住院病历管理考核细则(第一组)

病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。

二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。

三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。

2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。

3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。

4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。

四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。

五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。

六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。

七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。

医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分，其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。

为了保证病历质量，提高医疗服务水平，医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。

二、目标和原则1.目标：通过病历质量考核方案，提高医务人员编写病历的质量，减少病历错误率，提升医疗质量。

2.原则：a.公正公平原则：病历质量考核应公正公平，保证考核的客观性和公正性。

b.严格标准原则：病历质量考核应根据相关规定和标准，设定明确的评分标准和指标，确保评估的科学性和准确性。

c.激励性原则：病历质量考核方案应具有一定的激励机制，鼓励医务人员积极提高病历质量，提升自身的临床能力。

三、考核内容和指标1.病历书写规范性：a.病历书写应清晰、完整、有条理，内容要准确、真实。

b.基本信息要完善，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。

c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容，并有相应的医学解释和治疗方案。

d.病程记录要及时、详细，包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。

2.诊断和治疗方案：a.病历中的诊断应准确、明确，避免使用模糊或无关的诊断。

b.诊断依据和病情分析要详细、充分，能够对患者的病情做出合理解释。

c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准，避免滥用抗生素等不合理行为。

3.医嘱和执行情况：a.医嘱书写应准确、规范，内容要详细清晰，避免模糊不清或有歧义。

b.医嘱执行情况要真实、完整，记录要清楚，避免遗漏或错误。

四、评估方法和周期1.评估方法：a.审核抽查法：根据一定比例和随机性，抽查医院的病历质量，对抽查的病历进行评估和打分。

b.巡查法：医院可以设立专门的病历质量考核小组，定期进行病历巡查，评估巡查的病历质量。

2.评估周期：a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估，如每月或每季度进行一次评估。

b.评估结果及时反馈，针对问题病历进行纠正和改进。

五、考核结果和措施1.考核结果：a.对病历质量考核进行评价和排名，形成评估报告，记录每个医务人员的考核结果。

病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。

三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。

2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。

3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。

四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。

2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。

3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。

五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。

2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。

3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。

六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。

2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。

3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。

七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。

2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。

八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。

2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。

3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。

病历管理规章制度范本最新第一章总则第一条为规范病历管理工作，确保医院病历信息的准确性和完整性，维护患者的合法权益，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院所有科室的病历管理工作。

第三条医院病历管理工作应遵循“保密、规范、透明、可追溯”的原则。

第四条医院病历管理工作由医务部门负责。

医务部门应建立健全病历管理领导小组，制定病历管理工作方案，并指导、检查和督促各科室执行。

第五条医院病历管理人员应具备相关的专业知识和技能，严格遵守相关法律法规和医德医风，保守患者隐私信息，严禁泄露病历内容。

第六条医院应定期对病历管理人员进行培训和考核，提高他们的病历管理水平和服务质量。

第七条医院应建立完善的电子病历管理系统，确保病历信息的安全、准确和可靠，便于查询和追踪。

第八条医院应建立健全病历管理档案室，规范存放、管理和利用病历资料，做到文档清晰、分类明确、检索方便。

第二章病历的书写和记录第九条医务人员在诊疗过程中应认真填写病历，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、转归情况等内容。

第十条医生在诊断、治疗时应留下具体的时间、地点、个人签名，并不得擅自更改或涂改病历内容。

第十一条病历应按照国家统一的病历书写规范进行填写，确保内容的清晰、完整、规范。

第十二条医院应定期进行病历质控检查，对有错误、遗漏或不规范的病历及时进行整改。

第三章病历的归档和保管第十三条医院应建立健全的病历归档和保管制度，规范存放病历档案，保证病历的完整性和可追溯性。

第十四条医院应制定详细的病历档案管理办法，对病历进行分类、编号、封存、保管和销毁。

第十五条病历档案室应配备专职人员进行档案管理工作，确保病历档案的整理、保管和利用。

第十六条病历档案室应按照规定的保密措施，加强病历信息的保护，防止信息泄露和被篡改。

第十七条医院病历档案室应定期对档案进行清点、整理和归档工作，做到档案齐全、秩序井然。

第十八条医院应建立病历档案的借阅管理制度，对借阅人员进行身份审核，限制借阅范围和时间，并做好借阅记录。

第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）
第 1 页
第 2 页
第 3 页
第 4 页
第 5 页
第 6 页
第 7 页
第 8 页
第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）
第 9 页
第 10 页
第 11 页
第 12 页
第 13 页
第 14 页
第 15 页
第 16 页
第 17 页
第 18 页
第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）
第 19 页
第 20 页
第 21 页
第 22 页
第 23 页
第 24 页
第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）
第 25 页
第 26 页
第 27 页
第 28 页
第 29 页
第 30 页
第五部分门诊质量管理考核标准（100分）
第 31 页
第 32 页
第 33 页
第 34 页
第 35 页
第 36 页
第 37 页
第六部分检验科质量管理考核标准（100分）
第 38 页
第 39 页
第 40 页
第 41 页
第 42 页
第 43 页
第七部分医学影像（放射、、超声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准（100分）
第 44 页
第 45 页
第 46 页
第 47 页
第 48 页
第 49 页
第八部分病理质量管理考核标准（100分）
第 50 页。

医院病历质量管理制度
1. 医院病历质量控制坚持“日自检、周抽查、月科评、季院评”的原则。

2. 病历书写按照卫健委颁布的《关于病历书写规范》及医院下发《病历若干问题规定》执行，病历质量评价以《医院病历质量评价表》的内容为标准。

3. 病案室每月将收回的病案按专业科室分类放置在指定位置，各科室组织主治医师以上人员在病案室评审本科上月出院的病历，必须于次月5日前严格按病历评审标准进行病案质控评价（节、假日时间顺延）。

