住院病历质量考核标准

住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。

本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。

首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。

完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。

其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。

在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。

其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。

病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。

在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。

同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。

其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。

规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。

医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。

最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。

病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。

在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。

综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。

医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

住院病历质量评分标准
说明：
适用范围：适用于百色市人民医院的病历质量评价，包括环节病历质量评价及终末病历质量评价。

(一)、用于环节病历质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，进行扣分扣款，不评定病历的等级。

(二)、用于终末病历质量评价时：
1、先用单项否决的方法进行筛选（单项否决共51条），如病历中存在单项否决所列项目之一者，为乙级病历，存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

以上病历不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法。

最高不得超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值40分，在病程记录部分扣分累计最高应为40分，不得超过该分数。

4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历；70～89分为乙级病历；＜70分为丙级病历（包括三个“单项否决”的不合格病历）。

医院住院病历书写质量评估标准（1分）说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。

（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。

（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。

2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。

3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。

如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为 50分，不得超过该分数。

4、总分值为1分，根据所得分数划分病历等级：>90分为甲级病历；89〜70分为乙级病历；69分以下为丙级病历。

处方点评细则及评分标准名两次）。

药品配伍正确，无重复用药、滥项目 点评内容处方处方规格正确、各类处方区分明规格 确（5分）1、 处方楣栏填写齐全（10分）2、 临床诊断（5分）3、 药名正规，字迹清楚（5分）4、 药物剂型清楚（5分）5、 药物剂量、数量准确、清楚（5分）内容完整规范6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10 分）备注扣分及原因患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。

无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。

处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。

中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。

剂量应当使用公制单位：重量以克（g ）、毫克 （mg ）、微克（咫）、纳克（ng ）为单位；容量以升（1）、毫升（ml ）为单位；国际单位（IU ）、 单位（U ）。

书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。

处方字迹清楚，不得涂改。

住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。

住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。

为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。

首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。

医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。

另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。

其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。

完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。

这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。

此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。

医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。

对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。

最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。

医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。

同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。

综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。

医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

住院病历质量考评标准
姓名: 住院号: 科室: 经治医师:
检验者: 得分: 病历等级: 检验时间: 相关病历评审标准说明
一、其目是深入规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作, 提升病历书写质量, 使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、其制订关键依据卫生部《病历书写规范》、医院相关工作制度以及病历质量检验中发觉部分关键问题。

三、病历质量标准总分为100分, 评价得分大于或等于90分为甲级病历; 大于或等于80分但小于90分为乙级病历; 小于80分为丙级病历。

四、进行病历质量评价时, 首先用单项否决条款进行判定。

凡经单项否决判定为丙级病历不再进行病历质量评分; 存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历; 单项否决（乙级病历）级病历, 经评分后未达成乙级病历要求判定为丙级病历; 经筛选无单项否决（丙级病历）级病历根据评分标准进行质量评分, 按实际得分判定病历等级。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺点原因直接判定为乙级病历或丙级病历缺点项目。

医疗机构病历质量检查标准
定西市安定区第二人民医院
二〇一〇年九月
一、住院病历质量评价标准的使用说明
1．本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2．首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3．终末病历评价总分100分,甲级病历≥90分,乙级病历76-89分,丙级病历≤75分。

4．运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

5．表中所列单项否决项共计14项，缺入院记录直接扣25分，余13项扣10分。

6．每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

7．对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。

8．考核评分最后报送财务科纳入工资核算，分值兑换金钱为每1分值=10元人民币，丙级病历每份直接扣主管医师250元人民币。

二、病历内容所占分值（共100分）。

住院病历质量评价标准（总分100分）一、书写基本要求（5分）
二、入院记录（20分）
三、病程记录（50分）
四、知情同意书（10分）
五、医嘱、辅助检查报告单及体温单（10分）
六、病案首页（5分）。