嗽，并为后续治疗提供依据。
六、过敏原检测。
部分慢性咳嗽患者可能是由过敏引起的，因此需要进行过敏原检测。
通过皮肤试验或血清特异IgE检测，可以了解患者对各种过敏原的敏感性，为避免过敏原接触和过敏治疗提供依据。
综上所述，诊断慢性咳嗽需要进行全面的评估和分析，包括详细的病史询问、体格检查、肺功能检查、影像学检查、痰液检查和过敏原检测等。
在诊断过程中，医生需要综合各项检查结果，排除其他疾病，明确慢性咳嗽的病因，为患者制定个体化的治疗方案提供依据。
“咳”不容缓 ,一起来学习慢性咳嗽的中西医诊疗慢性咳嗽属于肺部系统常见的疾病，由于慢性咳嗽的致病因素比较多，医生需要认真地研究诊断方法，以发现致病因素，进而对患者进行有效的治疗。
随着社会发展，医疗发展水平不断地提高，在慢性咳嗽诊疗方面取得了一定的研究成果。
中医与西医在慢性咳嗽诊疗方面均有建树，为此要认真地研究中医、西医慢性咳嗽诊疗工作。
1慢性咳嗽的定义当前认为咳嗽时间持续≥8周以上，X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。
也就是说，患者咳嗽时间持续的时间比较长。
患者需要及时就诊治疗病症，避免病症的扩大化。
2慢性咳嗽的病因2.1各种鼻、咽、喉疾病引起咳嗽当鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻吼和咽喉等部位时，就容易诱发人产生咳嗽。
随着社会经济发展，我国大气污染程度加深。
在这种情况下，更容易导致人们的鼻、咽、喉部产生疾病，进而增加咳嗽患病几率。
2.2胃食管反流性咳嗽在胃酸和其他胃内容物反流进入食管的情况下，人体就会受到刺激，进而发生咳嗽症状。
通常情况下，患者多在白天发生咳嗽，在刺激物的影响下，患者的胃部容易出现灼烧的感觉。
2.3“哮喘”引起咳嗽-咳嗽变异性哮喘（CVA）随着咳嗽时间的延长，患者的病症将会扩大化。
从最初简单的咳嗽除变为“哮喘”。
一般而言，在咳嗽超过两个月后，就容易发生“哮喘”。
在患有“哮喘”时，患者会经常性咳嗽。
夜间，患者咳嗽的症状将会加重。
2.4嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）引起咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，在患有嗜酸粒细胞性支气管炎时，同样会导致患者咳嗽。
患者主要以干咳为主，其在白天与夜间都会咳嗽。
在患有嗜酸粒细胞性支气管炎时，有的患者对周围的环境比较敏感，比如，灰尘、冷空气等都容易加重其病情。
3中医治疗慢性咳嗽方法3.1疏风清热、润燥止咳法慢性咳嗽患者的咳嗽频率高，咳嗽次数多。
其以干咳为主，咳嗽痰量少。
患者除了出现咳嗽症状，还会出现胸闷的症状。
另外，患者容易口干，希望多喝水以缓解口干。
咳嗽的定义、病因与症状诊断、临床表现、治疗、须知等【定义】咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是气管—支气管受刺激的反射性活动。
