耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗指南

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染治疗（英国指南）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的流行是一个严重的临床医学及公共卫生问题。

2021年，英国MRSA感染治疗指南更新，指南主要推荐意见如下。

脓疱疮1.为了预防抗菌药物耐药性的产生，考虑应用局部夫西地酸或莫匹罗星的替代方案，如局部杀菌剂（1%的过氧化氢乳膏）治疗MRSA局部感染引起的局限性、非大疱性且患者临床状况良好的脓胞病。

仅当已知MRSA分离菌群易感时，可考虑将局部应用夫西地酸或莫匹罗星作为二线治疗选择。

（弱推荐）2.采用全身抗菌治疗复杂性脓包疮时，药物的选择由药敏试验结果决定。

（强推荐）脓肿1.MRSA引起的脓肿采取切开引流治疗。

（强推荐）2.对于MRSA引起的脓肿，如果直径＜5cm，且患者没有全身反应(发热和/或蜂窝组织炎)和/或免疫缺陷，包括中性粒细胞减少和细胞免疫缺陷，则不应常规应用抗生素治疗。

（强推荐）3.由于MRSA PFGE USA300型菌株引起的脓肿，或在该菌株是常见菌株的情况下，应采取抗生素联合切开引流治疗。

（强推荐）4.当需要口服治疗且MRSA是已知的易感菌株时，口服克林霉素或复方新诺明。

（强推荐）其他皮肤和皮肤结构感染1.对于MRSA引起的严重蜂窝织炎/软组织感染，静脉应用糖肽类抗生素治疗（万古霉素/替考拉宁）（强推荐）2.利奈唑胺(口服或静脉注射)或达托霉素(静脉注射)作为替代选择。

（强推荐）3.当一线和二线药物存在禁忌证，且分离菌群易感时，可以考虑应用替加环素。

（弱推荐）4.对于MRSA引起的轻度皮肤和软组织感染患者，考虑口服克林霉素、复方新诺明或强力霉素（分离菌群易感）治疗或口服降级治疗。

（弱推荐）5.考虑应用近期获批的药物，如头孢洛林、德拉沙星、奥利万星或特拉万星，作为MRSA引起的蜂窝组织炎/软组织感染的替代治疗选择。

（弱推荐）6.在治疗MRSA引起的皮肤软组织感染（SSTI）时，与标准治疗药物相比，头孢吡普、达巴万星和特地唑胺的使用没有任何建议。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染抗菌药物作用机制、分子结构、药物选择、治疗措施及联合用药注意事项常用抗MRSA药物耐甲氧西林金黄色葡萄球菌几乎遍布全球，是诱发社区相关性及院内感染的重要病原菌。

1.万古霉素：该药是临床常用的糖肽类抗菌药物，主要用于治疗革兰阳性球菌感染，尤其是MRSA感染的一线治疗。

其抗MRSA作用主要通过抑制MRSA细胞壁合成，抑制MRSA细胞质内RNA 合成，以及影响MRSA细胞膜通透性实现。

其常见不良反应包括肾毒性、耳毒性、红人综合征、变态反应等。

推荐监测万古霉素药物谷浓度和药时曲线下面积以提高疗效和降低肾毒性。

对普通感染成人患者，万古霉素目标谷浓度维持在I(H5mg∕1,AUC0~24h的目标范围在400~650mg∙h∙1-I o2、去甲万古霉素：该药是自主研发糖肽类抗菌药物，其药物结构比万古霉素少一个甲基，抗菌谱和抗菌活性与万古霉素相同，不良反应也相似，抗感染成本明显低于万古霉素。