存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，必要时经医务部通知科室去病案室修改。

每月未经评审病历不得入档。

4. 对多次病历书写不合格的医师，由科主任、医务部提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

5. 医务部坚持每周进行病历或报告单质量随机查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。

6. 病历质量查房结果纳入医务部工作质量检查内容。

7. 住院医师（士）每年必须亲自书写完成住院病历60份，并作为晋升上一级职称条件之一。

新分入大中专毕业生在取得执业（助理）医师资格之前，每年至少亲自完成住院病历80份，并作为转正条件之一。

由医务部负责统计考核。

医疗机构病历管理规定模版第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和患者权益，制定本规定。

第二条医疗机构病历管理的目标是做到规范、完整、准确、及时、保密。

第三条医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历管理工作的落实和监督。

第四条医疗机构应设立专门的病历管理部门或委员会，负责医疗机构病历管理的统筹协调工作。

第五条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确各类病历的管理要求和流程。

第六条医疗机构应建立病历档案室，并配备专业的档案管理员，负责病历的归档、整理、检索和维护工作。

第七条医疗机构应采取措施确保病历的真实性、可辨识性和可追溯性，防止病历造假、涂改和丢失。

第八条医疗机构应根据临床服务需要，制定病历书写的规范和要求，确保病历的完整和准确。

第九条医疗机构病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体检结果、诊断、治疗、医嘱、手术记录、病理报告、病程记录、出院记录等。

第十条医疗机构应建立病历审核制度，对医疗工作人员的病历书写进行审核，确保病历的准确性和规范性。

第十一条医疗机构应实施电子病历管理，加强信息化建设，提高病历管理的效率和质量。

第十二条医疗机构应依法保护患者个人隐私和病历信息的安全，严禁私自泄露患者病历和个人信息。

第十三条医疗机构应建立病历借阅和档案查阅制度，严格控制病历的使用和阅览权限，防止病历的非法使用和泄露。

第十四条医疗机构应定期进行病历质量评审和教育培训，提高医疗工作人员的病历管理水平和专业素养。

第十五条医疗机构应建立病历丢失和涂改的报告和处理制度，对丢失的病历做好追查和补偿工作。

第十六条医疗机构应建立病历的长期保存和销毁制度，确保病历的长期保存和可检索性。

第十七条医疗机构应建立病历管理的监督和评估制度，定期对病历管理工作进行督查和评估。

第十八条任何单位或个人不得以任何方式干扰、阻碍医疗机构病历管理工作的正常进行。

第十九条违反病历管理规定的医疗机构、医务人员和患者，将依法承担相应的法律责任。

医院病历管理制度第一章总则第一条为了加强医院病历管理，提高医疗服务质量，保障患者和医务人员的合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条病历是医务人员对病情和诊疗过程的全面记录，是医疗质量和病案管理的重要组成部分。

病历管理应当遵循真实、准确、完整、规范的原则。

第三条本制度适用于我院各科室的病历管理工作。

第二章病历的建立与管理第四条医务人员应当及时为患者建立病历，确保病历的连续性和完整性。

第五条病历应当包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）病历摘要；（三）诊断和治疗计划；（四）医嘱记录；（五）病程记录；（六）检查、检验报告；（七）护理记录；（八）知情同意书；（九）其他相关记录。

第六条病历书写应当遵循以下要求：（一）内容真实、准确，字迹清晰；（二）使用规定的病历纸张和蓝黑墨水；（三）表述规范，使用医学术语；（四）签名清晰，注明日期和时间。

第七条病历的修改、补充应当遵循以下规定：（一）在原记录清晰可见的前提下，修改或补充内容应当使用红笔；（二）修改或补充内容应当注明修改原因、修改日期和时间，并由修改人签名；（三）不得删除、撕毁病历记录。

第八条病历的保存期限按照国家相关规定执行。

期满后，应当按照规定程序销毁。

第三章病历的借阅与复制第九条患者及其家属有权查阅、复制本人的病历。

医务人员应当及时提供便利，不得拒绝。

第十条非患者本人或法定代理人申请查阅、复制病历的，应当提交有效身份证明和授权委托书。

第十一条查阅、复制病历，应当按照规定缴纳相关费用。

第十二条病历的借阅应当遵循以下规定：（一）借阅病历应当填写借阅申请表，经科室负责人批准；（二）借阅病历应当在规定时间内归还，不得遗失、损坏或涂改；（三）借阅病历应当妥善保管，不得泄露患者隐私。

第四章监督与处罚第十三条医院设立病历管理监督小组，负责对病历管理工作进行监督检查。

第十四条医务人员违反病历管理制度的，应当给予批评教育；情节严重的，应当依法给予处分。

病历质量检查考核、管理制度宝清县人民医院病历质量检查考核、管理制度1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织,院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。

2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习黑龙江省卫生厅《黑龙江省病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《黑龙江省病历书写规范》要求书写病历。

3、科室病历质控医生、护士、护士长、科主任严格按《黑龙江省病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。

应及时发现、记录存在问题,并及时整改。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控.(1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名.（2)、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

（4)、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病重患者,至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录.(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。

外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。

外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中.(6)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

医院病历管理制度医院病历管理制度1一、病历质量书写要求:1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。

门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。

门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。

出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。

住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。

病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行油泵复印,并进行登记。

不得直接将出院病历交病人去复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。

进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。

进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。

科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强特种泵本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。

抢救病人必须记录时间(到时、分)。

首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。

病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。

不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。