咳嗽是人体的一种保护性反射动作通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出频繁的刺激性的咳嗽则失去保护性意义成为临床病征【发病机制】咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激所引起引起咳嗽的刺激大部分来自呼吸道粘膜呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经舌咽神经三叉神经的感觉纤维传至延髓咳嗽中枢经喉下神经膈神经脊神经支配咽喉声门膈肌及其它呼吸肌收缩产生咳嗽动作将呼吸道内分泌物排出【病因】1、呼吸道疾病呼吸道的炎症异物刺激性气体吸入肿瘤出血等刺激咽喉或支气管粘膜引起咳嗽反射2、胸膜疾病胸膜病变如胸膜炎胸膜间皮瘤自发性或外伤性气胸血胸胸膜腔穿刺3、心脏疾病：二尖瓣狭窄或左心功能不全引起肺动脉高压肺淤血肺水肿右心及体循环静脉栓子脱落或羊水气栓瘤栓引起肺栓塞时肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出物或漏出物刺激肺泡壁或支气管粘膜导致咳嗽。
4、中枢性因素：从大脑皮层发出冲动刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽人可以随意引发或抑制咳嗽【临床表现】1、咳嗽的性质咳嗽时无痰或痰量甚少称为干性咳嗽可见于急性咽喉炎支气管炎早期肺结核各种原因的胸膜炎等咳嗽时伴有痰液称湿性咳嗽可见于肺炎慢性支气管炎支气管扩张症肺脓肿慢性纤维空洞性肺结核等2、咳嗽的时间与节律骤起咳嗽多见于吸入刺激性气体气管或支气管异物上呼吸道急性炎症等；长期反复发作的慢性咳嗽多见于慢性支气管炎支气管扩张症慢性纤维空洞型肺结核慢性肺脓肿等；发作性咳嗽见于百日咳肿瘤等；夜间咳嗽多见于慢性心力衰竭肺结核等；清晨或体位改变时咳嗽见于慢性支气管炎支气管扩张症肺脓肿等3、咳嗽的音色指咳嗽时声音的色彩和特性咳嗽声音嘶哑见于声带炎症或肿瘤等；犬吠样咳嗽见于会厌喉部病变或气管受压；金属音调样咳嗽见于纵隔肿瘤主动脉瘤肺癌等；咳嗽声音微弱见于极度衰竭或声带麻痹4、痰液的性质和痰量痰液的性质可分为粘液性浆液性粘液脓性脓性浆液血性血性铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎；粉红色乳状痰见于金葡菌肺炎；灰绿色/红砖色痰见于克雷伯杆菌肺炎；草绿色痰见于绿脓杆菌感染；棕褐色痰见于阿米巴肺脓肿；烂桃样痰见于肺吸虫病；粉红色泡沫痰见于急性肺水肿；黄脓痰表示呼吸道化脓性感染合并厌氧菌感染痰有恶臭时多见于肺脓肿支气管扩张症肺脓肿支气管扩张症支气管胸膜瘘时痰量多且呈脓性静置后可出现分层现象上层为泡沫中层为粘液或浆液脓性下层为坏死组织5、咳嗽咳痰时伴随症状或体征：①咳嗽咳痰伴发热多见于感染性呼吸道炎症胸膜炎肺结核等；②咳嗽伴胸痛多见于感染性炎症肺部肿瘤自发性气胸肺栓塞等；③咳嗽咳痰伴体重减轻多见于肺结核肺部肿瘤等；④咳嗽伴咯血多见于肺结核肺部肿瘤支气管扩张症肺脓肿二尖瓣狭窄肺出血审验综合症等；⑤咳嗽伴呼吸困难多见于喉炎喉水肿喉肿瘤气管和支气管异物心肺疾患气胸胸腔积液等；⑥咳嗽伴哮鸣音多见于支气管哮喘气管异物慢性支气管炎喘息型心性哮喘气管和支气管异物等；⑦咳嗽咳痰伴杵状趾多见于支气管扩张症肺脓肿脓胸和支气管肺癌等【咳嗽的特性】1、急性病咳嗽比慢性病为重。
专题笔谈
慢性咳嗽的诊断与治疗
作者单位:上海交通大学附属第一人民医院呼吸科,上海
200080
E-mail:xzhou53@1631com
【文章编号】1005-2194
(2006)01-0005-02
慢性咳嗽的定义病因
与诊断程序
周 新
【中图分类号】R5 【文献标识码】A
周新,教授,上海交通大学附属第一人民医院呼吸科主任、内科教研室主任、博士生导师。
曾赴德国海德堡大学医院和海
德堡胸科医院进修学习。
现任中华医学会理事、中华医学会呼吸学会常委、哮喘学组副组长,中国哮喘联盟总负责人之一,