3、替考拉宁：该药与万古霉素同属糖肽类，是我国临床常用的重要的抗革兰阳性菌感染药物，广泛用于治疗耐药革兰阳性菌所致的各类感染。

分子结构与万古霉素相似，主要作用机制为特异性与细胞壁前体肽聚糖结合，阻断细胞壁合成，从而引起细菌细胞壁缺陷，导致细菌死亡。

常见不良反应一般轻微且短暂，严重不良反应较罕见。

药物蛋白结合率为90%~95%,消除半衰期长达47~100h,肾功能不全者消除半衰期进一步延长，血液透析和腹膜透析均不能清除药物。

4.利奈喋胺：药物是嗯嘤烷酮类化学合成抗菌药物，主要用于治疗耐青霉素和耐多药肺炎链球菌肺炎、MRSA所致复杂和单纯皮肤和软组织感染或耐万古霉素肠球菌感染。

利奈噗胺作用机制为选择性与核糖体50s亚单位结合，阻碍起始复合物形成，从而干扰蛋白质合成，起到抑菌作用。

这种独特的作用机制，使得利奈哇胺与其他抗菌药物之间不易产生交叉耐药。

利奈嘤胺主要不良反应是味觉改变、血小板减少及白细胞减少，长期服用还可能引发骨髓抑制。

甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌肺炎的诊断与治疗作者：刘又宁、施毅来源：中华医学院呼吸病学分会感染学组耐甲氧西林金葡菌（methicillin-resistantmethicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA）是引起医院获得性和社区相关性感染的重要病原菌，自1961年首次发现MRSA以来，其在金葡萄中分离率不断上升，据2009年中国CHINET细菌耐药性监测报告，我国10省市14所教学医院临床分离出的4 114株金葡菌中MRSA比率高达52.7% （2010年的情况类似，4 452株金葡菌中MRSA的比率为51.7%）。

已知MRSA是医院获得性感染最重要的革兰阳性球菌，国外已有报道对万古霉素耐药的金葡菌（vancomycin-resistant Staphylococcus aureus,VRSA），而更为令人震惊的是近年来世界各地发现了致病力极强的社区获得性MRSA,防治形势极为严峻。

MRSA 肺炎是临床最为常见的感染类型之一，其诊治面临极大的挑战，需要引起大家的重视。

一、定义呼吸系统MRSA感染主要有社区相关MRSA肺炎（community-associated MRSA pneumonia）和医院相关MRSA肺炎（hospital associated MRSA pneumonia），后者包括呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）、卫生保健相关肺炎（healthcare associated pneumonia,HCAP）。

社区相关MRSA肺炎（CA-MRSA肺炎）：又称为社区获得性MRSA肺炎（community-acquired MRSA pneumonia），是指肺炎患者在门诊或入院48 h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。

美国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗临床治疗指南（四）罗明琍，吴新荣译（广州军区广州总医院药学部，广东广州510010）Ⅳ．怎样治疗MRSA感染性肺炎？肺炎32．出现以下任何一种情况的患有严重社区获得性肺炎的住院患者：（1）符合重症监护（ICU）准入条件，（2）肺梗死或渗出性肺炎，或（3）脓胸，在未得到痰培养或/和血培养结果之前应该采取试验性治疗MRSA 感染（循证级别A-Ⅲ）。

33．对院内MRSA感染（HA-MRSA）或社区获得性MRSA感染（CA-MRSA）性肺炎患者，静脉滴注万古霉素（循证级别A-Ⅱ）或每日2次口服/静脉滴注利奈唑胺600mg（循证级别A-Ⅱ），或每日3次口服/静脉滴注克林霉素600mg（循证级别B-Ⅲ），如果是易感菌群，则需要7 21d的治疗，视感染程度而定。

34．在对伴脓胸的MRSA感染性肺炎患者的治疗时，抗MRSA的抗菌疗法需与排脓措施同时进行（循证级别A-Ⅲ）。

儿科患者的治疗方案35．对于儿科患者，以静脉滴注万古霉素进行治疗（循证级别A-Ⅱ）。

如果患者菌血症或血流感染情况稳定无发展，且克林霉素耐药率低（如，＜10%），可以采取试验性治疗：每6 8h静脉滴注克林霉素，每次10 13mg/kg（给药量40mg·kg－1·d－1），如果菌株为易感性，则转换成口服药物疗法（循证级别A-Ⅱ）。

另一替代疗法：给予≥12a的儿童利奈唑胺600mg每日2次，每次口服/静脉滴注或者给予＜12a的儿童每8h1次，每次10mg/kg（循证级别A-Ⅱ）。

论据概述尽管MRSA仍是社区获得性肺炎（CAP）不常见的发病菌，且MRSA专属性不强，但MRSA逐渐成为重症CAP的病因之一［17－21］，特别是在感染性疾病发生或合并感染发生过程的前期［205］。

对患有符合以下任一情况的重症CAP的患者，须考虑采取MRSA经验性治疗手段：（1）符合重症监护（ICU）准入条件，（2）肺梗死或渗出性肺炎，或（3）脓胸。

MRSA感染的治疗指南MRSA（甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌）是一种耐药的细菌，常常引起严重的感染。

这些感染可以发生在皮肤、血液、呼吸道和其他身体部位。

由于其高度耐药性和广泛的感染范围，MRSA的治疗变得越来越复杂。

因此，治疗MRSA感染需要依据临床情况和感染部位来制定个体化的治疗方案。

以下是针对MRSA感染的一般治疗指南：1.根据病情和感染部位进行评估：治疗方案的制订需要考虑患者的病情严重程度、感染部位和患者的医疗历史。

对于轻度感染，可能只需要局部清洗和抗生素软膏，而对于严重感染，可能需要静脉抗生素治疗。

2.选择合适的抗生素：由于MRSA对许多常规抗生素的耐药性，选择合适的抗生素非常重要。

万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁是常用的静脉给药抗生素，用于严重感染的治疗。

皮肤和软组织感染可以考虑使用局部抗生素软膏，并酌情加用口服抗生素。

3.注重个体化治疗：根据患者的医疗历史、药物过敏史和吸收消化能力等因素，个体化治疗非常重要。

对于存在肾功能损害的患者，需要调整抗生素的剂量和给药频率。

对于存在对抗生素过敏反应的患者，需要选择其他合适的抗生素。

4.手部卫生和隔离措施：由于MRSA的高传染性，手部卫生和隔离措施非常重要。

患者应经常洗手，使用肥皂和清水或含洗手液。

在医疗机构中，应采取适当的隔离措施，以阻止MRSA的传播。

5.外科处理：对于严重的皮肤和软组织感染，可能需要进行外科处理。

这包括打开和排空脓肿、清创和愈合创面。

外科处理可以帮助加速治疗进程，并减少感染的严重程度。

6.监测疗效和复发：MRSA感染的治疗通常需要一段时间。

患者应在治疗过程中接受定期随访和监测，以确保疗效。

如果感染复发或病情没有好转，可能需要重新评估治疗方案。

最新：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌预防和控制指南(全文)背景在许多国家，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染仍然是医疗保健相关感染(HCAD的严重原因。

MRSA很容易通过多种途径传播，并可在环境中长期存在。

在卫生和保健环境中，通过工作人员的手传播仍然是患者获得MRSA的最重要途径。

感染预防和控制(IPC)措施，以及控制抗微生物药物的使用有效降低了MRSA的流行率。

自2006年发表上一份指南以来, 已经有许多关于MRSA的出版物，这次更新升级，包含了医护人员在临床上有效预防MRSA传播的进一步措施。

系统评价的方法遵循国家卫生与照护卓越研究机构(NlCE)批准的方法，关键评估遵循苏格兰校际指南网络(SIGN)和其他标准清单。

纳入了从2004 年到2021年2月发表的文章。

根据PICO模型(人群、干预措施、比较对象、结果问题)框架，利益相关方会议审查了问题，并包括了患者代表。

在以下领域提出了推荐筛查、定植医疗人员管理、环境筛查和清洁/消毒、监测、感染预防措施(包括患者和设备的隔离和移动)以及患者信息。

推荐1.1必须进行有针对性的或普遍的患者MRSA筛查，并且必须与特定的行动点相关联，例如去定植或隔离（或两者兼而有之）。

1.2至少使用有针对性的方法，但考虑根据当地设施适当地使用普遍筛查。

13如果使用有针对性的方法，请根据您所在地区的情况确定MRSA携带的风险因素。

GPPLl建立当地拭子取样的书面流程。

拭子取样应至少包括以下两个部位：鼻子、会阴、器械进入部位、伤口、尿液和痰液（视临床表现而定）。

2.1对于入院时筛查呈阳性的患者，除非患者接受去定植治疗，否则不要重复进行MRSA筛查。

2.2如果患者接受去定植治疗，考虑在治疗后2-3天重复MRSA筛查，以确定去定植是否成功。

如果患者的检测结果仍然呈阳性，不要推迟手术。

2.3不要常规进行重复MRSA筛查。

2.4如果存在明显的MRSA暴露风险（如与确诊的MRSA病例接触），或当地评估有晚期感染风险，应考虑重新筛查以前筛查阴性的患者。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）.MRSA对目前已上市的的所有β-内酰胺类抗生素耐药。

对庆大霉素、克林霉素、大环内酯类和左氧氟沙星等抗菌药物的耐药率基本上都在80%左右，对复方磺胺甲噁唑和利福平的耐药率低于50%。

尚未发现对万古霉素、替考拉宁、去甲万古霉素、利奈唑胺耐药或中介的分离株。

一、常用MRSA治疗药物对于HA-MRSA、HCA-MRSA肺炎或CA-MRSA 肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。

1. 万古霉素：目前依然是治疗MRSA感染的一线治疗药物。

成人剂量：通常为1g（或15～20mg/kg），静脉用药，1 次/12h，要求谷浓度达到15～20mg/L（AUC/MI C≥400）。

2. 去甲万古霉素：是我国研制的糖肽类抗菌药物，其作用、不良反应与万古霉素相当。

成人剂量：0.8～1.6g/d，静脉用药，分2～4次给药。

儿童16～32mg-1/kg·d-1，静脉用药，分2次给药。

3. 替考拉宁：其特点与万古霉素类似，需要给予负荷剂量。

成人剂量：负荷剂量400mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/12h，连用3个剂量；维持剂量400mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/d。