COPD 学组成员。
任上海
医学会呼吸学会副主委、
上海医学会感染和化疗学会委员,美国胸科医师学会资深会员、亚太地区呼吸病学会和欧洲呼吸病学会会员。
主编专著《机械通气波形分析与临床应用》,参编专著10余部,发表学术论文80余篇。
任《CHEST (中文版)》杂志副主编,中华医学杂志特约审稿专家,《中国实用内科杂志》、《中国呼吸与危重监护杂志》、《中国抗感染化疗杂志》等10余本杂志的常务编委、编委。
1 定义
不明原因的慢性咳嗽简称慢性咳嗽,通常是指咳嗽时间超过8周,以咳嗽为惟一症状或主要症状,X 线胸片无明显病变者[1]。
20世纪90年代曾将慢性咳嗽的时间界定为3～8周或更长[2]。
以后发表的有些文章将慢性咳嗽的时间定义为>3周。
近年来,欧美、日本等国家相继制订了“咳嗽诊断和治疗指南”,将咳嗽按时间分为3种类型:急性咳嗽(<3周)、亚急性咳嗽(3～8周)和慢性咳嗽
(≥8周)[3,4]。
2 病因
211 急性咳嗽 常见病因是呼吸道感染,如普通感冒、
急性鼻窦炎、过敏性鼻炎等。
普通感冒是引起急性咳嗽最常见的病因。
此外,引起急性咳嗽的原因还有肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病急性加重、异物吸入、左心衰竭和化学气体吸入等。
212 亚急性咳嗽 最常见的原因是感冒后咳嗽(也称感
染后咳嗽),其他原因还有变应性咳嗽、细菌性鼻窦炎和支气管哮喘等。
213 慢性咳嗽 慢性咳嗽的原因很多,可分为两种类型:
一类为胸部X 线检查有明确病变者,如诊断为肺炎、肺结核和肺癌等。
另一类为胸部X 线检查无明显异常者,也就是不明原因的慢性咳嗽。
这类慢性咳嗽的最常见原因为咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征(也称鼻炎或鼻窦炎)[3]、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽和嗜酸粒细胞性支气管炎[5]。
其他原因则较少见,但可涉及许多疾病,如支气管内膜结核、肺间质病、血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽和心理性咳嗽等。
3 诊断程序
311 询问病史和体格检查 对于咳嗽病因的诊断,需要
仔细询问病史。
了解咳嗽持续的时间、性质、程度、频度及伴随的症状,了解咳嗽与气候变化、体位改变的关系。
要询问患者的既往史、用药史、过敏史、职业史和吸烟史。
通过询问病史能缩小慢性咳嗽的诊断范围,得出初步的诊断,或根据病史提供的线索进行必要的检查。
此外,了解咳痰的数量、颜色、气味及性质对诊断咳嗽有重要的价值。
痰量较多、咳脓性痰者首先考虑呼吸道感染性疾病,若痰中带血或咯血者需考虑肺癌和支气管内膜结核。
根据咳嗽持续时间,诊治原则有所不同。
急性咳嗽主要通过临床特征和常见原因先进行经验性治疗,使用第1代抗组胺药(马来酸氯苯那敏)、中枢性镇咳药(右美沙芬等)。
亚急性咳嗽可根据患者的临床特征做经验性治疗,如使用吸入或口服糖皮质激素、第1代抗组胺药等。
同时做相关的检查,如鼻窦X 线检查、支气管舒张试验等。
慢性咳嗽则需按下述诊断程序作进一步评价。
体检方面应包括鼻、咽、喉、气管和肺部等。
检查气管的位置、颈静脉充盈情况、咽喉鼻腔情况、两肺呼吸音
・
5・中国实用内科杂志2006年1月第26卷第1期
及有无闻及哮鸣音和Velcro 音。
如闻及吸气性哮鸣音要警惕支气管肺癌或气道内病变。
312 相关的实验室检查 诊断慢性咳嗽病因的相关实验室检查主要有:(1)痰液检查。
痰液脱落细胞学、抗酸杆菌涂片检查是诊断肺癌和结核病常用的方法。
此外,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎的主要方法。
(2)影像学检查。
X线胸片能确定肺部病变的部位、范围及形态,可得出初步诊断。
胸部CT检查有助于发现纵隔、肺隐蔽区、肺内小结节等病灶。
高分辨率CT可诊断间质性肺疾病和支气管扩张等。
(3)肺功能检查。
通气功能和支气管舒张试验,对诊断支气管哮喘、慢性阻塞性肺病和大气道肿瘤有临床意义。
支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异性哮喘的主要指标之一。
(4)纤维支气管镜检查。
可直接发现气道内的病变。
当X线胸片、CT检查阴性时,应做纤维支气管镜检查。
(5)24h食管pH值监测。
可确定有无胃食管反流及反流与咳嗽的关系,也是诊断胃食管反流性咳嗽最有效的方法。
(6)咳嗽激发试验。
常用的是辣椒素咳嗽激发试验,对诊断变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽有临床价值。
(7)其他检查。
如血液嗜酸粒细胞检查、过敏原皮试、血清特异性IgE抗体测定等有助于诊断变应性疾病。
313 慢性咳嗽的诊断流程 慢性咳嗽诊断流程见图1。
具体步骤为:(1)询问病史和体检。
特别要询问环境情况、是否服用血管紧张素转换酶抑制剂和咳嗽前有否感冒、上呼吸道感染病史等。
(2)胸部X线检查。
慢性咳嗽者要常规作X线胸片检查,以排除肺部其他病变。
(3)肺功能检查。
根据病情可选择作通气功能、支气管舒张试验和支气管激发试验。
(4)痰液检查。
以诊断嗜酸粒细胞性支气管炎等。
(5)鼻窦X线片或CT检查以及鼻咽镜检查。
主要诊断鼻炎、鼻窦炎。
(6)24h食管pH值监测。
拟诊胃食管反流性咳嗽时可做此项检查。
(7)怀疑变应性咳嗽者,可行过敏原皮试、血清IgE测定和咳嗽激发试验。
(8)通过上述检查仍不能确诊或经过诊断性治疗咳嗽仍未缓解者
,应进行高分辨率CT、纤维支气管镜等检查,以除外气道内病变和肺部其他病变等。
(9)若各项检查均正常,在排除上述器质性病变诱发的咳嗽后,才可考虑心理性咳嗽的诊断。
总之,慢性咳嗽的病因诊断要仔细、谨慎和全面,要重视询问病史和体格检查,根据病史特点选择相关的检查。
临床实践中对于经济条件有限或基层医院的病人,如有典型病史可先进行病因诊断性治疗,但应避免长期盲目使用抗生素和镇咳治疗。
在咳嗽原因不明或不能除外感染时慎用全身皮质激素治疗。
如诊断性治疗无效,则应告知患者及时到有条件的医院进行检查,以免延误治疗。
在经过相应的治疗后,咳嗽症状完全缓解,慢性咳嗽的病因诊断才能最后确立。
ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;SPT:过敏原皮试;IgE:免疫球蛋白E;CVA:咳嗽变异型哮喘;PNDs:鼻后滴漏综合征(鼻炎、副鼻窦炎);EB:嗜酸粒细胞性支气管炎;GER:胃食管反流;AC:变应性咳嗽
图1 慢性咳嗽病因诊断流程图
参考文献
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2005-10-10收稿 本文编辑:郑春雨
・
6
・CHINESEJOURNALOFPRACTICALINTENALMEDICINEJanuary2006Vol126No11。