儿童剂量：2个月以上的儿童，负荷剂量为10mg/kg，静脉用药，1次/12 h，连用3个剂量。

维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg，静脉或肌肉注射，1次/d。

4. 利奈唑胺：具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，口服生物利用度高（90%）。

成人剂量：600mg，静脉或口服，1 次/12 h。

12 岁以下儿童剂量为10mg/kg，静脉或口服，1 次/8 h，总剂量不超过600mg/次。

MRSA肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定，通常为7～21d，但一般不推荐短疗程。

如果同时有心内膜炎和（或）骨髓炎，疗程需要4～6周。

控制MRSA的标准操作规程一、MRSA的预防1、首先是合理使用抗菌药物目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋辛等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。

第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。

2、早期检出带菌者医院应加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，尤其是筛查高危人群如烧伤病区、ICU、呼吸病房、血液科和小儿科的病人能保证早期检测和恰当的预防措施得以实施。

同时微生物室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。

3、加强消毒隔离制度医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染。

二、MRSA的报告1、微生物科发现MRSA需在化验报告上敲红色“耐药菌”章以提示临床；2、科室任何人员看到化验报告单，应首先要报告科主任、护士长，并通知科室医护人员及时隔离病人。

三、MRSA的感染控制措施参照“瑞金医院耐药菌管理办法”执行；1、按照特殊感染进行床边隔离（有条件进单独病室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独执行，主要用具单独使用。

2、加强洗手和手消毒，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。

处理患者伤口、导管、被血液、体液严重污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣。

3、对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样。

4、污物直接送污物室，不得暂存治疗室或其它场所。

5、重视会诊及防止床边检查操作时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播6、检出耐药菌部位连续二次培养无耐药菌出现或临床感染症状消除1周以上时，解除耐药菌隔离措施。

7、同一病区不同病人短时间内出现3例同种同源耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即报本部门负责人，由本部门负责人核实后报医院感染控制办公室。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA2011指南由美国危重病医学会(SCCM)、美国感染病学会（IDSA）、美国疾病控制预防中心（CDC）医院感染控制实践顾问委员会（HICPAC）等联合制定了《IDSA2011指南》，该指南的目的是为成人及儿科医生治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，提供以证据为基础的指导建议，讨论MRSA导致的不同临床感染情况的处理方案。

该指南未涉及以下内容：健康护理实践中，MRSA感染的预防策略（如主动监测、围手术期预防等），社区暴发流行的处理。

MRSA感染的治疗指南主要内容包含以下几方面：皮肤和软组织感染（SSTI）、复发性SSTI、MRSA菌血症与心内膜炎、MRSA肺炎、MRSA骨关节感染、MRSA 中枢神经系统（CNS）感染、联合治疗或辅助治疗的作用、万古霉素剂量调整与监测、万古霉素药敏试验、持续菌血症以及万古霉素治疗失败的处理、MRSA新生儿感染。

在美国侵袭性细菌感染中，MRSA感染的发生率占31.8%，远超其他细菌感染的发生率。

MRSA肺炎MRSA肺炎治疗中，万古霉素与利奈唑胺孰优孰劣呢？万古霉素难以穿透进入肺上皮细胞内液及肺组织，利奈唑胺在肺上皮细胞内液浓度高于血药浓度。

就院内肺炎的临床治愈率而言，有研究显示两者无显著差异，两者的微生物清除率无差异，MRSA清除率也无差异。

MRSA事后比较亚组分析显示，两者的临床治愈率和存活率有显著差异，但事后比较分析的局限性妨碍得出明确的结论。

此外，达托霉素不能应用于治疗肺炎，因其可被肺表面活性物质灭活，但可用于血行感染性肺栓塞。

氟喹诺酮类对某些CA-MRSA有抗菌活性，但因潜在的耐药风险而不推荐使用。

对严重社区获得性肺炎（CAP），如需ICU治疗，有坏死或空洞性浸润，脓胸等情况，推荐针对MRSA经验性治疗，如果培养无MRSA 生长，则停止经验性治疗，疗程一般为7-21天。

MRSA菌血症和心内膜炎治疗MRSA菌血症和心内膜炎，可用静脉万古霉素（AII类证据）或静脉达托霉素6 mg/kg ，每天1次(AI类证据)。